Clinical Outcomes of Surgical Treatment of Hypertrophic Pyloric Stenosis with Application of Various Operational Access

Abstract


Introduction. Treatment options of congenital hypertrophic pyloric stenosis (HPS) appear to be an acute issue nowadays due to the fact that this pathology is often detected in children of the first year of life - according to statistics, the incidence rate of congenital hypertrophic pyloric stenosis in children is 3:1000 live newborns. Since there are various treatment options of the given congenital pathology, there is no general consensus in the opinions of surgeons regarding the superiority of different treatment methods. Therefore, it is necessary to search for a single most relevant treatment technique for this pathology.
The aim of the study was to analyze clinical outcomes for treatment of congenital hypertrophic pyloric stenosis in children with application of various surgical techniques: open pylorotomy (transverse, circumbilical incision) and laparoscopic pylorotomy.
Materials and methods. The study included 67 patients, who received treatment in Kursk Regional Pediatric Hospital №2 in 2014-2018. Patients with congenital HPS were divided into 3 groups, depending on the performed surgical interventions. Group 1 included patients who underwent an open pylorotomy with transverse access, group 2 included patients who underwent an open pylorotomy with circumbilical access, and group 3 included patients who underwent laparoscopic pylorotomy. The following parameters were used to assess the efficiency of the treatment performed: the duration of the operative intervention, the duration of stay of a child in the ICU, the duration of stay of a child in the hospital, extubation time, initiation of enteral feeding, recovery rate of enteral feeding volume. The data were statistically performed using the Mann-Whitney test to determine the significance of differences between the mean values (p≤0.05).
Results. The study results demonstrated that the shortest duration of operational intervention was observed in patients of group 3, it constituted 41,4 ± 3,5 minutes. In addition, patients of this group spent the shortest average time in the ICU - 4,2 ± 0,3 days - and in the hospital in general - 12,1 ± 0,8 days; initiation of enteral feeding in patients of this group was registered in 10,8 ± 1,2 hours and the recovery rate of enteral feeding volume was 4,8 ± 0,5 days.
Conclusions. Having analyzed clinical outcomes for treatment of pilorostenosis in the studied groups of children, it is possible to conclude that laparoscopic pyloromyotomy is preferred to open surgical interventions not only for reasons of cosmetic result, but also according to the criteria of the postoperative course of the disease in patients.


Врождённый гипертрофический пилоростеноз (ВГП) – заболевание, наиболее часто встречающееся у детей первых месяцев жизни. Из 200 новорождённых детей один ребёнок рождается с данной патологией, по статистике частота встречаемости врожденного гипертрофического пилоростеноза у детей 3:1000 живых новорожденных [1, 2]. Благодаря современным достижениям в методике оперативного лечения ВГП смертность от данной патологии значительно снизилась. Прогрессивные малоинвазивные технологии широко внедрились в тактику лечения и изменили многие стандартные подходы в хирургии, вытесняя открытые оперативные вмешательства. В настоящее время имеются некоторые споры о превосходстве того или иного метода лечения, поскольку имеет место нацеленность хирургической тактики на минимально инвазивные технологии и отхождение от традиционных методов лечения [3, 4]. Так,циркумбиликальный доступ соответствует всем параметрам «минимально инвазивной хирургии», также при данном доступе нет необходимости в специальной подготовке хирургической бригады, не требуется наличие лапароскопических инструментов, которые, в свою очередь, имеют высокую себестоимость, а также исключается риск не-достаточного или избыточного рассечения мышеных волокон привратника [5, 6]. В тоже время, обозревая исследования, посвященные методам лечения ВГП было выявлено и большое число осложнений, связанных с лапароскопической методикой; нельзя не отметить и большое превосходство данной техники ввиду отличного косметического результата. [7, 8, 9]. Что же касается классического правостороннего супраумби-ликального разреза, данный метод соответствует всем требованиям оперирующего хирурга, является удоб-ным и практичным. Большинство хирургов совсем не видят принципиальных различий между данными техниками и считают все доступы эффективными и безопасными [10, 11].
Цель
Цель исследования заключается в оценке ре-зультатов лечения врожденного гипертрофического пилоростеноза, используя различные операционные доступы, а именно открытую (поперечный, циркумбиликальный разрезы) и лапароскопическую пилоромиотомию.
Материалы и методы
Исследование проводилось на базе ОБУЗ «Кур-ская областная детская больница №2». Период наблю-дений составил с января 2014 по январь 2018 гг. Объ-ектом наблюдения явились 67 пациентов с диагнозом ВГП. Диагноз был поставлен на основании характерной для данного заболевания клинической картины, результатов лабораторно-инструментальных исследований, а также данных, полученных интраоперационно.
Первая исследуемая группа представляла собой 25 пациентов, методом лечения которых была выбрана поперечная лапаротомия. Из них лиц мужского пола было 23 человека (что составляет 92,0 % от общего числа), возраст на момент оперативного вмешательства последних составлял 37,6±6,3 суток, масса тела при поступлении 3,9±0,3 кг. Данной группе пациентов выполнялся классический разрез супраумбиликально в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки над пальпируемым привратником. За разрезом следовало рассечение апоневроза, разделение прямых мышц живота, вскрытие листка брюшины и выведение привратника в рану с дальнейшим рассечением мышечного жома до слизистой оболочки.
Вторая группа – 18 пациентов, видом оперативного вмешательства которых была циркумумбиликальная пилоротомия. Из них лиц мужского пола – 16 (88,8 %), возраст на момент опера-тивного вмешательства последних составлял 32,6±6,2 суток, масса тела при поступлении 3,9±0,4 кг. Разрез выполнялся по верхнему краю пупка на половину окружности последнего. Затем вертикально по белой линии рассекался апоневроз прямых мышц живота и париетальный листок брюшины с выведением гипертрофированного привратника в рану и последующим рассечением мышечных волокон.
Третья группа исследования включала 24 пациента, которым выполнено такое минимально инвазивное оперативное вмешательство как лапароскопическая пилоромиотомия. Из них лиц мужского пола – 21 человек (87,5 %), возраст составлял 35,5±4,8 суток, масса тела при поступлении 4,1±0,4 кг. Техника оперативного вмешательства: под визуальным контролем через умбиликальный доступ в брюшную полость был установлен 3 мм порт для лапароскопа, создавался карбоперитонеум, второй 3 мм порт устанавливался в левом верхнем квадранте живота, третий порт – над привратником и справа от срединной линии. Эндоскопически произведено рассечение утолщенного серозно-мышечного слоя. Параметры исследования у детей наглядно представлены в табл. 1.
В данном исследовании нами оценивались такие показатели как продолжительность операции, продолжительность пребывания ребёнка в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР), продолжительность стационарного лечения, время экстубации, начало энтерального кормления и скорость восстановления объёма энтерального кормления.
Статистическую обработку полученных резуль-татов проводили с применением методик описательной и вариационной статистики. Производили расчет средних арифметических, стандартных отклонений и средних ошибок средних. В связи с малой выборкой (n≤30) в экспериментальных группах и ненормальным распределением выборки по Колмогорову-Смирнову для определения достоверности отличий применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. В качестве программной среды для обработки данных использовали программы Statistica (версия 6.0) и Biostatistics (версия 4.03). Статистически достоверными считались различия при допустимом для медико-биологических исследований уровне p≤0,05.
Результаты и их обсуждение
При анализе результатов лечения у 67 пациентов с диагнозом ВГП, получавших лечение на базе КОДБ № 2, было обнаружено следующее.
Анализируя такой показатель как продолжитель-ность оперативного вмешательства, было выявлено, что у 1 группы исследуемых детей, которая составля-ла 25 пациентов и методом лечения которых явилась открытая поперечная пилоротомия, продолжитель-ность оперативного пособия была несколько меньше, чем при циркумбиликальном доступе (57,9±4,2*1,3 мин.), но продолжительнее, чем при лапароскопической технике (41,4±3,5*2) и составила
49,6±4,5*2 мин. Со временем экстубации наоборот – отмечено увеличение времени экстубации у детей 3 группы. Дети были экстубированы через 10,2±0,8*1,2 ч, что, естественно, связано с самой техникой оперативного вмешательства, в то время как дети, оперированные циркумбиликально были экстубированы уже через
2,6±0,3*1,3 часа.
Анализируя показатель пребывания пациентов в отделении ОАР, было выявлено, что наибольшая про-должительность пребывания в отделении отмечается у детей с выполненным открытым вмешательством, что обусловлено тяжестью оперативного вмешательства и составляет 5,9±0,4*3 сут. Во 2 группе пациентов, оперированных циркумбиликальным доступом, и время их пребывания в отделении ОАР было несколько меньше, чем при открытом вмешательстве и составило 5,8±0,3*3 сут. И, наконец, наименьшее вре-мя пребывания характерно для детей, оперированных лапароскопически - 4,2±0,3*1,2.
Далее перейдём к анализу показателя начала эн-терального кормления, а также непосредственно к вос-становлению объёма энтерального кормления. Дети, включенные в 1 группу исследования, начали энте-рально кормится через 18,8±1,2*3 часов и восстанов-ление объёма энтерального кормления наблюдалось через 9,0±1,5*3 сут. Дети, оперированные циркумби-ликально, начали энтеральное кормление на 2 часа раньше, чем 1 группа, а именно через 16,4±1,3*3 часов и, соответственно, быстрее начали восстановление объёма кормления – через 7,5±1,0*3 сут. Группа лапа-роскопически оперированных детей практически в 2 раза быстрее начала энтерально кормится по сравне-нию с 1 группой - время кормления – через
10,8±1,2*1,2 часов, а также максимально быстро отмечалось вос-становление объёма энтерального кормления – уже через 4,8±0,5*1,2 сут.
Также преследуя цель оптимизировать исполь-зование ресурсов при оказании медицинской помощи детям, нельзя было не проанализировать такой важ-ный экономический показатель как время пребывания пациентов в стационаре. Что же касается открытой пилоротомии, было выявлено наиболее длительное время пребывания детей в стационаре у 1 группы ис-следуемых – 15,3±1,2*3 сут. У пациентов 2 группы, оперированных циркумбиликально, время до выписки больных составило – 13,2±1,1 сут. Незначительно, но всё же меньший срок пребывания отмечен у детей 3 группы, оперированных лапароскопически. Время с момента поступления до выписки – 12,1±0,8*1 сут.
Нежелательные явления отсутствовали.
Заключение
Имеются данные о проведённом рандомизиро-ванном исследовании от 2006 г, где существенных отличий в результатах лечения детей с различными тактиками оперативного лечения выявлено не было. Однако, на основании результатов лечения 67 паци-ентов детского возраста, мы считаем целесообразным лапароскопический метод пилоромиотомии, так как этот метод наиболее прост и удобен для оперирую-щего хирурга и сокращает время операции по сравне-нию с открытой методикой. Также сокращает время пребывания ребёнка в стационаре и имеет отличный косметический результат. При использовании данной методики интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось. Стандартизация и оптимизация лапа-роскопических методов лечения пациентов с гипер-трофическим пилоростенозом позволят улучшить качество жизни ребёнка и сократить сроки послеопе-рационной реабилитации пациентов, а совершенство-вание эндохирургической оперативной техники даст возможность более широко использовать указанный метод.

Vasily Petrovich Gavrilyuk

Kursk State Medical University

Email: wvas@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4792-1862

Russian Federation, 305041, Russia Kursk, K. Marx St., 3

doctor of medical sciences, the associate professor, the head of the department of pediatric surgery and pediatrics of faculty of postdegree education

Stanislav Vitalyevich Kostin

Kursk State Medical University

Email: drkostin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0003-0857-6437

Russian Federation, 305041, Russia Kursk, K. Marx St., 3

candidate of medical sciences, the associate professor, the head of the department of pediatric surgery and pediatrics of faculty of postdegree education

Maria Igorevna Statina

Kursk State Medical University

Email: mari.statina.94@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9918-9306

Russian Federation, 305041, Russia Kursk, K. Marx St., 3

lecture assistant of the department of pediatric surgery and pediatrics of faculty of postdegree education

Dmitry Andreevich Severinov

Kursk State Medical University

Author for correspondence.
Email: dmitriy.severinov.93@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4460-1353

Russian Federation, 305041, Russia Kursk, K. Marx St., 3

lecture assistant of the department of pediatric surgery and pediatrics of faculty of postdegree education

Farkhod Sharifzhanovich Primov

Tashkent institute of improvement of doctors

Email: fprimov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-3934-5570

Uzbekistan, 100007, Uzbekistan, Tashkent, Parkentskaya St., 51

andidate of medical sciences, associate professor of the department of surgery with a course of children's surgery

  1. Rogers IM. The new insights on the pathogenesis of pyloric stenosis of infancy. A review with emphasis on the hyperacidity theory. Open Journal of Pediatrics.2015;2:97–105. doi: 10.4236/ojped.2012.22017P.
  2. Markel TA, Proctor C, Ying J, Winchester PD. Environmental pesticides increase the risk of developing hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr Surg.2015;50(8):1283–1288. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2014.12.009.
  3. Simeonov MM, Yonkov AS, Moshekov EK, Stefanova PP. Minimally invasive supraumbilical approach for pyloromyotomy. Folia Medica. 2019;61(1):142–147. doi: 10.3897/folmed.61.e34927
  4. Malevanyj BYa, Pereyaslov AA, SHahov KV. Congenital hypertrophic pylorostenosis at newborns. Hirurgija detskogo vozrasta. 2014;3(4):120–125. (In Russ).
  5. Muensterer OJ, Adibe OO, Harmon CM, Chong A, Hansen EN, Bartle D, Georgeson KE. Singleincision laparoscopic pyloromyotomy: initial experience. SurgEndosc. 2010;24:1589–1593. doi: 10.1007/s00464-009-0816-5.
  6. Spahi OV. Features of surgical treatment of a congenital hypertrophic pylorostenosis with use of the laparoscopic equipment. Hіrurgіja ditjachogo vіku. 2015;3(4):27–31. (In Russ).
  7. Fujimoto T, Lane GL, Segawa O, Esaki S, Miyano T. Laparoscopic extramucosal pyloromyotomy versus open pyloromyotomy for infantile hypertrophic pyloric stenosis: Which Is Better? J Pediatr Surg.1999;34:370–372. doi: 10.1016/S0022-3468(99)90212-9.
  8. Hulka F, Campbell TJ, Campbell JR, Harrison MW. Evolution in the recognition of infantile hypertrophic pyloric stenosis. Pediatrics. 1997;100(2): E9. doi: 10.1542/peds.100.2.e9.
  9. Kozlov YuA, Novozhilov VA, Rasputin AA, Koval'kov KA, CHubko DM, Baradieva PZh, Zvonkov DA, Timofeev D., Ochirov ChB, Rasputin NV, Us GP, Kuznecova NN. Congenital hypertrophic pylorostenosis: evolution of surgical access. Pediatrija. 2017;96(3):130–137. (In Russ). doi: 10.24110/0031-403X-2017-96-3-130-137
  10. Shawn DStP, George WH, Casey MC, Murphy JP, Walter SA, Ronald JS, Charles LS, Daniel JO. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a pospective, randomized trial. Ann Surg. 2006. № 244. P. 363–370. doi: 10.1097/01.sla.0000234647.03466.27.
  11. CHepurnoj MG, Kacupeev VB, Lejga AV, Vinnikov VV, SHitikov IV. Experience of use of incomplete periomphalic access to surgeries of newborns. Detskaya hirurgiya. 2015;19(3): 29–31 (In Russ).

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Views

Abstract - 28

PDF (Russian) - 13

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Gavrilyuk V.P., Kostin S.V., Statina M.I., Severinov D.A., Primov F.S.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies