Results of the Endoscopic Stenting in Palliative Treatment of Cardioesophageal Cancer

Abstract


he article describes experience of treating 232 patients with unresectable cardioesophageal cancer. Of these, minimally invasive endoscopic procedures: endoscopic diatermotunnelization, endoscopic bougienage and endoscopic stenting was performed in 101 patients. Currently, the method of endoscopic stenting is preferred, which was performed in 84 patients, own-developed model of a silicone tube stent was used in all patients. Main early and late complications of using this method were described.
Key words: Тumours of the proximal part of the stomach, of surgical treatment, un-resectability, of minimally invasive technologies, diathermotunnelization, endoscopic bougienage and endoscopic stenting


Актуальность: Среди всех локализаций поражения желудка кардиоэзофагиальный рак  (КЭР) составляет 10-37% [4,7,9]. Несмотря на совершенствование современных методов диагностики не менее 60% больных с КЭР при первом обращении уже имеют запущенные стадии заболевания, что резко ограничивает возможность выполнения радикальных вмешательств. Основной причиной обращения пациентов с КЭР является дисфагия, прогрессирование которой наступает значительно быстрее, чем при доброкачественных сужениях [1,2,3,7,8]. Выполняемые ранее  гастростомия и еюностомия обеспечивали малую травматичность, однако они не лишены ряда недостатков, значительно снижающих качество жизни пациентов. 

Внедрение в клиническую практику миниинвазивных технологий позволили значительно пересмотреть тактику лечения больных с нерезектабельными стадиями КЭР, которые направлены на улучшение качества оставшейся жизни пациентов [5,6,10].

Цель: Изучить результаты эндоскопических методов лечения больных с запущенными стадиями кардиоэзофагеального рака.

Материалы и методы: В период с 2001 по 2014 год в отделении хирургии пищевода и желудка АО «РСЦХ им. акад. В.Вахидова» находилось на лечении 444 больных с проксимальными опухолями желудка. Всем пациентам проводилось комплексное обследование.

В соответствии с классификацией Siewert J.R. (1996), пациенты с КЭР распределились следующим образом: I тип – 115 (25,9%), II тип – 75 (16,9%) и III тип – 254 (57,2%) больных.

Одной из первых причин обращения больных являлась дисфагия, в связи с чем проведен анализ ее степени от распространенности опухоли на пищевод и КЭП, который представлен в таблице 1.

Таблица 1

Зависимость дисфагии от степени распространенности КЭ на пищевод

Степень

дисфагии

Степень распространенности на КЭП и пищевод

Всего

КЭП

абдом. отдел пищевода

н/3 груд. отдела пищевода

нет

Нет дисфагии

11(8,9%)

18(10,8%)

2(2,8%)

62(75,6%)

93(20,9%)

I степень

42(33,9%)

46(27,5%)

17(23,9%)

11(13,7%)

116(26,1%)

II степень

64(51,6%)

89(53,3%)

33(46,5%)

9(10,9%)

195(43,9%)

III степень

6(4,8%)

12(7,2%)

13(18,3%)

-

31(6,9%)

IV степень

1(0,8%)

2(1,2%)

6(8,5)

-

9(2%)

ИТОГО

124

167

71

82

444(100%)

 Только у 93(20,9%) клиники дисфагии не было, а в подавляющем числе случаев – 351(79,1%) отмечалась дисфагии той или иной степени выраженности.

Результаты и их обсуждене: Из 444 больных, резекционные вмешательства выполнены у 212 (47,7%) пациентов. У остальных 232 (52,3%) процесс признан неоперабельным или нерезектабельным. Именно данной категории больных посвящено данное исследование.  У 122 из 232 больных, что составило 52,6%, неоперабельность установлена на основании комплексного обследования, а у 110 (47,4%) только после диагностической лапаротомии или лапароскопии.

Симптоматическое лечение проведено у 128 (55,2%), гастростомия-  у 3 (1,3%) и миниинвазивные вмешательства-  у 101 (43,5%) больных. У пациентов с выраженной алиментарной кахексией  в качестве предварительной подготовки  за зону сужения проводился назогастральный зонд для кормления под контролем эндоскопии.  Характер проведенных миниинвазивных вмешательств был следующим: эндоскопическая диатермотуннелизация (ЭДТ) опухоли-  у 17 (16,8%) и эндоскопическое стентирование (ЭС)-  у 84 (83,2%).

Эндоскопическая диатермотуннелизация опухоли произведена у 17 (16,8%) пациентов. Причинами отказа от установки стента было: в 14 случаях отсутствие циркулярного роста с супрастенотическим расширением просвета дистального отдела пищевода, что могло привести к миграции эндопротеза, а у 3 пациентов, которым планировалось стентирование, на этапе ЭДТ наступила перфорация, в связи с чем 2 больных оперированы в экстренном порядке и 1 пациенту успешно проведено консервативное лечение.

Эндоскопическое стентирование. Основным смыслом использования стентирования является обеспечение долгосрочного восстановления перорального питания, которое не достигается только ЭДТ и бужированием из-за постоянного роста опухоли. Нами использовался эндопротез собственной конструкции. Стент (рис.1) изготавливался индивидуально из силиконовой трубки с воронкообразной начальной частью для профилактики его миграции. Необходимая длина и диаметр определялись на основании эндоскопических и рентгенологических данных.

Рисунок 1

  

Прямой стент

S-образный силиконовый стент

Нами использованы 4 способа эндоскопического стентирования: «прямое» ЭС, когда нет необходимости в предварительном расширении просвета опухоли у 11 (13,1%), ЭС с предварительной ЭДТ опухоли, методика которой описана выше у 31 (36,9%), ЭС с предварительным ЭБ у 15 (17,8%), ЭС с предварительным ЭДТ и ЭБ у 27  (32,1%) пациентов.

Необходимо отметить, что выбор способа эндоскопического стентирования осуществляется индивидуально и зависит от тяжести состояния больного, характера роста опухоли и степени ее распространенности на пищевод и желудок. При наличии показаний к предварительному расширению просвета опухоли в настоящее время отдаем предпочтение сочетанию ЭДТ и ЭБ, которые позволяют наиболее оптимально и безопасно выполнить данную манипуляцию. Для проведения ЭБ использовался набор стандартных бужей и сменных бужей-олив собственной разработки. Схема проведения ЭБ и наборы бужей представлены на рисунке 2.

Рисунок 2

  
 

Схема эндоскопического

бужирования

Набор традиционных бужей и сменных бужей-олив

ЭС проводилось под контролем эндоскопии по собственным разработанным методикам: на приборе-эндоскопе и на буже с помощью трубки толкателя.

Всем пациентам выполнен рентгенологический контроль правильности установления эндопротеза, который выполнялся на следующий день после стентирования. Из 84 пациентов, в 4 случаях, что составило 4,7%, установлено смещение эндопротеза вниз, в результате чего дистальный конец протеза упирался в стенку желудка. В связи с этим производилось удаление стента с последующим рестентированием.

Рентгенологическая картина и схема постановки силиконового стента представлены на рисунке 3.

Рисунок 3

  

Схема установленного S-образного стента

Рентгенконтрастное исследование после установки эндопротеза

 

Во время ЭС возможно развитие специфических осложнений, которые разделяем на ранние и поздние:

Ранние осложнения. Во время проведения ЭС  наблюдались следующие осложнения: кровотечение из зоны опухоли – 12 (11,8%); перфорация кардии желудка – 1 (0,99%); перфорация абдоминального отдела пищевода – 1 (0,99%); перфорация нижней трети грудного отдела пищевода – 1 (0,99%). Диагноз перфорации опухоли был установлен на основании клинической картины, данных объективного осмотра и рентгенологического исследования с водорастворимым контрастом. При этом в 1 случае выполнена лапаротомия, ушивание дефекта опухоли, санация, дренирование и тампонирование с удовлетворительным результатом. Остальные пациенты были выписаны в тяжелом состоянии на фоне продолжающегося перитонита и медиастинита из-за категорического отказа от предложенной экстренной операции. Кровотечение в виде рвоты свежей кровью, во всех случаях остановлены консервативными мероприятиями.

Поздние осложнения. Среди специфических осложнений, присущих методике ЭС, наблюдались следующие поздние осложнения: обтурация стента пищей – 18 (21,4%); обтурация проксимального отдела стента опухолью – 9 (10,7%) обтурация дистального отдела стента опухолью – 6 (7,1%); миграция стента в желудок – 3 (3,6%); миграция стента в пищевод – 1(1,2%); болевой синдром, не купирующийся анальгетиками – 6 (7,1%). В случаях обтурации стента пищей проводилась фрагментация пищевого комка под контролем эндоскопии и проталкивание пищи за дистальный конец стента.

При опухолевой обтурации проксимального конца стента проводилась ЭДТ с последующим дополнительным рестентированием. В случаях опухолевой обтурации дистального конца стента проводилась только ЭДТ. В случаях миграции стента в желудок проводилось извлечение стента под контролем эндоскопии с последующим рестентированием. При болевом синдроме, не купирующимся анальгетиками стент извлекался.

Выводы  1. Внедрение эндоскопических технологий позволило решить наиболее важный вопрос – ликвидацию дисфагии, которая у данной категории больных приводит к алиментарному истощению нерезектабельных пациентов. 2. Миниинвазивность описанных методик, отсутствие какого-либо косметического дефекта, отсутствие необходимости специфического ухода за установленным эндопротезом и относительную легкую переносимость больными самой методики установки эндопротеза позволяют считать стентирование реальной альтернативой наложению гастростомии и еюностомии. 

Leonard Petrovich Strusskiy

"Academician V.Vahidova Republican Specialized center of surgery Tashkent, Uzbekistan

Author for correspondence.
Email: alexey_tsoy@mail.ru

Uzbekistan, 10, Farkhad str., 100115, Tashkent, Uzbekistan.

Candidate of Medical Sciences, JSC "National Specialized Surgery Center named after academician V. Vahidova" (JSC "RSCS them. Acad. V.Vahidova"), head of the Department of Endoscopic Surgery

Zayniddin Maxamatovich Nizamxodjayev

"Academician V.Vahidova Republican Specialized center of surgery Tashkent, Uzbekistan

Email: alexey_tsoy@mail.ru

Uzbekistan, 10, Farkhad str., 100115, Tashkent, Uzbekistan.

MD, Ph.D., professor of JSC "Republican Specialized Surgery Center named after academician V. Vahidova" (JSC "RSCS them. Acad. V.Vahidova"), Head of the Department of Surgery of the esophagus and stomach

Ruslan Yefimovich Ligay

"Academician V.Vahidova Republican Specialized center of surgery Tashkent, Uzbekistan

Email: alexey_tsoy@mail.ru

Uzbekistan, 10, Farkhad str., 100115, Tashkent, Uzbekistan.

PhD JSC "Republican Specialized Surgery Center named after academician V. Vahidova" (JSC "RSCS them. Acad. V.Vahidova"), Senior Researcher, Department of Surgery of the esophagus and stomach

Anvar Mirzakbarovich Khusanov

"Academician V.Vahidova Republican Specialized center of surgery Tashkent, Uzbekistan

Email: alexey_tsoy@mail.ru

Uzbekistan, 10, Farkhad str., 100115, Tashkent, Uzbekistan.

JSC "Republican Specialized Surgery Center named after academician V. Vahi-Dowa" (JSC "RSCS them. Acad. V.Vahidova"), resident physician department of surgery of the esophagus and stomach

Rasuljon Raxmonovich Omonov

"Academician V.Vahidova Republican Specialized center of surgery Tashkent, Uzbekistan

Email: alexey_tsoy@mail.ru

Uzbekistan, 10, Farkhad str., 100115, Tashkent, Uzbekistan.

