Immediate and Long-Term Results of the Spleen-Preserved Operations in the Surgical Treatment of Gastric Cancer

Abstract


ntroduction. Currently, total gastrectomy with D2 lymphadenectomy is the standard surgical treatment for proximal gastric cancer at the resectable stages (I-III). The issue of advisability of splenectomy as a component of lymphadenectomy remains a controversial one, especially when the tumor is localized in the region of the body or cardiac region of the stomach.
The aim of the study was to compare immediate and long-term outcomes, including the quality of life, between spleen preserving and spleen removing surgeries.
Methods. The study included 363 patients with gastric cancer II-III stages, localized in the upper and/or the middle third of the stomach, who underwent surgery at the Voronezh Regional Clinical Oncology Hospital and the Voronezh Clinical Hospital of the Russian Railway-Medicine in 2015-2017. All patients were conditionally divided into 2 groups for comparative retrospective analysis. All patients of the first (experimental or spleen-preserved) group (144 patients) were performed R0 total gastrectomy with D2 lymphadenectomy, including splenic hilar nodes (№ 10,11) removal without splenectomy. Patients of the second (control or splenectomy) group (219 patients) were performed R0 total gastrectomy with D2 lymphadenectomy and prophylactic splenectomy (for splenic hilar nodes removal).
Results. The average duration of the operation and the volume of blood loss did not differ in both groups. The incidence of early postoperative surgical complications was lower in the spleen-preserved group. Splenectomy was associated with more severe complications of class 4 and 5 according to the Clavien-Dindo classification.
Conclusion. Parameters of the 1- and 3-year overall survival rate did not differ in both groups. The results of the GSRS questionnaire were similar in both groups, excluding reflux-esophageal symptoms scale. The reflux scale demonstrated a statistically and clinically significant advantage of spleen preservation.


ОБОСНОВАНИЕ

В настоящее время стандартом хирургического лечения рака желудка резектабельных стадий (I-III) является гастрэктомия с лимфодиссекцией D2 [1-3]. Дискутабельным остается вопрос целесообразности выполнения спленэктомии в качестве компонента лимфодиссекции. В последние годы опубликован ряд работ, доказывающих преимущество спленосохранной операции [4-6]. Установлено, что отказ от профилактической спленэктомии способствует снижению частоты ранних послеоперационных осложнений, но не ухудшает при этом показатели общей и безрецидивной выживаемости пациентов. Однако не все авторы согласны с таким подходом [7-10]. В частности, в японском национальном руководстве по лечению рака желудка рекомендуется рутинное выполнение спленэктомии при местнораспространенных опухолях тела и кардиального отдела желудка [3], особенно при невозможности исключить метастазирование в 10 и 11 группы региональных лимфоузлов. Аналогичного мнения придерживаются и некоторые отечественные авторы, что отражено в Клинических рекомендациях МЗ России. [11]. В качестве альтернативы И.С.Стилиди и соавторы [12] предлагают методику спленосохранной гастрэктомии с тщательной диссекцией в воротах селезенки и по ходу селезеночной артерии, но даже у авторов метода частота послеоперационных осложнений достигала 20%. Таким образом, показания и противопоказания к сопутствующей спленэктомии требуют уточнения. Недостаточно изучен вопрос качества жизни после спленосохранных операций, в частности крайне мало исследований, посвященных анализу такого грозного осложнения, как рефлюкс-эзофагит. Для анализа качества жизни обычно используется стандартный общемедицинский опросник SF-36, в то время как многие авторы считают, что для более полной оценки результатов хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости необходимо дополнительное использование специализированных опросников, к которым, в частности, относится опросник оценки тяжести гастроэнтерологических симптомов Gastrointestinal Simptom Rating Scale (GSRS) [13,14]. Все вышеперечисленное определяет актуальность нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов спленосохранных и спленоуносящих операций по поводу рака желудка, в том числе оценку качества жизни.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 363 пациента, прооперированных в Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере и Дорожной клинической больнице ЮВЖД с 2015г. по 2017г.

Критериями включения были следующие:

  1. Наличие рака желудка II-III стадий по Международной классификации TNM 7 пересмотра
  2. Объем операции: гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 со спленэктомией или без спленэктомии
  3. Локализация опухоли: преимущественно в теле желудка
  4. Макроскопический тип опухоли 1-4 по Borrman, гистологический тип – аденокарцинома

В исследование не были включены пациенты с преимущественной локализацией опухоли в антральном отделе и с кардиоэзофагеальным раком, так как у них отличались хирургический доступ и объем вмешательства; пациенты  с предшествующей неоадъювантной химиотерапией, с другими гистологическими типами рака, ранним раком (1 стадии), лимфомами, наличием отделенных метастазов (М1), с комбинированными и сочетанными операциями (кроме спленэктомии), а также с тяжелыми декомпенсированными сопутствующими заболеваниями.

Для проведения сравнительного ретроспективного анализа всех пациентов мы условно разделили на 2 группы. У всех пациентов первой (исследуемой) группы (144 человека) выполняли спленосохранную операцию в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией D2, включая диссекцию лимфоузлов 10 и 11 групп. У пациентов второй (контрольной) группы (219 человек) объем операции в целом был аналогичным, но включал этап спленэктомии. Спленэктомия «по принципиальным соображениям» была произведена у 208 пациентов, «вынужденную» спленэктомию по причине интраоперационного повреждения селезанки или ее сосудов во время мобилизации желудка или лимфодиссекции пришлось выполнить у 11 больных. Достоверных различий по демографическим и клиническим параметрам среди пациентов обеих групп не было (таблица 1).

 

Таблица 1. Демографическая характеристика групп исследования

 

Показатель

Контрольная группа Гастрэктомия со спленэктомией

Основная группа Спленосохранная гастрэктомия

 

Р

Количество пациентов, n

219

144

 

Мужчин, n

139 (63,4%)

82   57%)

>0,05

Женщин, n

80 (36,6%)

62 (43%)

Возраст на момент операции, лет,

63,1±0,53

65,66±2,1

 

>0,05

 

Тable 1. Demographic characteristics of groups of patients

Characteristic

Control group

gastrectomy with splenectomy

Studied group spleen-preserved gastrectomy

 

Р

Number of patients, n

219

144

 

Male, n

139 (63,4%)

83   57%)

>0,05

Female, n

80 (36,6%)

62 (43%)

Age at the time of the operation, years

63,1±0,53

65,66±2,1

 

>0,05

 

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Интраоперационные исследования: продолжительность операции, кровопотеря.

Частота и состав осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, в том числе с использованием классификации Clavien-Dindo

Отдаленные результаты: однолетняя и трехлетняя (кроме пациентов, оперированных в 2017 г.) общая выживаемость, медиана выживаемости

Качество жизни.

Качество жизни исследовано у 80 пациентов (по 40 пациентов из каждой группы). Пациенты заполняли опросники в течении второго года после оперативного лечения при очередном контрольном обследовании. Нами использовался специальный опросник GSRS. GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale) используется для оценки у пациентов с заболеваниями ЖКТ [13]. Опросник состоит из 15 пунктов, которые объединены в 6 шкал: диарейный синдром (DS), диспепсический синдром (IS), констипационный синдром (CS), гастроэзофагеальный рефлюкс (или рефлюкс-синдром) (RS), абдоминальная боль (AP), шкала суммарного измерения. Оценка показателей проводится по 7-балльной шкале, при этом более высокие значения соответствуют большей выраженности симптомов и более низкому КЖ. Нормальными считаются значения 1-2 балла. Валидизация данного опросника для послеоперационного периода произведена нами в предыдущих работах [14].

Исследование рефлюкс-эзофагита: эндоскопическое исследование с классификацией рефлюкс-эзофагита по Savary-Miller [15] в модификации Carisson (1996).

Статистическая обработка результатов

Статистическую обработку данных производили с помощью программных пакетов SPSS 16.0 и STATISTICA 6.0. При сравнении двух независимых групп по одному признаку для количественных признаков независимо от вида распределения использовали критерий Манна-Уитни. При анализе взаимосвязи двух качественных или частотных признаков использовали метод четырехпольных таблиц с определением критерия соответствия χ-квадрат Пирсона и отношения рисков. Различия считали статистически значимыми при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

 

Исследуемые интраоперационные показатели (таблица 2) в сравниваемых группах статистически достоверно не отличались. Средняя продолжительность спленосохранных операций была численно несколько выше за счет этапа лимфодиссекции в воротах селезенки, в то время, как интраоперационная кровопотеря в исследуемой группе была несколько ниже, но сюда не вошли пациенты с «вынужденной» спленэктомией по причине травмы селезенки и селезеночных сосудов.  

 

Таблица 2. Интраоперационные показатели в сравниваемых группах.

 

Показатель, М±SЕ

Основная группа

Спленосохранная гастрэктомия

n=144

Контрольная группа

Гастрэктомия со спленэктомией

n=219

Р

Длительность операции, мин.

161,9±24,9

151,8±24,8

>0,05

Объем кровопотери, мл

            246,1±16,7

257,5±20,7

>0,05

 

Table 2. Intraoperative results in the compared groups

Parameters, М±SЕ

Studied group

spleen-preserved gastrectomy

n=144

Control group

gastrectomy with splenectomy

n=219

Р

Duration of operation, min

161,9±24,9

151,8±24,8

>0,05

Volume of blood loss, ml

            246,1±16,7

257,5±20,7

>0,05

 

Частота ранних послеоперационных хирургических осложнений была меньше в группе спленосохранных операций (таблица 3), причем статистически значимые различия касались тяжелых осложнений класса 4 и 5 по классификации Clavien-Dindo, характеристика которых представлена в таблице 4.

 

Таблица 3. Частота развития хирургических осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (по классификации Clavien-Dindo).

Осложнения

Основная группа

Спленосохранная гастрэктомия

n=144

Контрольная группа

Гастрэктомия со спленэктомией

n=219

Критерий сопряженности хи-квадрат

Отношение шансов,  OR (Odds Ratio)

Р

Класс 1-2

4 (2,7%)

7 (3,2%)

0,05

0,87

>>0,05

Класс 3-5

1 (0,8%)

7 (3,2%)

2,64

0,21

<0,05*

Всего, n

5 (3,5%)

14 (6,4%)

1,49

0,52

>>0,05

Примечания: *достоверность при Р<0,05

 

 

 

 

 

Table 3. Clavien-Dindo classification of surgical complications

Complications

Studied group

spleen-preserved gastrectomy

n=144

Control group

gastrectomy with splenectomy

n=219

 {\displaystyle \chi ^{2}} {\displaystyle \chi ^{2}} χ 2

Odds Ratio,  OR

Р

Class 1-2

4 (2,7%)

7 (3,2%)

0,05

0,87

>>0,05

Class 3-5

1 (0,8%)

7 (3,2%)

2,64

0,21

<0,05*

Total, n

5 (3,5%)

14 (6,4%)

1,49

0,52

>>0,05

Note: *accuracy in P<0,05

 

Таблица 4. Характеристика тяжелых хирургических осложнений в сравниваемых группах

Осложнения

Спленосохранная гастрэктомия

n=144

Гастрэктомия со спленэктомией

n=219

Панкреонекроз, n

1

2

Поддиафрагмальный абсцесс, n

 

3

Кровотечение, требующее релапаротомии

 

1

Панкреатический свищ

 

1

Всего

1

7

 

Table 4. Characteristic of severe surgical complications in the compared groups

Осложнения

Studied group

spleen-preserved gastrectomy

n=144

Control group

gastrectomy with splenectomy

n=219

Pancreatic necrosis, n

1

2

Subphrenic abscess, n

 

3

Bleeding requiring

relaparotomy

 

1

Pancreatic fistula

 

1

Total

1

7

 

Показатели общей выживаемости были сходны в обеих группах (таблица 5).

 

Таблица 5. Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах.

 

 

Контрольная группа Гастрэктомия со спленэктомией

Основная группа Спленосохранная гастрэктомия

 

Р

Одногодичная выживаемость, n (%)

160 (73,1%)

116 (80,6%)

>0,05

Трехлетняя выживаемость, n (%)

80 (36,6%)

41 (35,3%)

>0,05

Медиана выживаемости, мес.

27,3

29,1

 

 

Table 5. Long-term results in the compared groups

 

Control group

gastrectomy with splenectomy

n=219

Studied group

spleen-preserved gastrectomy

n=144

Р

One-year survival, n (%)

160 (73,1%)

116 (80,6%)

>0,05

Three-year survival, n (%)

80 (36,6%)

41 (35,3%)

>0,05

Median survival, months

27,3

29,1

 

 

При анализе качества жизни с помощью опросника GSRS (таблица 6) установлено, что в группе пациентов, перенесших спленэктомию, показатели опросника были в целом сравнимы с таковыми после спленосохранных операций, за исключением шкалы симптомов рефлюкс-эзофагита, которая демонстрировала статистически и клинически значимое преимущество спленосохранного подхода.

 

Таблица 6. Сравнительный анализ показателей опросника GSRS у пациентов сравниваемых групп.

 

Шкалы (М±SE)

Основная группа

Спленосохранная гастрэктомия

N=40

Контрольная группа Гастрэктомия со спленэктомией

N=40

Р

Абдоминальная боль (AP)

4,2±0,3

4,6±0,3

>0,05

Рефлюкс-синдром (RS)

3,5±0,3

5,2±0,4

<0,05*

Диарейный синдром (DS)

5,5±0,6

5,2±0,5

>0,05

Диспептический синдром (IS)

8,1±0,8

8,9±0,7

>0,05

Синдром запоров (CS)

5,9±0,6

6,2±0,8

>0,05

Шкала суммарного измерения (T)

31,1±1,9

29,0±1,6

>0,05

Примечания: *достоверность при Р<0,05

 

Table 6. GSRS Questionnaire Results in the compared groups

Scales (М±SE)

Studied group

spleen-preserved gastrectomy

n=40

Control group

gastrectomy with splenectomy

n=40

Р

Abdominal pain (AP)

4,2±0,3

4,6±0,3

>0,05

Reflux syndrome (RS)

3,5±0,3

5,2±0,4

<0,05*

Diarrhea syndrome (DS)

5,5±0,6

5,2±0,5

>0,05

Dyspeptic syndrome (IS)

8,1±0,8

8,9±0,7

>0,05

Constipation syndrome (CS)

5,9±0,6

6,2±0,8

>0,05

Total Measurement Scale (T)

31,1±1,9

29,0±1,6

>0,05

Note: *accuracy in P<0,05

 

При анализе частоты и степени рефлюкс-эзофагита, наблюдаемого при эзофагоскопии, эти данные подтвердились (рис. 1).

 

Рис. 1. Частота и степень выраженности рефлюкс-эзофагита в сравниваемых группах

 

 

 

Fig. 1. The frequency and severity of reflux esophagitis in the compared groups

 

Мы связываем большую частоту и выраженность рефлюкс-эзофагита после операций, сопровождавшихся спленэктомией с возможной травматизацией путей иннервации и самих ножек диафрагмы, которые в отсутствие нижнего пищеводного сфинктера и угла Гиса частично берут на себя антирефлюксную функцию, хотя оценка этой гипотезы требует отдельного исследования.

 

ВЫВОДЫ

  1. Средняя продолжительность спленосохранных гастрэктомий с лимфодиссекцией D2 у пациентов с раком тела желудка II-III стадий и интраоперационная кровопотеря статистически значимо не отличаются от таковых при выполнении спленэктомии.
  2. Частота развития ранних послеоперационных хирургических осложнений была меньше в группе спленосохранных операций, при этом статистически и клинически значимые различия касались тяжелых осложнений 3 - 5 классов по классификации Clavien-Dindo.
  3. Показатели общей 1- и 3-летней выживаемости были сходны в обеих группах.
  4. В группе пациентов, перенесших спленэктомию, показатели опросника GSRS были в целом сравнимы с таковыми после спленосохранных операций, за исключением шкалы симптомов рефлюкс-эзофагита, которая демонстрировала клинически значимое и статистически достоверное преимущество спленосохранного подхода, что может служить дополнительным аргументом в пользу выбора последнего. При эзофагоскопии эти данные подтвердились, но механизм выявленного эффекта требует дальнейшего изучения.

Marina I. Rogozianskaia

Voronezh Regional Clinical Oncological Clinic

Author for correspondence.
Email: marinamurawjewa@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6105-1843
SPIN-code: 8587-4900

Russian Federation, г. Воронеж, ул. Вайцеховского,4

врач-онколог

Alexander Nikolayevich Redkin

The State Budgetary Institution of Higher Professional Education «Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation

Email: pechsvet@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7901-0751
Scopus Author ID: 57200274002

Russian Federation, Voronezh, St. Student, 10

 MD, Professor, head of Department of Oncology

Ivan Petrovich Moshurov

Voronezh state medical Institute named after N. N. Burdenko
Voronezh Regional Clinical Oncology Center

Email: mail@vocod.zdrav36.ru
ORCID iD: 0000-0003-1333-5638
SPIN-code: 6907-2629

Russian Federation,  10 Studencheskaya str., 394036, Russian Federation

M.D., head. Department of Oncology, IDPO N. N. Burdenko Voronezh state medical University, head doctor of the Voronezh regional clinical oncologic dispensary

  1. Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de Velde CJ. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial. Lancet Oncology, 2010 May;11(5). P. 439–449. doi: 10.1016/S1470-2045(10)70070-X.
  2. Maurizio Degiuli, Giovanni De Manzoni, Alberto Di Leo, Domenico D’Ugo, Erica Galasso, Daniele Marrelli et al. Gastric cancer: Current status of lymph node dissection. World J Gastroenterol: 2016 Mar 14; 22(10). P. 2875-2893.
  3. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer. 2017 Jan; 20(1). P. 1–19. doi: 10.1007/s10120-016-0622-4. Epub 2016 Jun 24.
  4. Yu W, Choi GS, Chung HY. Randomized clinical trial of splenectomy versus splenic preservation in patients with proximal gastric cancer. The British journal of surgery. 2006 May;93(5). P. 559-63. doi: 10.1002/bjs.5353
  5. Ohkura Y, Haruta S, Shindoh J, Tanaka T, Ueno M, Udagawa H. Efficacy of prophylactic splenectomy for proximal advanced gastric cancer invading greater curvature. World journal of surgical oncology. 2017 May 25;15(1): 106. doi: 10.1186/s12957-017-1173-9.
  6. Sano T, Sasako M, Mizusawa J, Yamamoto S, Katai H, Yoshikawa T et al. Randomized Controlled Trial to Evaluate Splenectomy in Total Gastrectomy for Proximal Gastric Carcinoma. Annals of surgery. 2017 Feb; 265(2). P. 277-283. doi: 10.1097/SLA.0000000000001814.
  7. Turkin IN, Davydov MM, Davydov MI. Does splenectomy in patients with gastric cancer influence frequency of pancreatic complications? Vestnik RONC im. N.N. Blohina RAMN. 2013; 24: 1: 31-34. (in Russ.)
  8. Glukhov EV, Chulkova SV, Grivtsova LY, Nered SN, Titov KS, Sholokhova EN, et al. The role of splenectomy in the surgery of the cancer of the body and the proximal part of the stomach. Vestnik Rossijskogo Nauchnogo Centra rentgenoradiologii Minzdrava Rossii. 2018; 18: 1: 2. (in Russ.)
  9. Shin SH, Jung H, Choi SH, An JY, Choi MG, Noh JH, et al. Clinical Significance of Splenic Hilar Lymph Node Metastasis in Proximal Gastric Cancer // Annals of Surgical Oncology. May 2009; 16(5). P. 1304–1309. doi: 10.1245/s10434-009-0389-5.
  10. Toshiyuki Kosuga, Daisuke Ichikawa, Kazuma Okamoto, Shuhei Komatsu, Atsushi Shiozaki, Hitoshi Fujiwara, et al. Survival benefits from splenic hilar lymph node dissection by splenectomy in gastric cancer patients: relative comparison of the benefits in subgroups of patients. Gastric Cancer 2011 June; 14(2). P. 172–177. doi: 10.1007/s10120-011-0028-2. Epub 2011 Feb 18.
  11. Davydov MI, Turkin IN, Davydov MM. Jenciklopedija hirurgii raka zheludka. M.: JeKSMO. 2011; 536. (in Russ.)
  12. Stilidi IS, Ryabov AВ, Sviridov AA. Spleen-preserving operations in surgery for gastric cancer. Rossijskij onkologicheskij zhurnal. 2007; 4:17–21. (in Russ.)
  13. Novik AA, Ionova TI. Rukovodstvo po issledovaniju kachestva zhizni v medicine. Sankt-Peterburg: Neva. 2002; 298. (in Russ.)
  14. Redkin AN, Chukardin AV, Brykalina JV. Validation questionnaire GSRS for studying quality of a life at the patients who have transferred abdominal surgical interventions. Sistemnyj analiz i upravlenie v biomedicinskih sistemah. 2009; 8: 1: 98 – 100.
  15. Savary M, Miller G. The esophagus: handbook and atlas of endoscopy. Solothurn (Switzerland): Verlag Gassmann; 1978. p. 119-59.

Views

Abstract - 28

PDF (Russian) - 17

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 Rogozianskaia M.I., Redkin A.N., Moshurov I.P.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies