Risk assessment of ulcerative gastroduodenal bleeding recurrence

Abstract


Importance of the topic. Bleeding from ulcers of the gastroduodenal zone has been a very urgent problem in surgery for many years. According to a number of authors, the mortality rate is up to 30–40% with their relapse.

Aim of the study is to create a prognostic scale for assessing the risk of relapse of ulcerative gastroduodenal bleeding.

Materials and methods. The work is based on a retrospective analysis of 520 case histories of patients treated at the Berezov City Clinical Hospital No. 7, the basis of the Department of Faculty Surgery of the «Privolzhsky Research Medical University», regarding ulcerative gastroduodenal bleeding during 2010-2017. A comparative analysis of two groups of patients (depending on the occurrence or absence of relapse) is made in the SPSS-2.0 program using a logistic regression method in order to identify a combination of factors influencing the prognosis of the disease.

Results and their discussion. Such factors like the patient's age, the size of the ulcer, the use of combined endoscopic hemostasis, the intensity of bleeding at the time of an emergency EGD, the localization of the ulcer defect have a significant impact on the risk of recurrence. Basing to obtained data, we have developed a scale for assessing the risk of recurrence of ulcerative gastroduodenal bleeding.

Conclusion. The presented method allows to attribute a patient to one or another risk group and it helps to choose the optimal treatment tactics in a short period of time.


