Analysis of the effectiveness of mini-access in cases of hernias of the anterior abdominal wall in the conditions of the central regional hospital

Abstract


The use of mini-access and video-laparoscopic technologies - the main directions of reducing the traumatism of operations, reducing the patient's stay in the hospital and speeding up the rehabilitation period. As a rule, laparoscopic technologies are introduced in large hospitals - regional and urban. At the same time, in different regions, up to 40% of operated patients are residents of rural areas and small towns, and they are assisted in the conditions of the central regional hospitals (CRH). The relative disadvantages of laparoscopic operations are the high cost of equipment and supplies, the high incidence of complications at the stage of development of the operation. Therefore, it is difficult to provide hospitals with enough qualified personnel who are able to perform laparoscopic operations around the clock in CRH conditions, where surgeons often have 1-2 doctors. In this regard, mini-access seems more pragmatic and affordable solution. The hernia operation remains one of the most frequent
And in the urgent, and in routine practice of the surgeon.
Laparoscopic hernioplasty has not yet received unequivocal recognition and wide spread even in large surgical
Hospitals. Therefore, the idea of reducing the traumatism of surgery for abdominal hernia due to the use of mini-access, especially in the practice of the regional surgeon, seems to us very relevant and promising.

The purpose of the work: to assess the possibility and effectiveness of the use of mini-access in hernia under conditions of CRH.


Применение мини-доступа и видеолапароскопических технологий – основные направления снижения травматичности операций, сокращения времени пребывания больного в стационаре и ускорения сроков реабилитации. [1]. Как правило, лапароскопические технологии внедряются в крупных стационарах – областных и городских [3]. В то же время, по разным регионам, до 40% оперированных пациентов являются жителями сельской местности и небольших городов, и помощь им оказывается в условиях центральных районных больниц (ЦРБ) [2]. Относительными недостатками лапароскопических операций являются высокая стоимость оборудования и расходных материалов, высокая частота осложнений на этапе освоения операции. Поэтому обеспечить стационары достаточным количеством квалифицированных кадров, имеющих возможность круглосуточно выполнять лапароскопические операции в условиях ЦРБ, где часто штат хирургов насчитывает 1-2 врача, является проблематичным. В этом плане мини-доступ представляется более прагматичным и доступным решением [1]. Операция грыжесечения остается одним из самых частых вмешательств и в ургентной, и в плановой практике хирурга [4, 5].

Лапароскопическая герниопластика [6] не получила пока однозначного признания и широкого распространения даже в крупных хирургических стационарах. Поэтому идея снизить травматичность операции при грыжах живота за счет использования мини-доступа, особенно в практике районного хирурга, представляется нам весьма актуальной и перспективной.

Цель работы: оценить возможность и эффективность применения мини-доступа при грыжесечениях в условиях ЦРБ.

Материалы и методы

В материал работы вошли истории болезни пациентов, оперированных по поводу грыж передней брюшной стенки в хирургическом отделении Центральной районной больницы г. Тугулыма. Население района составляет 24,4 тыс. человек. Тугулымская ЦРБ рассчитана на 145 коек, общехирургическое отделение - на 25 коек. За период с 01.01.06 г. по 31.10.11 г. операции грыжесечения из мини-доступа произведены у 88 пациентов (основная группа). Сравнительная группа насчитывает 80 пациентов, которым за аналогичный период операции были выполнены из традиционного доступа.

При операциях из мини-доступа использовался ранорасширитель (комплект инструментов) «Прохор» производства фирмы «Коледа» (рис. 1).

В исследование были включены пациенты с паховыми, пупочными грыжами, грыжами белой линии живота. Это наиболее частые локализации, а оперативный прием является стандартным. Анализировались как плановые оперативные вмешательства, так и экстренные.

Критерии исключения: пациенты с послеоперационными вентральными (ввиду значительных размеров грыж мини-доступ невозможен) и бедренными грыжами (ввиду малого числа наблюдений и анатомических особенностей, затрудняющих использование мини-доступа). Также из исследования были исключены пациенты с обширными паховыми грыжами (пахово-мошоночными), а при операциях по поводу ущемленных грыж в материал не включались пациенты, у которых имелись нарушения кровоснабжения ущемленного органа, что требовало расширения объема операции.

Пациенты в основной и сравнительной группах были дополнительно разделены на подгруппы, в соответствие с локализацией грыжи (паховая, пупочная, грыжа белой линии живота).

Следует отметить, что с накоплением опыта операций из минидоступа доля малоинвазивных операций повышается, и за последний год из мини-доступа выполнялось подавляющее число грыжесечений.

Анализ распределения пациентов основной и сравнительной групп по полу и возрасту не выявил достоверной разницы.

Большинство операций было выполнено в плановом порядке (95,5% в основной и 83,6 % - в группе сравнения).

Статистический анализ полученных результатов выполнен в программе Microsoft Excel 2007 с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 5.7.7), SPSS for Windows (версия 11.0). Показатели представлены в виде M±m, где M – средняя арифметическая, m – стандартная ошибка средней арифметической, Р – относительная величина в %, mp – средняя ошибка относительной величины. Достоверность различий изучаемых параметров принимали при значении t ≥2 и p ≤ 0,05 (где р - % ошибок).Наиболее частой операцией при грыжах являлось вмешательство по поводу паховой грыжи (48,9% в основной группе, и 83,6 % в группе сравнения). На втором месте по частоте – пупочные грыжи (38,6% и 15,1%, соответственно), /табл. 1/. Поэтому нами был проведен анализ в этих подгруппах пациентов. Грыжи белой линии живота встретились в единичных наблюдениях и мы не проводили детального анализа в этой подгруппе.

Нами проведена оценка величины доступа и средней продолжительности операций при грыжесечении по поводу паховых и пупочных грыж (табл. 2-4). Следует отметить, что сам вопрос, какой доступ при грыже считать минимальным, является дискуссионным. С учетом анализа литературных источников и собственного опыта, мы приняли правило, согласно которому величина разреза 50 мм считается разграничителем при операциях по поводу грыж. Все что меньше – может быть отнесено к мини-доступу. При операциях по поводу паховых грыж минимальная величина мини-доступа составила 25 мм, наибольшая – 40 мм. При традиционном подходе эти показатели составили, соответственно, 60 и 120 мм. При операциях по поводу пупочных грыж минимальная и наибольшая величина мини-доступа была аналогичной. При традиционном подходе эти показатели составили соответственно 50 мм и 80 мм – это меньше, чем при паховых грыжах.

Известно, что ушитая послеоперационная рана, ввиду тракции ее краев, всегда несколько больше, чем первоначальный кожный разрез. Поэтому мы учитывали в обеих группах как длину кожного разреза, так и длину ушитой раны в конце операции. Благодаря использованию мини-доступа удалось уменьшить среднюю величину и кожного разреза, и ушитой в итоге раны, в 1,7-2,1 раза. Полученная разница средних величин является бесспорной и достоверной.

Снижение травматичности доступа привела к более легкому и быстрому течению послеоперационного периода. Оценка по визуальной аналоговой шкале болевого синдрома в послеоперационном периоде в сроки от 3 до 72 часов выявила существенно меньший его уровень при использовании мини-доступа во все оценочные сроки.

Несмотря на то, что в целом при использовании мини-доступа средняя продолжительность операции была меньше, и достоверно меньше, чем при традиционном доступе, мы достаточно осторожно относимся к интерпретации данного показателя и считаем, что он все-таки в большей степени зависит от конкретной интраоперационной ситуации. Влияние опыта оперирующего хирурга на продолжительность операции в данном случае можно не учитывать, так как все операции были выполнены одним врачом.

Послеоперационных осложнений и летальности в сравниваемых группах не было. Осложнений, связанных с использованием мини-доступа, не зафиксировано. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре при использовании мини-доступа уменьшила в 2,3 раза (на 57,3 %) (табл. 5).

Анализирован экономический эффект от внедрения мини-доступа при операциях по поводу грыж. Установлено, что на 88 выполненных из мини-доступа операций общее сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре составило 454 суток. При стоимости 1 койко-дня в Тугулымской ЦРБ 811 рублей (согласно данным экономической службы) экономия денежных средств за указанный период составила 364 тысячи рублей.

Результаты и их обсуждение

Полученные в настоящем исследовании данные и результаты, безусловно, являются пока ориентировочными. Несмотря на то, что получены статистические доказательства достоверного влияния мини-доступа на ряд интра- и послеоперационных параметров (длина разреза и ушитой раны, средняя продолжительность операции и средняя длительность пребывания больного в стационаре), потребуются, вероятно, дополнительные, уточняющие исследования. В силу того, что все операции выполнялись одним хирургом, в данном материале нивелирован вопрос о связи квалификации, опыта, темперамента хирурга на результат операции в различных группах. С накоплением количественного объема материала, по-видимому, станет возможным уточнение еще ряда дополнительных параметров – принцип и способ пластики грыжи, его связь с величиной доступа, и с величиной грыжевых ворот. Желаемым результатом является строго очерченный круг пациентов, у которых применение мини-доступа является показанным, обоснованным, и полностью безопасным, а эффективность его применения – максимальной.

Выводы

1. Анализ применения мини-доступа при операциях по поводу пупочных и паховых грыж показал, что возможно достоверно уменьшить величину кожного разреза и послеоперационной раны в 1,7-2,1 раза. При этом достоверно сокращается и продолжительность операции в 1,4-1,8 раза.

2. Благодаря применению мини-доступа средняя длительность пребывания больных в стационаре после грыжесечения сократилась, в среднем, в 2,3 раза, что позволило сократить материальные затраты на лечение.

3. Использование мини-доступа при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки в практике районного хирурга – разумный и практичный путь внедрения малоинвазивных технологии для оказания первичной хирургической помощи.

Рис. 1. Комплект инструментов для мини-доступа «Прохор».

Таблица 1

Распределение пациентов основной и сравнительной групп по локализации грыжи

Локализация грыжи

Мини-доступ, число пациентов

Традиционный доступ, число пациентов

Абс.

%

Абс.

%

Паховая грыжа

43

48,9

61

83,6

Пупочная грыжа

34

38,6

11

15,1

Грыжа белой линии живота

11

12,5

1

1,4

Всего

88

100,0

73

100,0

Таблица 2

Распределение пациентов основной и сравнительной групп по срочности операции

Характер операции

Мини-доступ, число пациентов

Традиционный доступ, 
число пациентов

Абс.

%

Абс.

%

Экстренная (ущемленная грыжа)

4

4,5

11

15,1

Плановая

84

95,5

61

83,6

Всего

88

100,0

73

100,0

Таблица 3

Сравнительная характеристика величины доступа и продолжительности операции 
при грыжесечении по поводу паховой грыжи

Показатель

Грыжесечение из мини-доступа,

n=43

Грыжесечение

из традиционного доступа, n=61

t

p

Минимальная длина доступа, мм

25

60

  

Максимальная длина доступа, мм

40

120

  

Средняя величина доступа, М±m, мм

33,5 ± 1,1

71,1 ± 1,6

19,4

˂ 0,01

Средняя длина раны после ушивания, М±m, мм

38,0 ± 1,2

76,6 ± 1,7

18,5

˂ 0,01

Средняя продолжительность операции, М±m, мин.

27,8 ± 1,3

40,1 ± 1,8

5,5

˂ 0,01

Таблица 4

Сравнительная характеристика величины доступа и продолжительности операции 
при грыжесечении по поводу пупочной грыжи

 

Грыжесечение из мини-доступа,

n=34

Грыжесечение

из традиционного

доступа, n=11

t

p

Минимальная длина доступа, мм

25

50

  

Максимальная длина доступа, мм

40

80

  

Средняя величина доступа, М±m, мм

30,9 ± 1,3

66,0 ± 3,4

9,6

˂ 0,01

Средняя длина раны после ушивания, М±m, мм

35,4 ± 1,3

71,4 ± 3,4

9,9

˂ 0,01

Средняя продолжительность операции, М±m, мин.

21,8 ± 1,8

40,0 ± 5,6

3,1

˂ 0,01

Таблица 5

Сравнительная характеристика средней длительности пребывания 
в стационаре пациентов основной и сравнительной групп

Операция

Средняя длительности пребывания 
пациентов на койке, сут.

Разница в средней 
длительности 
пребывания пациентов на койке, сут.

Общее сокращение койко-дня 
при использовании мини-доступа, сут

Мини-доступ

(n=88)

Традиционный 
доступ (n=73)

Грыжесечение

3,8

8,9

5,1

449

Igor Alexandrovich Alimov

Tugulym Central District Hospital

Author for correspondence.
Email: amm.med@mail.ru

Russian Federation, Shkolnaya street, 30, Tugulym, Sverdlovsk region, 623650 Head of the Surgical Department of the Central District Hospital of Tugulym, Sverdlovsk Region

Andrey Mihaylovich Mashkin

Tyumen State Medical University

Email: amm.med@mail.ru

Russian Federation, 625023 Russia, Tyumen, Tyumen region, Odessa street, 54 Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Surgical Diseases FPK and PPS with courses of endoscopy, urology and roentgenology of the Tyumen State Medical University

Alexey Borisovich Preferansov

Tyumen State Medical University

Email: amm.med@mail.ru

Russian Federation, 625023 Russia, Tyumen, Tyumen region, Odessa street, 54 Postgraduate student of the Department of Surgical Diseases of the FPK and PPS with courses of endoscopy, urology and roentgenology of the Tyumen State Medical University

  • Prudkov M.I. Osnovy minimal'no invazivnoy khirurgii. [Basics of minimally invasive surgery.] Yekaterinburg 2007; 64.
  • Prudkov M.I., Sovtsov S.A., Chernyad'yev S.A. i dr. Rekomenduyemyye protokoly okazaniya neotlozhnoy khirurgicheskoy pomoshchi naseleniyu. [Recommended protocols for the provision of urgent surgical care to the public] Yekaterinburg 2009; 60.
  • Zhestkov K.G., Voskresenskiy O.V., Barskiy B.V. Endoskopicheskaya khirurgiya naiboleye rasprostranennykh neotlozhnykh khirurgicheskikh zabolevaniy (obzor literatury). [Endoscopic surgery of the most common urgent surgical diseases (literature review).] Endoskopicheskaya khirurgiya 2004; 2: 53-61.
  • Starchonkov S.B., Podoluzhnyy V.I. Tekhnologiya gernioplastiki pakhovykh gryzh iz mini-dostupa. [Technology of hernioplasty of inguinal hernias from mini-access.] Vestnik khirurgii 2007; 5: 69-71.
  • Serebrennikov V.V. Khirurgicheskoye lecheniye pakhovykh gryzh v ambulatornykh usloviyakh iz minidostupa [Surgical treatment of inguinal hernias in outpatient settings from the mini-access]: avtoref. dis. ... kandidata meditsinskikh nauk Kemerovo 2009; 28.
  • Yemel'yanov S.I., Protasov A.V., Rutenburg G.M. Endokhirurgiya pakhovykh i bedrennykh gryzh. [Endosurgery of inguinal and femoral hernias.] OOO «Foliant», SPb 2000; 652.

Views

Abstract - 45

PDF (Russian) - 27


Copyright (c) Alimov I.A., Mashkin A.M., Preferansov A.B.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.