JSC "Republican Specialized Surgery Center named after academician V. Vahi-Dowa" (JSC "RSCS them. Acad. V.Vahidova"), resident physician department of surgery of the esophagus and stomach

Aleksey Olegovich Tsoy

"Academician V.Vahidova Republican Specialized center of surgery Tashkent, Uzbekistan

Email: alexey_tsoy@mail.ru

Uzbekistan, 10, Farkhad str., 100115, Tashkent, Uzbekistan.

JSC "Republican Specialized Surgery Center named after academician V. Vahi-Dowa"(JSC "RSCS them. Acad. V.Vahidova"), Junior Researcher, Department of Surgery of the esophagus and stomach

M. T. Adjimuratov

"Academician V.Vahidova Republican Specialized center of surgery Tashkent, Uzbekistan

Email: alexey_tsoy@mail.ru

Uzbekistan, 10, Farkhad str., 100115, Tashkent, Uzbekistan.

Resident Magistrates 3 years, Tashkent Medical Academy.

  • Baryshev A.G., Yankin A.V., Skotarev N.P., Ovsyanitskiy S.V., Oganesyan S.D., Gritsaev E.I. Otsenka rannikh rezul'tatov operativnogo lecheniya kardioezofageal'nogo raka. [Evaluation of early results of cardioesophageal cancer surgical treatment] Herald of RCRC them. N. N. Blokhin, RAMS; 2003; 14: 1: 80-81.
  • Davydov M.I. Novye khirurgicheskie tekhnologii v onkologii. [New surgical techniques in oncology] Herald of the Russian Academy of Medical Sciences; 2007; 10: 4-9.
  • Nenarokomov A.Yu., Speranskiy D.L., Arevshatov E.V. Sovremennaya kontseptsiya issledovaniya kachestva zhizni v onkologii. [The modern concept of quality of life studies in oncology] Fundamental research; 2012; 2: 421-425.
  • Khvastunov R.A., Nenarokomov A.Yu., Ivanov A.I. Vozmozhnosti palliativnoy khirurgii v lechenii kardioezofageal'nogo raka. [The possibilities of palliative surgery in the treatment of cardioesophageal cancer] Herald of VolgSMU; 2012; 2 (42): 107-111.
  • Allum W.H., Griffin S.M., Watson A., Colin-Jones D. on behalf of the Association of Upper Gastrointestinal Surgeons of Great Britain and Ireland, the Britith Society of Gastroenterology and Surgical Oncology "Guidelines for the management of oesophageal and gastric cancer." 2002; 1: 50(90005): 1: 23-37.
  • Dai Y, Li C, Xie Y, Liu X, Zhang J, Zhou J, Pan X, Yang S. Interven-tions for dysphagia in oesophageal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10: 14-16.
  • Furtwangler A., Sontheimer J., Fischer F. et al. Local staging and assessment of resectability of gastric cancer by endoscopic ultrasonography. Progress in Gastric Cancer Research. Proceedings of the 2nd International Gastric Cancer Congress. Germany, Munich. 1997; 1: 121-125.
  • Izbicki J.R., Chernousov A.F. Surgery of esophagus. Steinkopff Verlag. Germany. 2009; 387.
  • Kunisaki Ch., Shimada H., Nomura M., Matsuda G., Otsuka Y., Ono H., Akiyama H. "Surgical outcome in patients with gastric adenocarcinoma in the upper third of the stomach." Surgery. 2005; 137: 2: 165-171.
  • Pesko P.M., Stojakov D., Bjelovich M., Simic A. et al. "Thoracoabdominal versus transhiatal approach to cardiac carcinoma." The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress, Tokyo, Japan. Oral Presentation (Surgery of EG-Junction Cancer). 2005; 85..

Views

Abstract - 193

PDF (Russian) - 206

PlumX


Copyright (c) 2017 Strusskiy L.P., Nizamxodjayev Z.M., Ligay R.Y., Khusanov A.M., Omonov R.R., Tsoy A.O., Adjimuratov M.T.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.