Кровотечение из язв гастродуоденальной зоны на протяжении многих лет является весьма актуальной проблемой в хирургии. У больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в 10–15 % случаев возникают кровотечения, из них 10–14 % пациентов умирают в клинике, а при рецидиве кровотечений летальность составляет до 30–40 % [1,2]. В настоящее время описано более ста методов прогноза рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения, учитывающих эндоскопические критерии язвы, степень тяжести состояния больного и другие характеристики [3,4,5,6,7]. К наиболее часто используемым системам оценки риска повторного кровотечения относятся шкалы T. Rockall, O. Blatchford, М.М. Винокурова, система прогноза рецидива кровотечения (СПРК), система прогноза рецидива кровотечения II (СПРК II) [8, 9,10]. По данным ряда авторов выявлена невозможность получения достоверного прогноза при использовании шкалы Glasskow-Blatchford. Отдельное применение эндоскопической классификации Forrest также является малоинформативным. Наиболее достоверной является шкала Rockall, чувствительность которой достигает 60% [11]. В ходе других исследований выявлена более высокая эффективность прогнозирования по системе СПРК и СПРК II [12,4].По данным ряда авторов, шкала СПРК показала высокую точность результатов для лиц женского пола, а Rockall—лиц мужского пола[5]. Цель исследования: создать прогностическую шкалу оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 520 пациентов, находившихся на лечении по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений в Городской клинической больнице №7 имени Л.Е.Берёзова — базе кафедры факультетской хирургии Приволжского исследовательского медицинского университета в период 2010–2017 гг. Критериями исключения из общей выборки являлись: возраст моложе 18 лет; отсутствие какого-либо исследуемого прогностического фактора в истории болезни (например, результатов ЭГДС в связи с тяжестью состояния или отказом от проведения данного обследования); наличие коагулопатии; количество тромбоцитов < 100*109/л; отказ от госпитализации, в связи с чем невозможно достоверно выявить наличие или отсутствие повторного кровотечения.
Для определения прогноза и неблагоприятных факторов развития рецидива кровотечения все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 485 пациентов (93,3%), у которых за период нахождения в стационаре рецидив не наблюдался, вторую — 35 человек (6,7%), у которых отмечено повторное кровотечение из гастродуоденальных язв. Рецидивом считалось возобновление кровотечения в период лечения в стационаре после его спонтанной или эндоскопической остановки. Произведено сравнение групп по следующим факторам: пол, возраст, время года, локализация источника кровотечения, диаметр язвы, характер антисекреторной терапии, степень тяжести кровотечения (по Forrest), проведение эндоскопического гемостаза, АЧТВ, МНО, количество тромбоцитов, тяжесть состояния пациентов (по шкале APACHE II в модификации Шапошникова).
В результате обработки данных в программе SPSS-2.0 были выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по ряду критериев. С помощью кластерного анализа были выделены группы в рамках каждого достоверного прогностического фактора, статистически значимо отличающиеся друг от друга, представленные в Таблице 1 и Таблице 2.
Методом логистической регрессии доказано влияние отдельных факторов на развитие повторного кровотечения в их совокупности. Каждому достоверно значимому кластеру в рамках определяемого фактора и отдельно используемому показателю присвоено бальное значение.
Результаты и их обсуждение
В результате обработки данных были выявлены статистически значимые различия в сравниваемых группах по критериям, указанным в таблице 1.
К прогностически значимым факторам относится возраст. Медиана возраста составила 55 лет. В первой группе доля лиц старше 54 лет составила 51,3%, во второй —68,6%. Также оценивались интенсивность кровотечения на момент экстренной ЭГДС (по Forrest) и диаметр язвы. В первой группе нестабильный гемостаз (Forrest1A,1B,2А,2В) наблюдался у 41% больных, в свою очередь диаметр язвы от 2,4 см лишь в 17,9% случаев.Во второй — у 59% и 82,1% больных соответственно. Таким образом, риск возникновения повторного кровотечения повышается при увеличении возраста, активности кровотечения, диаметра язвенного дефекта.
При проведении комбинированного эндоскопического гемостаза риск развития рецидива кровотечения достоверно ниже. При оценке тяжести больных по шкале APACHE II в модификации Шапошникова также были отмечены достоверные различия в сравниваемых группах. Необходимо отметить, что локализация язвенного дефекта в пределах двенадцатиперстной кишки является прогностически значимым показателем лишь при условии её комбинированного поражения, что увеличивает вероятность возникновения рецидива. В свою очередь, пилорический отдел желудка более благоприятный прогностический фактор, так как процент пациентов с развитием повторного кровотечения в сравнении с другим расположением язвы в этом случае наименьший —3,9 %.
Статистически достоверных различий не выявлено при сравнении: пола больных, времени года, в течение которого возникло кровотечение, локализации источника кровотечения в пределах желудочно-кишечного тракта, характера антисекреторной терапии, значений АЧТВ, МНО. Полученные числовые значения, позволяющие отнести данный ряд факторов к прогностически незначимым, представлены в таблице 2.
Доказано статистически достоверное влияние отдельных факторов на развитие повторного кровотечения в их совокупности, указанное в таблице 3. Такие факторы, как диаметр язвы и возраст являются взаимоисключающими и имеют прогностическую ценность лишь при условии их отдельного использования в шкале. Оценка тяжести больных по шкале APACHE II в модификации Шапошникова является достоверным фактором прогноза только при её изолированном применении и в общей совокупности прогностически недостоверна. Согласно полученным данным нами разработана шкала, представленная в таблице 4.
С целью интерпретации результатов произведен расчет оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения 520 пациентов, участвующих в исследовании, с помощью разработанной шкалы. В каждой группе с одинаковым полученным бальным значением выявлен процент случаев повторного кровотечения —таблица 5.
Согласно полученным нами результатам исследования, при количестве баллов 0-2 — риск рецидива составляет <3%, 3-4 балла —<18%, при результате 5-6 баллов — риск развития повторного кровотечения наибольший и составляет >67%, Таким образом, полученное в процентах значение позволяет сделать прогноз в отношении дальнейшего течения заболевания.
Выводы
В ходе исследования среди наиболее часто используемых показателей выявлены достоверно значимые прогностические факторы, оказывающие влияние на развитие повторного кровотечения в их совокупности. На основе полученных данных разработана шкала оценки риска рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения. Представленная методика позволяет отнести пациента к той или иной группе риска (низкого — < 3%, среднего — < 18%, высокого — > 67%), что является актуальным для современной экстренной хирургии, и позволяет в короткие сроки выбрать оптимальную лечебную тактику в соответствии с тяжестью состояния больного и выявленным риском развития рецидива кровотечения.

Dmitriy Leonidovich Kolesnikov

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: surg2002@rambler.ru
SPIN-code: 6534-0167

Russian Federation, 603005, Russian Federation,Nizhny Novgorod, 10/1Minin and Pozharsky square.

M.D., Ph.D. (Medicine), Assistant Lecturer of the Department of Faculty Surgery of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian FederatioM.D., Ph.D. (Medicine), Assistant Lecturer of the Department of Faculty Surgery of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Vera Evgenevna Nogteva

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Email: nogteva.vera.95@mail.ru

Russian Federation, 603005, Nizhny Novgorod, 10/1Minin and Pozharsky square, Russian Federation.

six-year student of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Alina Vadimovna Lobanova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Email: alina.lobanova.1294@mail.ru

Russian Federation, 603005, Nizhny Novgorod, 10/1Minin and Pozharsky square, Russian Federation.

six-year student of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Mihail Valentinovich Kukosh

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Email: kukoshm@mail.ru
SPIN-code: 3341-2509

Russian Federation, 603005, Nizhny Novgorod, 10/1Minin and Pozharsky square, Russian Federation.

M.D., D.Sc. (Medicine), Professor of the Department of Faculty Surgery of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation.

  • Midlenko VI, Smolkina AV, Midlenko OV, S.I. Barbashin, Chavkin PM, Vanyushin PN. Preoperative and postoperative management of elderly and old—aged patients with
  • gastroduodenal ulcer bleeding. Ulyanovsk Medico-biological Journal. 2016; 4: 43-52. (in Russ.)
  • Mossad D, Markert RJ, Agrawal S. Mortality. Associated with Peptic Ulcer Bleeding — Analysis of the National Hospital Discharge Survey. Gastroenterology. 2016; 150: 4: 882-883.
  • Potakhin SN, Khlopkova AG, Pylaev MV. Evaluation of health status and prognosis in ulcerative gastroduodenal hemorrhage: development of common approach. Bulletin of medical internet conferences. 2017; 2: 7: 601-606. (in Russ.)
  • Lebedev NV, Klimov AE, Sokolova PYU, Tcinoeva FI. The comparison of prognostic scales of the gastroduodenal bleeding recurrence. Surgery. 2013; 8: 28-31. (in Russ.)
  • Bystrov SА, Lisin ОE. Scals of prediction of recurrence of lung bleeding — retrospective analysis. Postgraduate readings. 2017; 27-28. (in Russ.)
  • Hasanov АG, Sufiyarov IF, Bakirov SH, Musin AR. The prevention and treatment of the gastroduodenal ulcer bleeding. Vestnik of Russian military medical Academy. 2013; 3 (43): 1-3. (in Russ.)
  • Lebedev NV, Klimov АЕ, Petukhov VА. The endoscopic hemostasis in patients with ulcer gastric-duodenal bleeding. Medical Journal of the Russian Federation. 2015; 21 (1): 15-18. (in Russ.)
  • Camus M, Jensen DM, Kovacs TO, Jensen ME, Markovic D, Gornbein J. Independent risk factors of 30-day outcomes in 1264 patients with peptic ulcer bleeding in the USA: large ulcers do worse. Aliment Pharmacol Ther. 2016; 43: 1080–1089.
  • Beloborodov VA, Antonov VN, Pavlov LYU, Genish EV. The prognosis a relapse of a bleeding and his prophylaxis at chronic gastroduodenal ulcers (message 1). Siberian Medical Journal. 2010; 5: 15-20. (in Russ.)
  • Rockall, TA, Logan RFA, Devlin HB. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; 38: 316–321.
  • Stupin VA., Baglaenko MV, Siluyanov SV, Tronin RYu, Bogdanov AE, Ardabatsky LA, Sobirov M.A. Questions of predicting adverse outcomes in peptic ulcer bleeding. Bulletin of RSMU. 2012; 2: 9-13.
  • Socolova PY, Klimov AE, Levedev NV, Persov MY. Comparative evaluation of relapse system in gastroduodenal ulcer bleeding. Zemsky doctor. 2012; 4(15): 65-66. (in Russ.)

Views

Abstract - 17

PDF (Russian) - 28


Copyright (c) 2019 Kolesnikov D.L., Nogteva V.E., Lobanova A.V., Kukosh M.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.