C-Reactive Protein as a Diagnostic Tool for Infectious Complications and Esophagojejunal Anastomotic Leakage after Gastrectomy

Abstract


Introduction. The tendency to the wide implementation of the enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol in the clinical practice leads to the increased requirement in surgical safety that can be provided with the possible earliest detection of postoperative complications and appropriate treatment. This requirement is the most acute in gastric cancer surgery, where despite the improvement of surgical techniques and complex treatment approach the rate of postoperative complications and esophagojejunal anastomotic leakage (EAL) is still high, making up 27% and 10%, respectively. The measurement of C-reactive protein (CRP) concentration in blood plasma is the simplest, most accessible and reliable method to detect infectious complications. However, CRP concentrations, which may indicate the development of postoperative complications, differ significantly in different studies.
The aim of the study was to specify the role of CRP as a predictive biomarker for infectious complications and esophagojejunal anastomotic leakage.
Materials and methods. This retrospective study included immediate outcomes of the planned radical gastrectomy in 130 patients. The CRP level was assessed depending on the complication type in the immediate postoperative period. Correlation between CRP levels and the incidence of postoperative infectious complications was analyzed. The severity grade of postoperative complications was registered according to the modified Clavien-Dindo classification. The statistical analysis was performed using parametrical and non-parametrical methods. The optimal cut-off CRP for infectious complications and anastomotic leakage was defined with the use of the ROC analysis. The multifactorial ANOVA was performed to detect the effect of contributing factors on the CRP level.
Results. An increase in CRP levels over 100 mg/L on the fourth day after surgery can be considered as a manifestation of infectious complications (AUC 0,866 ± 0,042, 95% CI: 0,798-0,934, p <0,001), and an increase in CRP levels over 167 mg/L on the fifth day is a predictor of the development of EAL (AUC 0,869 ± 0,081, 95% CI: 0,711-1,000, p = 0,001). Initial malnutrition and aggravated somatic status appear to be risk factors for the development of infectious complications (p <0,001).
Conclusion. Therefore, despite its low specificity, CRP is a sensitive marker of postoperative infectious complications starting from the first days of the postoperative period. Evaluation of the CRP concentration in dynamics allows identifying postoperative complications before the development of clinical manifestations.


Введение

Хирургическое лечение является наиболее эффективным способом лечения резектабельного рака желудка (РЖ) и пищеводно-желудочного перехода [1]. Несмотря на усовершенствование хирургических технологий и развитие мультидисциплинарного подхода к периоперационному ведению пациентов после гастрэктомии (ГЭ), частота послеоперационных осложнений и летальность остаются высокими, достигая 27% и 11% соответственно [2]. Частота инфекционных осложнений составляет около 11% у пациентов после ГЭ [3, 4]. Наиболее грозным осложнением является несостоятельность эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА), частота которой варьируется от 1,1% в азиатской популяции до 10% по данным европейских авторов [5–10]. Летальность при несостоятельности ЭЕА может достигать 19% при консервативном ведении и 64% после повторных операций [5, 11]. Развитие послеоперационных инфекционных осложнений и несостоятельности ЭЕА существенно увеличивает сроки госпитализации и затраты на лечение, ухудшает его ближайшие и отдалённые результаты [2–4,12–14].

Широкое внедрение в клиническую практику программы ускоренного восстановления (ПУВ) продиктовало повышенные требования к хирургической безопасности, которая обеспечивается максимально ранним выявлением возможных осложнений и изменением тактики лечения. Медиана развития несостоятельности ЭЕА составляет 7,5 дней (2-13 дней) [9–11, 15]. Своевременное выявление несостоятельности ЭЕА может быть затруднено в связи со стёртой клинической симптоматикой и невысокой информативностью стандартных биомаркёров (лейкоцитоз) и физиологических показателей (тахипноэ, тахикардия, лихорадка) [11, 15, 16].

В абдоминальной хирургии в качестве скринингового метода выявления инфекционных осложнений, в том числе несостоятельности внутрибрюшных анастомозов, может использоваться определение концентрации С-реактивного белка (С-РБ) в плазме крови (17–20). По данным литературы С-реактивный белок является очень чувствительным индикатором острого или хронического воспаления [21]. Концентрация С-РБ в плазме крови, в отличие от количества лейкоцитов, является специфичным тестом для диагностики сепсиса у пациентов в критическом состоянии и нарастает пропорционально тяжести синдрома системного воспалительного ответа [16].

Определение концентрации С-РБ в плазме крови является дешёвым, простым и доступным в рутинной практике лабораторным тестом. Однако в современных публикациях уровни С-РБ, которые могут являться пороговыми при развитии инфекционных осложнений в хирургии пищевода и желудка, достаточно вариабельны и составляют от 83 мг/л на 5 послеоперационный день (ПОД) до 316 мг/л на 3 ПОД [18, 22–24]. Для использования С-РБ в качестве прогностического маркёра необходимо уточнение, какие его пороговые концентрации и сутки после операции являются наиболее значимыми в развитии несостоятельности ЭЕА после ГЭ.

 

Цель

Целью исследования явилось уточнение диагностически значимого уровня С-РБ как раннего маркёра развития осложнений, в том числе несостоятельности ЭЕА после ГЭ.

 

Материалы и Методы

Проведено ретроспективное исследование результатов открытой и лапароскопической ГЭ у 130 пациентов (72 мужчин, 58 женщин, средний возраст 66,1 лет в интервале от 41 до 91 года), оперированных в плановом порядке по поводу рака желудка с 2014 по 2017 год на базе отделения хирургической онкологии ФГАУ «НМИЦ Лечебно-реабилитационный центр» Министерства здравоохранения РФ и с 2017 по 2019 год на базе отделения торакоабдоминальной хирургии и онкологии Клинической больницы №1 Медси. Проведение исследования не противоречит этическим принципам проведения медицинских исследований Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации. В анализе учитывались пациенты после неоадъювантной химиотерапии. Пациенты, оперированные в экстренном порядке, исключены из анализа. В исследуемой группе пациентов присутствовали данные об уровне С-РБ со 2 по 9 ПОД. Открытую ГЭ выполнили 108 (83,1%), лапароскопическую - 22 (16,9%) больным. У большинства пациентов (107, 82,3%) ЭЕА формировали с помощью циркулярного сшивающего аппарата Covidien CEEA 25 или 28 мм. Ручной анастомоз формировали по М.И. Давыдову на Ру-петле (23 пациента, 17,7%).

Ведение периоперационного периода было стандартизовано. Приём прозрачного углеводного напитка у всех пациентов был за 2 часа до операции. Антибактериальную профилактику перед операцией проводили цефалоспорином II поколения. Активизацию пациентов начинали в день операции в отделении реанимации или палате отделения. Пероральный прием прозрачных жидкостей разрешали с 0-1 ПОД, приём сиппинговых смесей - с 1-2 ПОД. Щадящую диету назначали с 3-4 ПОД при отсутствии нарастания уровня С-РБ и клинических подозрений на несостоятельность ЭЕА. Проанализирована взаимосвязь уровня С-РБ и развития инфекционных осложнений и несостоятельности ЭЕА в послеоперационном периоде. Тяжесть послеоперационных осложнений регистрировалась в соответствии с модифицированной шкалой Clavien-Dindo [25]. Выявление несостоятельности ЭЕА было основано на оценке концентрации С-РБ в динамике в послеоперационном периоде. Диагноз подтверждали КТ с пероральным контрастированием.

Статистический анализ

Статистический анализ провели в пакете программ IBM SPSS версии 23.0. Описательная статистика для качественных показателей вычислили как количество и процент пациентов для каждого показателя. Описательную статистику для количественных показателей определили, как число наблюдений, среднее арифметическое значение, средне- квадратичное отклонение, медиана, межквартильный размах, минимум и максимум. Соответствие вида распределения закону нормального распределения провели с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Межгрупповые различия считали значимыми при p<0,05. Для анализа предикторов бинарных переменных выполнили логистический регрессионный анализ с вычислением отношения шансов, доверительных интервалов и р-уровня значимости. Для сравнения групп использовали t-критерий Стьюдента и критерий Манна-Уитни. Выбор оптимальных пороговых значений С-РБ при развитии инфекционных осложнений и несостоятельности ЭЕА оценивали с помощью ROC-анализа. Влияние факторов на уровень С-РБ оценивалось с помощью многофакторного дисперсионного анализа.

 

Результаты

Основные характеристики изученной группы пациентов приведены в таблице 1. В послеоперационном периоде инфекционные осложнения отмечены у 46 (35,4%) пациентов, из них у 25 (54,3%) они потребовали повторного хирургического вмешательства (абсцессы брюшной полости, эвентрация на фоне нагноения раны). К инфекционным осложнениям, не требовавшим хирургического вмешательства, отнесли пневмонию, панкреонекроз, динамическую кишечную непроходимость с системным воспалительным ответом, нагноение раны. Несостоятельность ЭЕА выявили у 12,3% пациентов (16 пациентов из 130). Средние сроки развития несостоятельности составили 5,2 сут. (2-8 сут.). Летальность при несостоятельности ЭЕА составила 31,5% (5 пациентов), общая госпитальная летальность - 6,9% (9 пациентов). Медиана продолжительности госпитализации была равна 8 дням (7-62 дня, IQR 8; 13,25). Частота несостоятельности ЭЕА при открытой ГЭ составила 9,3% (10 пациентов), при лапароскопической - 27,3% (6 пациентов). Различия показателей были статистически значимыми (p = 0,02). Достоверно значимых различий между уровнями С-РБ в послеоперационном периоде в зависимости от доступа, объёма операции и способа формирования ЭЕА не выявлено.

При сравнении уровня С-РБ при неосложнённом послеоперационном периоде и при развитии осложнений I-IIIa и выше IIIb по шкале Clavien-Dindo, статистически значимые различия определялись уже со второго ПОД (p < 0,05) (табл. 2). В то же время при попарных сравнениях групп по степени тяжести осложнений (I-IIIa c IIIb и выше) не выявили статитистически значимых различий.

При сравнении уровня С-РБ в зависимости от характера осложнений (нехирургические инфекционные, хирургические инфекционные, несостоятельность ЭЕА) статистически значимые различия выявлены в течение всего послеоперационного периода (табл. 3). Однако при попарных сравнениях выявлено, что эти различия обусловлены различиями уровней С-РБ при неосложнённом послеоперационном периоде и при развитии осложнений. Статистически значимые различия между группами пациентов с инфекционными нехирургическими осложнениями и несостоятельностью ЭЕА выявлены на 5, 6 и 7 ПОД (р<0,05). Также на 5 ПОД выявлены статитистически значимые различия в уровне С-РБ при хирургических инфекционных осложнениях и несостоятельности ЭЕА (р<0,05). Статистически значимой взаимосвязи уровня С-РБ и неинфекционных осложнений не выявлено.

Для поиска пороговых значений уровня С-РБ при инфекционных осложнениях, в том числе при несостоятельности ЭЕА, проведён ROC-анализ (рис. 1). Площадь под ROC-кривой, соответствующей взаимосвязи развития инфекционных осложнений и уровня С-РБ на 4 ПОД составила 0,866±0,042 с 95% ДИ: 0,798-0,934. Полученная модель была статистически значимой (p<0,001). Пороговое значение уровня С-РБ в точке cut-off составило 100,5 мг/л. При уровне С-РБ равном или превышающем данное значение прогнозировался высокий риск инфекционных осложнений. Чувствительность и специфичность метода составили 80,4% и 76,3% соответственно.

Для поиска критических значений С-РБ при несостоятельности ЭЕА проведён ROC-анализ (рис. 2). Площадь под ROC-кривой, соответствующей взаимосвязи развития несостоятельности ЭЕА и уровня С-РБ на 5 ПОД, составила 0,869±0,081 с 95% ДИ: 0,711-1,000. Полученная модель была статистически значимой (p = 0,001). Пороговое значение С-РБ в точке cut-off составило 163 мг/л. При уровне С-РБ равном или превышающем данное значение прогнозировался высокий риск несостоятельности ЭЕА. Чувствительность и специфичность метода составили 90% и 87,2% соответственно. Применение данного порогового значения позволило верно предсказать наличие/отсутствие несостоятельности ЭЕА в 79,6% наблюдений в логистической регрессионной модели. Шансы иметь такое осложнение, как несостоятельность ЭЕА, были статистически значимо ниже в группе пациентов с уровнем С-РБ на 5 день <163 мг/л в сравнении с пациентами с уровнем С-РБ>163 мг/л, ОШ = 61,2 95% ДИ 6,327-591,94, р<0,001. То есть, чем уровень С-РБ у пациента после ГЭ выше порогового, тем с большей вероятностью можно диагностировать инфекционные осложнения и несостоятельность ЭЕА.

Распределение уровней С-РБ на 5 ПОД в зависимости от состояния ЭЕА представлено на рисунке 3.

 

Обсуждение

В рамках ПУВ основным условием для раннего начала перорального питания с 1-3 ПОД и выписки на 6-7 ПОД является своевременное выявление возможных инфекционных осложнений и, в первую очередь, несостоятельности ЭЕА, что позволяет адекватно корректировать тактику лечения.

Рутинное выполнение рентгеноскопии пищевода с глотком водорастворимого контраста для оценки состоятельности ЭЕА нецелесообразно, поскольку чувствительность метода не превышает 60%, а частота ложно-отрицательных результатов составляет от 2,5 до 6,7% [26, 27]. При уже имеющихся клинических симптомах специфичность и отрицательная прогностическая ценность рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом повышаются, что делает использование данного метода клинически оправданным. Золотым стандартом диагностики несостоятельности ЭЕА является КТ с пероральным и внутривенным контрастированием [27]. Однако стоимость данного метода и лучевая нагрузка не позволяют его применять без клинического обоснования.

Наиболее доступным и распространённым лабораторным методом исследования, позволяющим заподозрить развитие инфекционных осложнений, является определение С-РБ. С-РБ впервые описан в 1930 г. как компонент воспалительного ответа в острой фазе. Различные типы клеток в месте развития воспаления, в основном активированные макрофаги и моноциты, синтезируют провоспалительные цитокины (интерлейкин 6, фактор некроза опухолей альфа и интерлейкин-1), которые запускают синтез С-реактивного белка в печени [21]. С-РБ выступает как защитный фактор против инфекций, способствуя связыванию системой комплемента инородных и повреждённых клеток и потенцируя их фагоцитоз макрофагами.

При неосложнённом течении послеоперационного периода пиковые значения концентрации С-РБ отмечались на 2-3 ПОД, что коррелирует с результатами метаанализа M. Adamina et al. [28]. Нам удалось установить, что уже со 2-3 ПОД отмечались статистически значимые различия в уровнях С-РБ при неосложнённом послеоперационном периоде и при развитии инфекционных осложнений, которые в последующем требовали хирургического вмешательства. У пациентов без послеоперационных инфекционных осложнений уровень С-РБ был статистически значимо ниже в любой ПОД. Отмечалось его снижение после 3 ПОД более быстрое, чем у пациентов с инфекционными осложнениями [28]. Эти данные свидетельствуют о чувствительности С-РБ в диагностике инфекционных осложнений. В зависимости от степени тяжести осложнений выявлено, что, начиная с 3 ПОД определялись статистически значимые различия в уровнях С-РБ при неосложнённом течении послеоперационного периода и развитии как лёгких, так и тяжёлых осложнений. Таким образом, определение С-РБ в динамике позволило своевременно выявить развитие инфекционных осложнений до появления клинических симптомов.

По данным J. Csendes et al. при неосложнённом течении послеоперационного периода после ГЭ отмечается разнонаправленная динамика уровня С-РБ и лейкоцитов. Так, уровень лейкоцитов достигает пика на первые сутки со средними значениями 13,8 ± 4,6 ед/мм3 с последующим снижением до нормальных значений к 5 ПОД, а уровень С-РБ достигает пиковых значений 144,64 ± 44,84 мг/л к 3 сут. с последующим снижением, но не достигает нормальных значений к 5 ПОД [29].

Частота развития несостоятельности ЭЕА в нашем исследовании составила 12,3%, что превышает ранее опубликованные данные. Возможно, это связано с тем, что в большинстве наблюдений для формирования ЭЕА применялся циркулярный сшивающий аппарат. Применение циркулярных сшивающих аппаратов для формирования ЭЕА оценивается неоднозначно. Исследование, проведённое в Национальном онкологическом центре Японии, показало, что частота несостоятельности ЭЕА снизилась с 20% в 1985 г. до 0,8% в 1997 г. при увеличении частоты формирования механических степлерных анастомозов с 8 до 100% в тот же период [6]. Аппаратное формирование ЭЕА повышает воспроизводимость методики и делает её доступной для хирургов на начальных этапах обучения. В то же время, возможные технические недостатки циркулярных сшивающих аппаратов, нарушение кровоснабжения краёв анастомозируемых органов увеличивают частоту несостоятельности ЭЕА [30]. K. Migita et al. в серии из 327 пациентов показали, что технические сложности при формировании циркулярного степлерного ЭЕА отмечены у 6,1% пациентов, несостоятельность ЭЕА развилась у 30% из этой группы [9]. В ретроспективном исследовании A. Sauvanet et al. показано, что фактором риска несостоятельности анастомоза после эзофагэктомии и проксимальной ГЭ является ручное формирование (p = 0,010) [15]. В отечественной литературе большой опыт использования циркулярных сшивающих аппаратов ПКС-25 и СПТУ обобщен в статье Волкова С.В. (245 из 747 пациентов), несостоятельность ЭЕА отмечена у 13 (5,3% пациентов), что обусловлено, по выводам автора, техническими неполадками аппарата в начале освоения данной методики, а также низкой реактивностью организма у пациентов пожилого и старческого возраста, осложнённым характером опухоли [7]. В нашем ретроспективном исследовании значимые осложнения при использовании циркулярных сшивающих аппаратов также могли быть обусловлены начальными этапами прохождения кривой обучения, а также возможными техническими недостатками циркулярных сшивающих аппаратов.

Частота развития несостоятельности ЭЕА может быть выше при лапароскопических операциях. В нашем исследовании частота несостоятельности ЭЕА при открытых операциях составила 9,3% (10 пациентов), при лапароскопических 27,3% (6 пациентов), различие было статистически значимым (р=0,03). В крупном ретроспективном исследовании K.M. Kim et al. из Южной Кореи, включившем 5839 пациентов, которым были выполнены лапароскопические и открытые операции по поводу рака желудка, показано, что частота несостоятельности ЭЕА была выше при миниинвазивном доступе (при лапароскопической-2,1%, при роботической - 2,3%, при открытой ГЭ - 1,1%, р=0,017) [8]. Низкая частота несостоятельности ЭЕА после лапароскопической ГЭ может быть объяснена большим опытом хирургов в высокопотоковых центрах, преобладанием ранних форм РЖ, возрастом и антропологическими особенностями азиатской популяции пациентов с низкой распространённостью ожирения и тяжелых сопутствующих заболеваний.

В нашем исследовании прямую связь с вероятностью развития инфекционных осложнений и несостоятельности ЭЕА имели фактор исходной недостаточности питания (4-5 баллов по шкале NRS) и высокий балл по шкале коморбидности Чарльсон (более 5) (р < 0,001).

Влияние вида доступа и объёма операции на уровень С-РБ не является однозначным. M. Adamina et al. показали, что в колоректальной хирургии статистически оптимальный уровень С-РБ для выявления послеоперационных инфекционных осложнений в группе лапароскопических резекций был ниже, чем в группе открытых резекций (56 мг/л и 123 мг/л соответственно) [28]. В нашем исследовании статистически значимого влияния типа доступа, объёма операции, спленэктомии или способа формирования ЭЕА на концентрацию СРБ не выявлено.

Широкий разброс чувствительности и специфичности С-РБ вызывает споры о целесообразности его использования как маркёра инфекционных осложнений. Однако необходимо учитывать, что результаты различаются в связи с разными условиями проведения исследований. Результаты исследований, отражающих диагностически значимые уровни С-РБ при операциях на верхних отделах ЖКТ, представлены в таблице 3. Из таблицы видно, что ряд исследований одновременно включает разнородные операции (резекции пищевода, ГЭ, резекции желудка) [22, 23, 31–33]. S. Dutta et al. в проспективном исследовании, включавшем 136 пациентов после операций на пищеводе и желудке, показали, что концентрация С-РБ 180 мг/л на 3 и 4 ПОД обладала наибольшей чувствительностью и специфичностью в диагностике инфекционных осложнений, в частности несостоятельности анастомоза [22]. S. Hoeboer et al. установили, что нарастание концентрации С-РБ в динамике с 0 по 3 ПОД на 55 мг/л обладает чувствительностью и специфичностью 80% в ранней диагностике инфекционных осложнений [18]. В нашем исследовании не получено статистически значимой динамики концентрации С-РБ после операции, что может быть связано с малым объёмом выборки.

Наше исследование одним из первых сосредоточено на оценке диагностической значимости С-РБ при выявлении осложнений после ГЭ. Ограничение нашего исследования заключаются в ретроспективном характере и малой выборке пациентов. В анализ не включались пациенты с отсутствующими показателями С-РБ. Проведённый анализ продемонстрировал важность и целесообразность контроля уровня С-РБ в послеоперационном периоде с целью своевременного выявления возможных осложнений.

 

Заключение

С-РБ, как белок острой фазы, важен в качестве скринингового метода для выявления инфекционных осложнений и особенно несостоятельности ЭЕА. Мы обнаружили, что повышение уровня С-РБ выше 100 мг/л на 4 ПОД может свидетельствовать об инфекционных осложнениях (AUC 0,866±0,042, 95% ДИ: 0,798-0,934, p<0,001), а повышение уровня С-РБ выше 167 мг/л на 5 ПОД является предиктором несостоятельности ЭЕА (AUC 0,869±0,081, 95% ДИ: 0,711-1,000, p = 0,001). Любое нарастание уровня С-РБ должно оцениваться в совокупности с другими клинико-лабораторными показателями. Исходная недостаточность питания и отягощенный соматический статус являются факторами риска инфекционных осложнений (p<0,001).

Таблица 1. Общая характеристика пациентов.

Показатель

Значение

Абсолютное число

%

Пол

 

 

М

72

55,4

Ж

58

44,6

Возраст

 

 

<60

35

26,9

61-80

88

67,7

>81

7

5,4

Медиана

66

Стадия заболевания

 

 

I

34

26,2

II

42

32,3

III

45

34,6

IV

9

6,9

Гастрэктомия

 

 

Открытая

108

83,1

Лапароскопическая

22

16,9

Вид анастомоза

 

 

Ручной

23

17,7

Аппаратный

107

82,3

Спленэктомия

 

 

Да

35

26,9

Нет

95

73,1

Предоперационная химиотерапия

 

 

Да

68

52,3

Нет

62

47,7

 

Таблица 2. Показатель С-РБ в зависимости от степени тяжести осложнений по шкале Clavien-Dindo.

 

 

ПОД

Показатель С-РБ (мг/л)

Нет осложнений (1)

Осложнения I-IIIa по Clavien-Dindo

(2)

Осложнения IIIb и выше

(3)

P

N

Медиана

N

Медиана

N

Медиана

 

2

46

97,5 (68,0; 127,0)

36

109,0 (94,0; 128,5)

27

120,0 (108,5; 146,0)

0,020*

P1-2= 0,343,

P1-3= 0,026*

P2-3= 0,167

3

14

95,5 (87; 111,0)

14

120,0 (108,0;163,0)

17

137,0 (120,0; 163,0)

0,006*

P1-2=0,047*,

P1-3= 0,011*

P2-3= 0,423

4

43

66,0

(45,0; 84,5)

34

110,0

(96,0; 142,0)

28

129,0

(101,5; 165,5)

<0,001*

P1-2<0,001*,

P1-3 <0,001*

P2-3= 0,352

5

15

45,0

(37,5; 56,5)

15

121,0

(106,5; 148,5)

19

176,0

(70,5; 208,5)

<0,001*

P1-2<0,001*,

P1-3 <0,001*

P2-3= 0,573

6

13

50,0

(31,0; 76,0)

21

97,0 (67,0; 153,0)

24

142,5 (91,0; 168,0)

<0,001*

P1-2= 0,001*,

P1-3 <0,001*

P2-3= 0,234

7

5

41,0

(13; 70)

12

113,5 (73,0;145,0)

14

158,0

(96,0; 205,0)

0,046*

P1-2= 0,244

P1-3= 0,237

P2-3= 0,138

8

5

54,0

(43; 80)

11

98,0

(68,5; 140,0)

16

110,5

(102,0; 162,0)

0,03*

P1-2= 0,061,

P1-3= 0,037*

P2-3= 0,569

*Различия статистически значимы (p<0,05)

Таблица 3. Сравнение уровня С-РБ при неосложнённом и осложнённом послеоперационном периоде в зависимости от характера осложнений

 

 

ПОД

Уровень С-РБ (мг/л)

Нет осложнений

(1)

Нехирургические инфекционные осложнения

(2)

Хирургические инфекционные осложнения

(3)

Несостоятельность ЭЕА

(4)

Р

N

Mедиана (IQR)

N

Mедиана (IQR)

N

Mедиана (IQR)

N

Mедиана (IQR)

2

63

99,0

(73,5;

122,0)

17

117,0

(96,0; 130,0)

15

120,0

(109,0; 143,0)

14

123,0

(110,0; 149,0)

0,005*

P1-3=0,037*

3

20

105,0

(87,0; 126,5)

5

108,0

(98,0; 151,0)

8

149,5

(120,5; 207,5)

12

139,5

(116,0; 189,5)

0,013*

P1-3=0,021*

4

59

70,0

(45,5; 99,5)

16

119,5

(98,0; 146,0)

16

145,0

(107,0; 169,5)

14

133,0

(107,0; 183,0)

<0,001*

P1-2<0,001*

P1-3<0,001*

P1-4<0,001*

5

20

49,0

(37,5; 66,5)

9

107,0

(75,0; 125,0)

10

133,5

(106,0; 209,0)

10

210,5

(187,0; 249,0)

<0,001*

P1-2=0,016*

P1-3=0,001*

P1-4<0,001*

P2-4=0,022*

P3-4=0,048*

6

23

60,0

(32,0; 76,5)

13

100,0

(86,0; 149,0)

8

150,5

(83,5; 183,5)

14

159,5

(134,0; 183,0)

<0,001*

P1-2=0,004*

P1-3=0,044*

P2-4=0,036*

7

7

41,5

(13,0; 70,0)

7

81,0

(81,0; 105,5)

8

131,0

(100,0; 153,0)

10

186,5

(148,0; 221,0)

0,004*

P2-4=0,022*

8

7

56,0

(54,0; 68,0)

7

107,0

(89,5; 114,5)

7

123,0

(102,0; 130,0)

9

156,0

(105,0; 207,0)

0,006*

 

*Различия статистически значимы (p<0,05)

Таблица 4. Исследования, определяющие взаимосвязь уровня С-РБ и развития послеоперационных осложнений в хирургии пищевода и желудка

Автор

Год публикации

Количество пациентов

Вид исследования

Операция

Осложнения

(n,%)

Пороговая концентрация С-РБ при инфекционных осложнениях

Пороговая концентрация С-РБ при несостоятельности ЭЕА

Выводы

Sumanta Dutta et al. [22]

2011

136

Проспективное

Трансхиа-тальная резекция пищевода, операция Льюиса, резекция желудка, гастрэктомия

54 (40%) – инфекционные осложнения, 17 (12,5%) – несостоятельность анастомоза

180 мг/л на 3 ПОД:

чувствительность 52%, специфичность 64%.

 

180 мг/л на 4 ПОД:

чувствительность 43%, специфичность 90%

 

180 мг/л на 3 ПОД:

чувствительность 82%, специфичность 63%.

 

180 мг/л на 4 ПОД:

чувствительность 71%, специфичность 83%

 

Определение концентрации С-РБ на 3 и 4 ПОД наиболее информативно в диагностике инфекционных осложнений, в частности, несостоятельности анастомоза

Rene Warschkow et al. [23]

2012

210

Ретроспективное

Открытые резекции желудка, открытые резекции пищевода

59 (28,1%)

141 мг/л на 4 ПОД: чувствительность 78%, специфичность 70%

Нет данных

Определение концентрации СРБ на 4 и 7 ПОД наиболее информативно в диагностике инфекционных осложнений

Fergus Noble et al. [34]

2012

258

Ретроспективное

Резекции пищевода

63 (25%), 26 (10%) – несостоятельность анастомоза

180 мг/л на 4 ПОД: чувствительность 65%, специфичность 40%.

 

137 мг/л на 5 ПОД: чувствительность 78%, специфичность 40%.

180 мг/л на 4 ПОД: чувствительность 75%, специфичность 47%.

188,5 мг/л на 5 ПОД: чувствительность 78%, специфичность 63%

 

Yuji Shishido et al. [31]

2014

417

Ретроспективное

Дистальная резекция, проксималь-ная резекция, гастрэктомия

Инфекционные осложнения III ст. и выше 44 (10,6%)

177 мг/л на 3 ПОД: чувствительность 66%, специфичность 84%

Нет данных

Уровень С-РБ на 3 ПОД выше 177 мг/л в сочетании с клинической стадией II и выше и продолжительностью операции более 250 минут являлся значимым фактором риска послеоперационных осложнений после гастрэктомии.

Kazutaka Obama et al. [33]

 

2015

229

Ретроспективное

Лапароскопические дистальные резекции и гастрэктомии

36 (14,8%)

149 мг/л на 3 ПОД: чувствительность 0,79, специфичность 0,78. AUC 0,86.

Нет данных

Определение концентрации СРБ на 3 ПОД наиболее информативно в диагностике внутрибрюшных инфекционных осложнений. У пациентов с инфекционными осложнениями уровень СРБ может быть повышен уже на 1 ПОД.

Sandra H. Hoeboer [18]

2015

45

Проспективное

Эзофаг-эктомия с реконструк-цией желудочным стеблем

28 (5 хирургических, 14 инфекционных, 9 комбинированных, включая несостоятельность анастомоза)

316 мг/л на 3 ПОД: чувствительность 0, специфичность 100%

229 мг/л на 3 ПОД:

чувствительность 71%, специфичность 84%

Повышенный уровень СРБ на 2 и 3 ПОД указывал на развитие комбинированных или инфекционных осложнений. Повышенный уровень СРБ на 3 ПОД указывал на несостоятельность анастомоза.

 

Alexandra C. Gordon et al. [32]

2016

145

Ретроспектив-ное

Открытая эзофаг-эктомия, гастрэктомия

Несостоятельность ЭЕА 9% (13 из 145)

Нет данных

209 мг/л на 2 ПОД: AUC 0,82, чувствительность 100%, специфичность 61%.

190 мг/л на 3 ПОД: AUC 0,80, чувствительность 100%, специфичность 59%.

154 мг/л на 6 ПОД, AUC 0,91, чувствительность 100%, специфичность 78%

 

Определение С-РБ является чувствительным прогностическим тестом развития несостоятельности ЭЕА

Kecheng Zhang et al. [19]

2016

278

Проспективное

Лапароско-пически ассистиро-ванная гастрэктомия

Осложнения III ст. и выше - 10,4% (29 из 278)

Нет данных

172 мг/л на 3 ПОД: AUC 0,86, чувствительность 79%, специфичность 74%

 

ПОД – послеоперационный день

Рисунки

Рисунок 1. ROC-кривая, отражающая чувствительность и специфичность уровня С-РБ на 4 ПОД при развитии инфекционных осложнений.

Рисунок 2. ROC-кривая, отражающая чувствительность и специфичность уровня С-РБ на 5 ПОД при несостоятельности ЭЕА.

Рисунок 3. Скрипичная диаграмма, отражающая распределение уровней С-РБ на 5 ПОД при неосложнённом послеоперационном периоде и при несостоятельности ЭЕА.

 

Olga V. Ilina

Medsi clinical hospital №1

Author for correspondence.
Email: ol.v.ilina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5250-3118
SPIN-code: 5872-3906

Russian Federation, 6th km, Pyatnitskoe shosse, 123464, Krasnogorsky district, Moscow Oblast’, Russian Federation

Хирург, отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии

Dmitry Valerievich Ruchkin

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: ruchkindmitry@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9068-3922
SPIN-code: 2587-8568

Russian Federation, 27 Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 117997, Russian Federation

M.D., the chief of the upper digestive tract reconstructive surgery department of A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Ivan A. Kozyrin

Medsi clinical hospital №1

Email: kozyrin.ia@medsigroup.ru
SPIN-code: 7021-5274
6th km, Pyatnitskoe shosse, 123464, Krasnogorsky district, Moscow Oblast’, Russian Federation

Head of the department of thoracic and abdominal surgical oncology

Yulia A. Stepanova

ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского"

Email: stepanovaua@mail.ru

Russian Federation, 27 Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 117997, Russian Federation

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

  1. Yamamoto M., Rashid O.M., Wong J. Surgical management of gastric cancer: The East vs. West perspective. J Gastrointest Oncol. 2015; 6(1): 79–88. doi: 10.3978/ j.issn.2078-6891.2014.097.
  2. Robb W.B., Messager M., Goere D., Pichot-Delahaye V., Lefevre J.H., Louis D., Guiramand J., Kraft K., Mariette C., for the FREGAT Working Group–FRENCH. Predictive factors of postoperative mortality after junctional and gastric adenocarcinoma resection. JAMA Surg. 2013; 148(7): 624–631. doi: 10.1001/jamasurg.2013.63.
  3. Tokunaga M., Tanizawa Y., Bando E., Kawamura T., Terashima M. Poor survival rate in patients with postoperative intra-abdominal infectious complications following curative gastrectomy for gastric cancer. Ann Surg Oncol. 2013; 20(5): 1575–1583. doi: 10.1245/s10434-012-2720-9.
  4. Hayashi T., Yoshikawa T., Aoyama T., Hasegawa S., Yamada T., Tsuchida K., Fujikawa H., Sato T., Ogata T., Cho H., Oshima T., Rino Y., Masuda M. Impact of infectious complications on gastric cancer recurrence. Gastric Cancer. 2015; 18(2): 368–374. doi: 10.1007/s10120-014-0361-3.
  5. Lang H., Piso P., Stukenborg C., Raab R., Jähne J. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol. 2000; 26(2): 168–171. doi: 10.1053/ejso.1999.0764.
  6. Nomura S., Sasako M., Katai H., Sano T., Maruyama K. Decreasing complication rates with stapled esophagojejunostomy following a learning curve. Gastric Cancer. 2000; 3(2): 97–101. doi: 10.1007/PL00011703.
  7. Volkov S.V. Inconsistency of esophago-intestinal anastomosis of patients after typical and combined gastrectomia: Clinical and surgical aspects. Vestnik Chuvashskogo universiteta. 2010; 3: 80–88.
  8. Kim K.M., An J.Y., Kim H.I., Cheong J.H., Hyung W.J., Noh S.H. Major early complications following open, laparoscopic and robotic gastrectomy. Br J Surg. 2012 Dec; 99(12): 1681–1687. doi: 10.1002/bjs.8924.
  9. Migita K., Takayama T., Matsumoto S., Wakatsuki K., Enomoto K., Tanaka T., Ito M, Nakajima Y. Risk Factors for Esophagojejunal Anastomotic Leakage After Elective Gastrectomy for Gastric Cancer. J Gastrointest Surg. 2012; 16(9): 1659–1665. doi: 10.1007/s11605-012-1932-4.
  10. Oshi M., Kunisaki C., Miyamoto H., Kosaka T., Akiyama H., Endo I. Risk Factors for Anastomotic Leakage of Esophagojejunostomy after Laparoscopy-Assisted Total Gastrectomy for Gastric Cancer. Dig Surg. 2018; 35(1): 28–34. doi: 10.1159/000464357.
  11. Carboni F., Valle M., Federici O., Levi Sandri G.B., Camperchioli I., Lapenta R., Assisi D., Garofalo A. Esophagojejunal anastomosis leakage after total gastrectomy for esophagogastric junction adenocarcinoma: Options of treatment. J Gastrointest Oncol. 2016; 7(4): 515–522. doi: 10.21037/jgo.2016.06.02.
  12. Sierzega M., Kolodziejczyk P., Kulig J. Impact of anastomotic leakage on long-term survival after total gastrectomy for carcinoma of the stomach. Br J Surg. 2010; 97(7): 1035–1042. doi: 10.1002/bjs.7038.
  13. Turrentine F.E., Denlinger C.E., Simpson V.B., Garwood R.A., Guerlain S., Agrawal A., Friel C.M., LaPar D.J., Stukenborg G.J., Jones R.S. Morbidity, mortality, cost, and survival estimates of gastrointestinal anastomotic leaks. J Am Coll Surg. 2015; 220(2): 195–206. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2014.11.002.
  14. Wang S., Xu L., Wang Q., Li J., Bai B., Li Z., Wu X., Yu P., Li X., Yin J. Postoperative complications and prognosis after radical gastrectomy for gastric cancer: A systematic review and meta-analysis of observational studies. World J Surg Oncol. 2019; 17(1): 18–20. doi: 10.1186/s12957-019-1593-9.
  15. Sauvanet A., Mariette C., Thomas P., Lozac’h P., Segol P., Tiret E., Wu X., Yu P., Li X., Yin J. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: Predictive factors. J Am Coll Surg. 2005; 201(2): 253–262. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2005.02.002.
  16. Kozlov S.V., Savinkov V.G., Frolov S.A., Frolova E.V. C-reactive protein as a prediction factor of postoperative septic complications in colorectal cancer patients. Kuban Scientific Medical Bulletin. 2013; 4(139): 37–40.
  17. Hoeboer S.H., Groeneveld A.B.J., Engels N., van Genderen M., Wijnhoven B.P.L., van Bommel J. Rising C-Reactive Protein and Procalcitonin Levels Precede Early Complications After Esophagectomy. J Gastrointest Surg. 2015; 19(4): 613–624. doi: 10.1007/s11605-015-2745-z.
  18. Zhang K., Xi H., Wu X., Cui J., Bian S., Ma L., Li J., Wang N., Wei B., Chen L. Ability of serum C-Reactive protein concentrations to predict complications after laparoscopy-assisted gastrectomy. Med (United States). 2016; 95(21): 1–7. doi: 10.1097/MD.0000000000003798.
  19. Grushevzkaya E.A., Mekhtiev N.М., Grishina Е.Е., Timerbulatov M.V. SSI Following Construction of Colorectal Anastomoses and C-Reactive Protein as Marker for Infectious Complications. Creative surgery and oncology. 2019; 9(3): 171–176. doi: 10.24060/2076-3093-2019-9-3-171-176.
  20. Sproston N.R., Ashworth J.J. Role of C-reactive protein at sites of inflammation and infection. Front Immunol. 2018; 9(APR): 1–11. doi: 10.3389/fimmu.2018.00754.
  21. Ustyantseva I.M., Khokhlova O.I., Petukhova O.V. C-reactive protein as a severity marker of the systemic inflammatory response syndrome in critical patients. Polytrauma. 2008; 3: 12–15.
  22. Dutta S., Fullarton G.M., Forshaw M.J., Horgan P.G., McMillan D.C. Persistent elevation of C-reactive protein following esophagogastric cancer resection as a predictor of postoperative surgical site infectious complications. World J Surg. 2011; 35(5): 1017–1025. doi: 10.1007/s00268-011-1002-1.
  23. Warschkow R., Tarantino I., Ukegjini K., Beutner U., Müller S.A., Schmied B.M., Steffen T. Diagnostic study and meta-analysis of C-reactive protein as a predictor of postoperative inflammatory complications after gastroesophageal cancer surgery. Langenbeck’s Arch Surg. 2012 Jun 8; 397(5): 727–736. doi: 10.1007/s00423-012-0944-6.
  24. Asti E., Bonitta G., Melloni M., Tornese S., Milito P., Sironi A., Costa E., Bonavina L. Utility of C-reactive protein as predictive biomarker of anastomotic leak after minimally invasive esophagectomy. Langenbeck’s Arch Surg. 2018; 403(2): 235–244. doi: 10.1007/s00423-018-1663-4.
  25. Dindo D., Demartines N., Clavien P.A. Classification of surgical complications: A new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004; 240(2): 205–213. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae.
  26. Jones C.M., Clarke B., Heah R., Griffiths E.A. Should routine assessment of anastomotic integrity be undertaken using radiological contrast swallow after oesophagectomy with intra-thoracic anastomosis? Best evidence topic (BET). Int J Surg. 2015; 20: 158–162. doi: 10.1016/j.ijsu.2015.06.076.
  27. Aday U., Gündeş E., Çiyiltepe H., Çetin D.A., Gülmez S., Senger A.S., Değer K.C., Duman M. Examination of anastomotic leak with aqueous contrast swallow after total gastrectomy: Should it be carried out routinely? Contemp Oncol (Poznan, Poland). 2017; 21(3): 224–247. doi: 10.5114/wo.2017.70112.
  28. Adamina M., Steffen T., Tarantino I., Beutner U., Schmied B.M., Warschkow R. Meta-analysis of the predictive value of C-reactive protein for infectious complications in abdominal surgery. Br J Surg. 2015 May; 102(6): 590–598. doi: 10.1002/bjs.9756.
  29. Csendes J.A., Muñoz C.A., Burgos L.A.M. Blood count and C-reactive protein evolution in gastric cancer patients with total gastrectomy surgery. Arq Bras Cir Dig. 2014;27(4):234–6. doi: 10.1590/S0102-67202014000400002.
  30. Baker R.S., Foote J., Kemmeter P., Brady R., Vroegop T., Serveld M. The Science of Stapling and Leaks. Obes Surg. 2004;14:1290–8. doi: 10.1381/0960892042583888.
  31. Noble F., Curtis N., Harris S., Kelly J.J., Bailey I.S., Byrne J.P., Underwood T.J., on behalf of the South Coast Cancer Collaboration–Oesophago-Gastric (SC-OG). Risk Assessment Using a Novel Score to Predict Anastomotic Leak and Major Complications after Oesophageal Resection. J Gastrointest Surg. 2012 Jun 15; 16(6): 1083–1095. doi: 10.1007/s11605-012-1867-9.
  32. Shishido Y., Fujitani K., Yamamoto K., Hirao M., Tsujinaka T., Sekimoto M. C-reactive protein on postoperative day 3 as a predictor of infectious complications following gastric cancer resection. Gastric Cancer. 2016; 19(1): 293–301. doi: 10.1007/s10120-014-0455-y.
  33. Obama K., Okabe H., Tsunoda S., Hisamori S., Tanaka E., Sakai Y. Clinical significance of c-reactive protein level after laparoscopic gastrectomy: From a viewpoint of intra-abdominal complications. Int Surg. 2015; 100(9–10): 1332–1339. doi: 10.9738/INTSURG-D-15-00007.1.
  34. Gordon A.C., Cross A.J., Foo E.W., Roberts R.H. C-reactive protein is a useful negative predictor of anastomotic leak in oesophago-gastric resection. ANZ J Surg. 2018;88(3):223–7. doi: 10.1111/ans.13681.

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Views

Abstract - 32

PDF (Russian) - 17

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Ilina O.V., Ruchkin D.V., Kozyrin I.A., Stepanova Y.A.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies