The Effectiveness Of Local Hemostasis After Endovascular Interventions

Abstract


In modern medicine used endovascular techniques that have proven effective in the diagnosis and treatment of various diseases. Their use can lead to hemorrhagic complications. The purpose of the study was to improve the efficiency of treatment of patients with malignant tumors after endovascular interventions through the application of best practices of local hemostasis. We have studied the results of treatment of 82 patients who underwent 221 endovascular intervention right femoral access have been met. Patients were divided into 4 groups by type of research method used local hemostasis. In group 1 compression hemostasis was performed; in the 2nd - compression hemostasis using a cuff ; 3rd - applied ExoSeal device; 4 th - the device PerClose ProGlide. The use of compression hemostasis using cuffs to reduce the risk of bleeding from the puncture site 5 times, hematomas - 5.9 times. Using ExoSeal device reduced the likelihood of bleeding in 6.5 times, hematomas - 9.3 times. Application PerСlose device completely rule out the possibility of local bleeding complications

В современной медицине для диагностики и лечения различных заболеваний широко используются эндоваскулярные технологии [8, 9, 11]. В США в настоящее время ежегодно выполняется от 6 до 9 млн. пункций и катетеризаций различных артерий [3, 5, 7]. В России в 2014 году выполнено 481 тысяч эндоваскулярных вмешательства, из них диагностических – 311,6 тысячи [2].

Эндоваскулярные технологии доказали свою эффективность в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов, опухолевых процессов, хирургической инфекции и кровотечений различной локализации [2, 3, 8].

Но, несмотря на малую инвазивность, их использование может приводить к развитию таких осложнений, обусловленных необходимостью использования артериального доступа, как гематомы, тромбоэмболии, ложные аневризмы и другие [3, 5, 9, 10, 11]. Процент осложнений при проведении лечебных эндоваскулярных манипуляций возрастает более чем в 10 раз, чем при проведении диагностических вмешательств, составляя, соответственно 2–15% и 0,2–0,5% [8, 12, 10]. Частота возникновения осложнений возрастает у пациентов в возрасте старше 60 лет, у лиц женского пола, при наличии ожирения, заболеваний периферических артерий, сочетанной патологии и других причин [8, 9, 10]. В последние годы с целью снижения риска геморрагических осложнений и быстрой активизации больных применяются не только компрессионные методы, но и устройства для закрытия дефекта в месте пункции артерии, существенными моментами применения которых являются также повышение качества жизни и интенсивности лечения, снижение продолжительности госпитализации [1, 4, 6].

Таким образом, изучение эффективности применения компрессион­ного метода и устройств для обеспечения локального гемостаза после пункций, или повреждений артерий представляется актуальной и значимой проблемой современной хирургии.

Цель исследования – повышение эффективности лечения больных со злокачественными новообразованиями после эндоваскулярных вмешательств путем применения оптимальных методов локального гемостаза.

Изучены результаты лечения 82 больных, которым выполнялись эндоваскулярные вмешательства правым транскутантным феморальным доступом, с последующим гемостазом в месте пункции, поступивших для обследования и лечения в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения БУЗ ВО Воронежский областной клинический онкологический диспансер за период с 2013 по 2014 гг.

Критериями включения пациентов в исследование были следующие: госпитализация пациента по поводу злокачественных новообразований для проведения рентгенохирургических методов диагностики и лечения; добровольное согласие больного на участие в исследовании; проведение эндоваскулярного вмешательства транскутантно через правый феморальный доступ.

Критерием исключения пациентов из исследования были: отказ пациента от участия в исследовании; местные критерии: наличие окклюзии артерии в зоне пункции; «сквозная» пункция артерии; 3 и более неудачных попыток пункции бедренной артерии справа; наличие признаков аневризмы аорты или бедренных артерий; общие критерии: острые заболевания печени, почек, индекс массы тела более 35.

Больным было выполнено 221 эндоваскулярное вмешательство транскутантным трансфеморальным доступом справа, при выполнении которых использовался инструментарий диаметром 5 и 6 Fr.

В процессе выполнения данного клинического исследования всем пациентам проводилось комплексное клиническое обследование, включавшее анализ жалоб и объективного статуса, исследование общего анализа крови и мочи, биохимические анализы крови. Больным выполнялись инструментальные методы обследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки ангиография, применялась визуальная шкала оценки болевого синдрома. Из лабораторных методов обследования использовались общий развернутый анализ крови и общий анализ мочи, биохимическое исследование на белок и белковые фракции, мочевину и креатинин, трансаминазы, электролиты, оценивалось состояние свертывающей системы крови. Рандомизация больных осуществлялась с использованием метода конвертов.

Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере c операционной системой Microsoft Windows® 7 с исполь­зова­нием программы Microsoft Excel 2010 и системы статистического анализа данных Statistica 10.0 (StatSoft). Определялись параметры описательной ста­тистики (среднее арифметическое – M, стандартная ошибка среднего – m, среднеквадратическое отклонение), критерий Стьюдента (t), Колмо­го­рова-Смирнова, U критерий Манна-Уитни. Различия значений показа­телей считались значимыми при доверительной вероятности 0,95 и более (p < 0,05). Данные, полученные при проведении исследований, приведены в соответствии с международной системой единиц (СИ).

Пациенты были разделены на 4 группы исследования по виду применяемого метода локального гемостаза (табл. 1).

Больным всех групп был выполнены эндоваскулярные вмешательства транскутантным феморальным доступом справа.

В 1-й группе был выполнен компрессионный гемостаз для остановки кровотечения из места пункции. Длительность пальцевого прижатия составляла от 7 до 20 минут. В среднем – 10,4±3,5 минут. Далее больному накладывалась давящая асептическая повязка на место пункции. В течении первых двух часов после оперативного вмешательства на повязку прикладывался контейнер со льдом. Сроки рекомендуемой активизации больного составляли от 24 часов. Данный период пациент должен был проводить в горизонтальном положении или в положении лежа на боку. Нога со стороны места пункции находилась в положении разгибания, двигать ей запрещалось. По истечении периода покоя больному разрешалось вставать, сидеть, повязка снималась.

Во 2-й группе пациентам был выполнен компрессионный гемостаз для остановки кровотечения из места пункции по разработанной методике с использованием манжеты. После выполнения пункции бедренной артерии на место пункции накла­дывалась стерильная повязка, пыльцевое прижатие a. femoralis производилось выше места пункции на середине пупартовой складки к горизонтальной ветви лонной кости. Далее проводили наложение давящей повязки: после наложения нескольких фиксирующих повязку туров вдоль бедренной артерии укладывалась сдутая манжета размером 15,5х5 см, которая плотно прибинтовывалась к бедру в проекции места пункции артерии. Шланг для подачи воздуха в манжету оставлялся свободным. После фиксации повязки производилось нагнетание воздуха в манжету при помощи компрессора до давления выше систолического давления больного, т.е. до прекращения пульсации на периферических артериях конечности со стороны повязки. Через 15-20 минут давление в манжете постепенно снижали до уровня на 10 мм ниже диастолического давления, постоянно контролируя отсутствие промокания повязки. После выполнения эндоваскулярного вмешательства больному назначали строгий постельный режим в течение 12 часов с ограничением сгибания конечности с области тазобедренного сустава. Длительность пальцевого прижатия составляла в среднем 1,39±0,32 минут. В течении первых двух часов после оперативного вмешательства на повязку прикладывался контейнер со льдом. Сроки рекомендуемой активизации больного составляли от 24 часов. Данный период он проводил в горизонтальном положении или в положении лежа на боку. Нога со стороны места пункции находилась в положении разгибания, двигать ей запрещалось.

В 3-й группе пациентам для достижения гемостатического эффекта применялось устройство ExoSeal, производства Cordis. Принцип действия устройства заключается в установке коллагеновой пробки в подкожную клетчатку поверх места пункции в момент выхода интродьюсера из бедренной артерии. Применение устройства осуществлялось в соответствии с инструк­цией производителя. После завершения гемостаза больному накладывалась давящая повязка, поверх которой размещался контейнер со льдом.

В 4-й группе применялось устройство PerClose ProGlide производства Abbott Vascular, принцип работы которого заключается в наложении сосудис­того шва для закрытия места пункции в момент покидания интродьюсером сосуда. Перед наложением сосудистого шва требуется проведение местной инфильтрационной анестезии, которая осуществлялась путем инъекций 0,2% раствора лидокаина. После использования устройства больному накладывалась давящая асептическая повязка на место пункции, создавалась локальная гипо­тер­мия в течение 2 часов, путем наложения поверх повязки контейнера со льдом.

Был проведен анализ распределения больных по полу и возрасту в группах больных. Лица мужского пола в исследуемых группах составили 68,3%, в возрасте старше 50 лет – 82,9%.. Средний возраст пациентов составил – 60,4±10,3.

При анализе распределения больных по типу телосложения было выявлено, что нормостеники встречались в группах больных в 80,95–85,71%, астеники – в 4,76–9,52%, гиперстеники – в 9,52 – 10,00% случаев.

Индекс массы тела составил в среднем 26,7±4,1 кг/м2. При анализе распределения больных по типу телосложения было выявлено, что индекс массы тела ниже 30 кг/м2 встречался в группах больных в 75,19–85%, случаев.

Просвет бедренной артерии в среднем был равен 6,6±0,5 мм. Диаметр менее 6 мм был выявлен у 10–19,05% больных, более 7 мм – у 23,81–30,00% больных. Достоверных различий по данному показателю между группами также отмечено не было.

Распределение больных в группах в зависимости от локализации злокачественного новообразования представлено в таблице 3. Злокачественные новообразования головы и шеи наблюдались в группах в 65–66,67%, печени – 14,29–20,0%, поджелудочной железы – 10,0–14,29%, матки – 0–5,0%.

При анализе распределения больных по международной классификации стадий злокачественных новообразований получены следующие результаты.

Анатомическая распространенность новообразования в группах составила T1N0M0 и T2N1M0 – в 10,0–14,29%, T3N1Mх и T3N1M0 – в 61,9 – 71,43%; T4N1Mх и T4N2M1 – в 19,05–23,81% случаев.

При анализе распределения больных в группах по характеру сопутствую­щей патологии было выявлено, что заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались в 60,0–65,0% случаев, неврологические заболевания – в 35,0–42,9%, эндокринные – в 20,0–28,6%, заболевания дыхательной системы – 4,8–15,0%, заболевания почек – 4,8–9,5%, другие сопутствующие заболевания – 9,5–10,0%.

Основным этапом вмешательства в группах исследования являлось проведение изолированной или дополненной эмболизация селективной внутриартериальная химиоинфузии.

Среднее количество эндоваскулярных вмешательств, выполненных транскутантным трансфеморальным доступом справа, в группах исследования составило 2,67–2,71.

Среднее время пункции бедренной артерии было практически одинаковым в группах и не имело достоверности различий, составив в среднем 6,0±0,3 сек. Среднее время постановки интродюсера находилось в диапазоне от 13,6±2,0 во 2-й группе до 14,4±1,9 секунд в 4 группе, в среднем было равно 14,0±1,8 сек.

Время до селективной селективной катетеризации не имело достоверных различий между группами составив в среднем 57,1±16,3 сек. Совокупная длительность ренгтеноскопии и время процедуры до гемостаза составили в среднем составила 18,9±2,7 и 77,4±17,4 минут, соответственно.

Состояние свертывающей системы в группах больных было оценено по классификации В.В. Чаленко, 1998 как удовлетворительное в 71,43-76,19%, компенсированное – в 9,52–14,29%, декомпенсированное – в 9,52–15,00%, несостоятельное – в 0–7,76%.

Качество пункции и катетеризации бедренной артерии было допустимо для сравнения в группах. Следует также акцентировать внимание, что при наличии подозрения на «сквозную» пункция артерии или не удачи пункции с 3-х попыток пациенты исключались из проведения исследования.

Таким образом, проведенный анализ распределения групп больных по возрасту, полу, типу телосложения; характеру, классификации TNM и локализации злокачественных новообразований; сопутствующей патологии; виду оперативного вмешательства, размерам пункционных дефектов, выраженности дисфункции свертывающей системы крови по В.В. Чаленко не выявил существенных различий между группами и показал возможность их сравнения при проведении исследования.

Результаты и их обсуждение

При анализе длительности проведения компрессионных методов было определено, что применение мануальной компрессии занимало не менее 7 минут, в среднем 13,6±4,3 минут. Продолжительность процедуры гемостаза методом компрессии с использованием манжеты требовало в среднем 3,0±1,0 минуты, что связано с необходимостью проведения мануальной компрессии во время наложения повязки и раздувания манжеты. Использование устройств ExoSeal проводилось в течение 3,8±1,3 минут, Perclose – 6,5±2,3 минут и требовало определенного уровня дополниетльной квалификации персонала. Неудачные попытки гемостаза с переходом к мануальной компрессии наблюдались у больных только в группе с применением устройства ExoSeal. Выполнение мануального компрессионного гемостаза требовало наличие одного врача в бригаде, который мог выполнять манипуляцию в полном объеме. Реализация компрессионного гемостаза с применением манжеты, а также использование устройств ExoSeal и Perclose требовало наличия не только оператора, но и ассистента.

При балльной оценке удобства для персонала один балл выставлялся при минимальном удобстве для персонала, 5 – максимальном удобстве. Мануальный компрессионный гемостаз был оценен на 1,4±0,6 балл, так как был не удобен, требовал длительного и монотонного выполнения компрессии с последующим наложением компрессионной повязки. Мануальный гемостаз с манжетой был оценен в 3,5±1,1 балла, т.к. не требовал выраженных механических усилий, наибольшая трудоемкость заключалась в наложении повязки, что было обязательным мероприятием и при других методах. Оценка удобства для персонала работы с устройством ExoSeal составила 3,8±0,8, Perclose – 3,1±0,9 балла.

Вероятность развития гематом в месте выполнения пункции при использовании мануального гемостаза составила 33,3%, мануального гемостаза с манжетой – 5,6%, устройства ExoSeal – 3,6%, устройства Perclose – 0%. Применение манжеты при проведении компрессионного гемостаза позволило уменьшать вероятность развития гематом в 5,9 раза, изучаемых устройств – более чем в 9 раз. Обращает внимание, что мануальный гемостаз с использованием манжеты, также как и использование изучаемых устройств позволило исключить риск развития гематом размером более 50 мл, которые наблюдались в 1 группе в 3,7% случаев.

Таким образом, применение компрессионного гемостаза с использованием манжеты и изучаемых устройств позволило снизать вероятность кровотечения из места пункции в 5 и более раз; вероятность развития гематом в месте выполнения пункции в 5,9 и более раза. Наиболее эффективным для профилактики геморрагических осложнений явилось использование устройства Perclose, которое позволило полностью исключить риск развития геморрагических осложнений.

Выводы

1. Вероятность развития кровотечения из места пункции у больных при многократных эндоваскулярных вмешательствах с использованием правого трансфеморального доступа составила 10,4%, вероятность развития гематомы – 9,5%.

2. Разработана методика компрессионного гемостаза при эндоваску­лярных вмешательствах, заключающаяся, в том, что под повязку укладывается манжета, раздувание которой обеспечивает необходимую локальную компрессию в течение необходимого промежутка времени.

3. Применение компрессионного гемостаза с использованием манжеты позволило снизить вероятность развития кровотечения из места пункции в 5 раз, вероятность развития гематом – в 5,9 раза, при проведении сравнения с традиционным компрессионным гемостазом.

4. Сравнительная оценка эффективности существующих методов локального гемостаза с применением специализированных устройств при эндоваскулярных вмешательствах у больных со злокачественными новообразованиями показала, что применение устройства ExoSeal снижает вероятность развития кровотечения из места пункции в 6,5 раз, гематом – в 9,3 раза; применение устройства Perclose полностью исключает вероятность развития местных геморрагических осложнений

Таблица 1 / Table 1

Характеристика групп больных / Patients groups

Группа исследования /

Research Group

Количество больных / Number

of patients

Характеристика группы / Characteristic Groups

1

20

Эндоваскулярное вмешательство транскутантным феморальным доступом справа (ЭВФДС) + пальцевое прижатие + компрессионная повязка + гипотермия / Endovascular intervention femoral access right (EVFDS) + finger pressing + + compression bandage + hypothermia

2

20

ЭВФДС + компрессионная повязка с манжетой + гипотермия / EVFDS + compression bandage with a cuff + hypothermia

3

21

ЭВФДС + гемостаз с использованием устройства ExoSeal, производства Cordis + компрессионная повязка + гипотермия / EVFDS + hemostasis using ExoSeal device manufacturing Cordis + compression bandage + hypothermia

4

21

ЭВФДС + устройство PerClose ProGlide производ­ства Abbott Vascular + компрессионная повязка + гипотермия / EVFDS + device PerClose ProGlide production Abbott Vascular + compression bandage + hypothermia

Таблица 2 / Table 2

Распределение больных по локализации злокачественного новообразования 
/ Distribution of patients according to localization of cancer

Локализация злокачественного новообразования / Localization of cancer

1 группа / Group 1

2 группа / Group 2

3 группа / Group 3

4 группа / Group 4

Абс. / Abs.

%

Абс. / Abs.

%

Абс. / Abs.

%

Абс. / Abs.

%

Голова и шея / Head and neck

13

65,00

13

65,00

14

66,67

14

66,67

- рак гортани / cancer of the larynx

5

25,00

6

30,00

6

28,57

8

38,10

- рак гортаноглотки / hypopharynx cancer

3

15,00

2

10,00

3

14,29

3

14,29

- рак ротоглотки / cancer of the oropharynx

3

15,00

2

10,00

2

9,52

1

4,76

- рак слизистой дна полости рта / cancer mucosa floor of the mouth

1

5,00

2

10,00

2

9,52

2

9,52

- рак языка / tongue cancer

1

5,00

1

5,00

1

4,76

 

0,00

Печень / Liver

4

20,00

4

20,00

4

19,05

3

14,29

- гепатоцеллюлярный рак / hepatocellular carcinoma

2

10,00

1

5,00

1

4,76

1

4,76

- метастазы коллоректаль­но­го рака / metastatic rectal cancer

2

10,00

3

15,00

3

14,29

2

9,52

Поджелудочная железа /

Pancreas

2

10,00

2

10,00

3

14,29

3

14,29

- рак головки поджелудочной железы / cancer of the pancreatic head

2

10,00

2

10,00

3

14,29

3

14,29

Матки / Uterine

1

5,00

1

5,00

 

0,00

1

4,76

- рак тела матки / endometrial cancer

1

5,00

1

5,00

 

0,00

1

4,76

Всего / Total

20

100,0

20

100,0

21

100,0

21

100,0

Таблица 3 / Table 3

Распределение больных со злокачественными новообразованиями по классификации TNM 
/ Distribution of patients with malignant tumors according to the TNM classification

Классификация TNM /

TNM classification

1 группа / Group 1

2 группа / Group 2

3 группа / Group 3

4 группа / Group 4

Абс. / Abs.

%

Абс. / Abs.

%

Абс. / Abs.

%

Абс. / Abs.

%

T1N0M0

1

5,00

1

5,00

1

4,76

1

4,76

T2N1M0

1

5,00

1

5,00

2

9,52

2

9,52

T3N1Mх

7

35,00

6

30,00

8

38,10

7

33,33

T3N1M0

7

35,00

7

35,00

7

33,33

6

28,57

T4N1Mх

3

15,00

4

20,00

3

14,29

4

19,05

T4N2M1

1

5,00

0

0,00

1

4,76

1

4,76

Таблица 4 / Table 4

Вид оперативного вмешательства, выполненного транскутантным трансфеморальным доступом 
/ Type of surgery performed рercutaneous transfemoral access

Вид оперативного вмешательства, выполнен­ного транскутантным

трансфеморальным доступом / Type of surgery performed рercutaneous transfemo

Alexander Alexeevich Andreev

Voronezh State Medical University. NN Burdenko

Author for correspondence.
Email: sugery@mail.ru
SPIN-code: 1394-5147

Russian Federation, 10 Studencheskaia Str., 394036, Voronezh, Russian Federation

MD, Professor, Department of General
Surgery Voronezh State Medical University. NN
Burdenko

Michael Sergeevich Olshansky

Voronezh Regional Clinical Oncology Center

Email: msolshansky2010@yandex.ru

Russian Federation, st. Vaytsehovsky, 4, 394000, Voronezh, Russian Federation

MD, head of endovascular methods of diagnostics and treatment Voronezh Regional Clinical Oncology Center

Evgeniy Nikolaevich Suhochev

Voronezh Regional Clinical Oncology Center

Email: dzhaks007@rambler.ru

Russian Federation, st. Vaytsehovsky, 4, 394000, Voronezh, Russian Federation

Surgeon of endovascular methods of diagnostics and treatment Voronezh Regional Clinical Oncology Center

  1. Abugov S.A., Puretskii M.V., Sahakyan Y.M. , Poles R.S., Pirkova A.A., Privalova E.A. Rezultaty primeneniya klipiruyushchej sistemy dlya gemostaza posle koronarografii [The results of applying klipir system for hemostasis after coronary.] Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2011; 4: 3: 35-38.
  2. Bokeria L.A., Alekyan B.G. Rentgenehndovaskulyarnaya diagnostika i lechenie zabolevanij serdca i sosudov v rossijskoj federacii [Endovascular diagnosis and treatment of diseases of the heart and blood vessels in the Russian Federation] - M .: NTSSSH them. AN Bakuleva. 2015; 210 .
  3. Bychinin M.V., Galstyan G.M., Shulutko E.M., Kulikov S.M. Kateterizaciya arterij u bolnyh s gemorragicheskim sindromom [Catheterization of the arteries in patients with hemorrhagic syndrome.] Anesthesiology and resuscitation. 2014; 2: 64-69.
  4. Volkov S.V., Udovychenko A.E., Mostovoi I.V., Bagin S.A., Kotimid A.O. Opyt primeneniya ushivayushchih ustrojstv posle ehndovaskulyarnyh vmeshatelstv [The application experience of sutured devices after endovascular interventions.] Angiology and Vascular Surgery. Materials XXVIII International Conference of the Russian Society of Angiology and Vascular Surgery. 2013; 19:2: 2013; 60 - 61.
  5. Hubenko I.M., Analeev A.I. Semitko S.P., Klimov V.P. , Maisky V.V., Azarov A.V. , Ioseliani D.G. Sravnitelnye rezultaty ispolzovaniya razlichnyh ustrojstv dlya gemostaza u bolnyh posle chreskozhnyh ehndovaskulyarnyh vmeshatelstv vypolnennyh transfemoralnym dostupom[Comparative results of the use of various devices for hemostasis in patients after percutaneous endovascular interventions performed by transfemoral access.] International Journal of interventional cardiology. 2013;35 - 40.
  6. Tyryshkin A.G., Panyukov A.V. , Seagull Y.G., liquid S.V., Podkovyrkin V.V. Gubarenko E.Y., Ushakova T.N. Pervyj opyt altajskogo kraevogo kardiologicheskogo dispansera po primeneniyu ustrojstv dlya zakrytiya bedrennogo punkcionnogo dostupa pri rentgenohirurgicheskih vmeshatelstvah [The first experience of the Altai regional cardiology clinic on the application device to close the femoral puncture access for endovascular interventions. ] International Journal of interventional cardiology. 2013; 32: 33-36
  7. Garland A., Connors A.F. Indwelling Arterial Catheters in the Intensive Care Unit Necessary and Beneficial, or a Harmful Crutch? Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2010. - Vol. 182. – p. 133–137.
  8. Johnson L.W., Lozner E.C., Johnson S. Coronary arteriography 1984-1987: a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions. I. Results and complications Cathet. Cardiovasc. Diagn. – 1989. – Vol. 17. – p. 5.
  9. Kennedy J.W. Complications associated with cardiac catheterization and angiography Cathet. Cardiovasc. Diagn. – 1982. – Vol. 8. – p. 5.
  10. Muller D.W., Shamir K.J., Ellis S.G., Topol E.J. Peripheral vascular complications after conventional and complex percutaneous coronary interventional procedures Am. J. Cardiol. – 1992. – Vol. 69. – p. 63.
  11. Popma J.J., Satler L.F., Pichard A.D. Vascular complications after balloon and new device angioplasty Circulation. – 1993. – Vol. 88. – p. 1569.
  12. Yang E.H., Gumina R.J., Lennon R.J. Emergency coronary artery bypass surgery for percutaneous coronary interventions: changes in the incidence, clinical characteristics, and indications from 1979 to 2003 J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 46. – p. 2004.

Views

Abstract - 321

PDF (Russian) - 310

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2016 Andreev A.A., Olshansky M.S., Suhochev E.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies