Peculiarities of surgical tactics in postoperative ventral hernias in elderly patients

Full Text

Хирургическое лечение пациентов с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами (ПВГ) относится к числу наиболее сложных проблем современной герниологии [1, 3, 4, 7, 8]. Операции, проводимые по поводу ПВГ сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений (15–33%), стабильно высокой летальностью (7–10%), доходящей при осложненных формах до 25%, а также высоким потенциалом рецидивирования грыж (18–44%).
В последние годы отмечается неуклонная тенденция к увеличению числа больных старших возрастных групп с обширными ПВГ [2]. Среди всех больных с ПВГ лица пожилого и старческого возраста составляют 15–30%. Отдаленные результаты лечения данной категории больных зависят от выбора метода пластики дефекта передней брюшной стенки, минимизирующего вероятность рецидива грыжи. Непосредственные результаты лечения во многом зависят от возможности сохранения исходного объема брюшной полости при пластике передней брюшной стенки, позволяющей избежать нарушений функции внешнего дыхания и гемодинамических расстройств. Это особенно актуально для пациентов с ограниченными функциональными возможностями дыхательной и сердечно-сосудистой систем, тяжелой сопутствующей патологией. Отказ от проведения планового оперативного лечения таким пациентам неизбежно приводит к увеличению экстренных операций по поводу ущемленных ПВГ, кишечной непроходимости в грыжевом мешке и т. д. Операции, проводимые таким больным без соответствующей предоперационной подготовки, с одной стороны, не отвечают требованиям радикальной коррекции грыжевого дефекта, а с другой, сопровождаются закономерно большим числом локальных и системных послеоперационных осложнений, а также ростом послеоперационной летальности.
Отдельной проблемой хирургического лечения пациентов с послеоперационными вентральными грыжами является повышение внутрибрюшного давления (ВБД), возникающее при перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость в ходе выполнения пластики брюшной стенки и часто сопровождающееся клинически значимыми функциональными нарушениями со стороны дыхательной системы [5, 6, 9]. Особенно актуально рассмотрение данной проблемы в группе пациентов пожилого и старческого возраста, где интраабдоминальная гипертензия (ИАГ) и рестриктивные нарушения развиваются на фоне уже имеющейся сердечной и легочной патологии.
На сегодняшний день выбор метода пластики передней брюшной стенки при гигантских и обширных ПВГ, определение критериев возможности проведения оперативного вмешательства у пациентов старших возрастных групп с ПВГ, а также программа предоперационной подготовки у данной категории больных является предметом дискуссии.
Целью нашего исследования явилась оптимизация лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп с гигантскими и обширными ПВГ для улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения данной категории больных.
Материалы и методы
В исследование были включены пациенты пожилого и старческого возраста (средний возраст 75,5+3,8 лет) с гигантскими и обширными ПВГ (классификация Жебровского В.В. /1990/):
обширные ПВГ – полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируя живот;
гигантские ПВГ – захватывают две, три и более областей передней брюшной стенки, резко деформируя живот.
Вся совокупность пациентов, включенных в исследование (N=276) была разделена на три клинические группы (табл. 1).
Первая клиническая группа (ретроспективная) включала 198 пациентов, оперированных в ГВВ №2 и ГКБ №23 г. Москвы по поводу ПВГ в период с 1996 по 2006 год; в результате проведенного мультифакторного ретроспективного анализа клинических случаев были выявлены основные факторы риска возникновения рецидива ПВГ и определен оптимальный способ пластики передней брюшной стенки.
Вторая клиническая группа (проспективная экспериментальная) включала 31 пациента (2006–2007 гг.); были разработаны и апробированы стереометрические модели «вправления» грыжевого выпячивания и «натяжения» тканей передней брюшной стенки под контролем динамики ВБД и параметров внешнего дыхания; создан алгоритм оценки возможности и выбора метода оперативного вмешательства и предоперационной подготовки.
Третья клиническая группа (проспективная основная) включала 47 пациентов (2007–2008 гг.); в группе был клинически апробирован разработанный алгоритм оценки возможности и выбора метода оперативного вмешательства и предоперационной подготовки у пациентов старшей возрастной группы с гигантскими и обширными ПВГ.
В ретроспективной и проспективных группах исследования проведен мультифакторный сравнительный анализ, включавший дискретную оценку 11 клинических, лабораторных и морфологических параметров локального и общесоматического статуса пациентов, особенностей и результатов оперативного лечения.
В проспективных клинических группах проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и величины ВБД. Функциональное исследование легочной вентиляции проводилось методом спирометрии. Исследовались параметры ФВД: объем жизненной емкости легких, минутный объем вентиляции, форсированный объем выдоха за первую секунду. Мониторинг функции внешнего дыхания (синхронно с мониторингом уровня внутрибрюшного давления), проводился исходно без бандажа и в бандаже (эластическая компрессия передней брюшной стенки) ежедневно в течение первых 7-и суток исследования, на 14, 21 и 28-е сутки.
Измерение ВБД проводилось трансуретрально по методу Крона. Величина ВБД и степень ИАГ оценивалась согласно классификации Burch (1996): I степень – 12-15 мм рт. ст., II степень – 16-20 мм рт. ст., III степень – 21-25 мм рт. ст. и IV степень – более 25 мм рт. ст.
При оперативном лечении пациентов всех трех клинических групп использовались следующие типовые методы оперативных вмешательств:
комбинированная аутоаллопластика с использованием собственных тканей больного в комбинации с сетчатыми имплантатами, с их размещением по принципам «on-lay», «in-lay», «sub-lay;
аллопластика "без уменьшения объема брюшной полости", производимая с использованием сетчатого импланта без натяжения тканей передней брюшной стенки.
Для статистической обработки ретроспективной группы пациентов, определения факторов риска, влияющих на возникновение рецидива ПВГ мы использовали модель множественной регрессии. Вычисления были произведены при помощи Microsoft Excel 2007. Модель множественной регрессии (multiply regression) позволила проанализировать данные, полученные в ходе исследования, а также предсказать значения зависимой переменной (возникновение рецидива ПВГ), в зависимости от нескольких независимых переменных.
Результаты и их обсуждение
При ретроспективном анализе 198 клинических случаев в первой клинической группе было установлено, что у 57 (29%) пациентов имели место обширные грыжевые дефекты передней брюшной стенки, у 141 (71%) пациента имели место гигантские грыжевые дефекты. Все пациенты с ПВГ были оперированы в плановом порядке. 102 (51%) пациентам выполнена пластика грыжевого дефекта местными тканями, 96 (49%) пациентам – протезирующая аутоаллопластика грыжевого дефекта (табл. 2).
В раннем послеоперационном периоде местные послеоперационные осложнения имели место у 51% пациентов (серомы – 25%, нагноение послеоперационной раны – 26%). Системные послеоперационные осложнения развились у 25% пациентов (послеоперационная пневмония – 15%, инфаркт миокарда – 2%, ТЭЛА – 8%).
Отдаленные результаты лечения у пациентов ретроспективной группы оказались следующими. Рецидив ПВГ в течение 3 лет выявлен у 22% пациентов. После проведенной пластики местными тканями рецидив ПВГ имел место у 38% пациентов. Протезирующая пластика передней стенки по методике on-lay сопровождалась возникновением рецидива ПВГ у 7% пациентов, ненатяжная пластика – у 8% пациентов. Рецидивов ПВГ после выполненной пластики по методикам in-lay и sub-lay выявлено не было.
Проведен анализ пациентов с рецидивом ПВГ на предмет наличия признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Клинические признаки ДСТ имели место у 39% пациентов первой группы. У пациентов с рецидивом ПВГ наличие как минимум одного клинического признака ДСТ отмечено у 72% больных. При этом, помимо рецидивной ПВГ, пупочная грыжа выявлена у 45% пациентов, паховая грыжа – у 40%, грыжа белой линии живота – у 7%, врожденные пороки сердца – у 7%, келоидные рубцы на коже – у 12% с рецидивом ПВГ. У 23 (53%) пациентов с рецидивом ПВГ выявлено наличие 2-х и более клинических признаков дисплазии соединительной ткани.
Сроки возникновения рецидивной ПВГ были вариабельными. Из 43 пациентов с рецидивом ПВГ у 10 появление рецидива грыжи отмечено в сроки от 0 до 6 месяцев, у 22 пациентов рецидив грыжи появился в течение второго полугодия после перенесенного первичного грыжесечения; в период от 1 года до 3-х лет рецидив отмечен у 8 пациентов и в течение 3–5 лет после операции у 3 пациентов.
Мультифакторный сравнительный анализ клинических случаев у пациентов ретроспективной группы с рецидивом ПВГ позволил выделить факторы риска возникновения рецидива грыжи. Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива ПВГ у больных пожилого и старческого возраста, являлись: нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика грыжевого дефекта только местными тканями (29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (12,6%), наличие симптомов недифференцированной дисплазии соединительной ткани (12,6%), а также развитие послеоперационной пневмонии (9,4%).
Ретроспективный анализ позволил заключить, что наилучшими непосредственными и отдаленными результатами при обширных и гигантских ПВГ у пациентов пожилого и старческого возраста характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay и in-lay. Очевидно, что для предупреждения рецидива ПВГ следует использовать варианты комбинированной аутоаллопластики (sub-lay и on-lay), а при невозможности последней – ненатяжную аллопластику. От пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при операциях по поводу ПВГ у пациентов старших возрастных групп следует отказаться.
С целью проведения целенаправленных прогнозирования и профилактики послеоперационных системных осложнений у пациентов старших возрастных групп с ПВГ разработана и апробирована в проспективной экспериментальной группе (31 пациент пожилого и старческого возраста; 12 пациентов с гигантскими и 19 пациентов с обширными ПВГ) методика моделирования вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость («модель вправления») и методика моделирования восстановления целостности мышечно-фасциального комплекса передней брюшной стенки («модель натяжения»). Методика моделирования условий вправления и натяжения заключалась в следующем. Сразу после проведения первичной спирометрии (измерялись объемы ЖЕЛ и ФВ за первую секунду) и непрямого измерения ВБД, упруго-эластической компрессией бандажом у пациента моделировалась ситуация вправления грыжевого содержимого в брюшную полость (ненатяжная аллопластика) построением индивидуальной стереометрической модели (рис. 1). Через 1 час проводилось повторное измерение ВБД и второе спирометрическое исследование, которые позволяли выявить толерантность пациента к повышению ВБД и степень увеличения последнего.
У пациентов, которые перенесли вправление грыжи без критических изменений показателей (снижение объема форсированного выдоха за первую секунду на 40% и более, повышение ВБД до 22 мм рт. ст. и выше), производилось сопоставление краев грыжевого дефекта и в течение 1 часа моделировалась ситуация натяжной пластики передней брюшной стенки построением индивидуальной стереометрической модели. На 2-й день исследования моделирование натяжения продолжалось уже в течение 2 часов, с последующей ежедневной прибавкой по 2 часа. Таким образом, к 14-м суткам исследования пациент 24 часа в сутки находился в бандаже. В течение первых 7-и суток проводились ежедневный контроль уровня ВБД и спирометрия. На 14, 21 и 28-е сутки повторялись тестовые измерения показателей ВБД и спирометрия. Пациентам, у которых было отмечено ухудшение спирометрических параметров на модели «вправления», проводилась дозируемая контролируемая компрессия брюшной стенки упругим бандажом, цель которой заключалась в постепенной адаптации брюшной полости и легких под ежедневным контролем уровня ВБД и спирометрии. На 2-й день исследования продолжительность модели вправления составила 2 часа с последующей ежедневной прибавкой по 2 часа в сутки до 7-го дня. Если показатели приближались к нормальным (адаптация), то таким пациентам далее создавалась модель «натяжения» по аналогичной методике. Пациентам без положительной динамики продолжали проводить «модель вправления» под контролем ВБД и спирометрии. При удовлетворительных результатах еще в течение 7-и суток этим пациентам проводились ежедневные тренировки с прибавкой по 2 часа ежедневно и к 14-м суткам они также находились в бандаже 24 часа в сутки. При отсутствии положительной динамики по данным ВБД и спирометрии к 14-м суткам данная методика считалась неприемлемой для конкретного пациента.
Мониторинг ВБД в проспективной экспериментальной группе пациентов выявил, что в среднем адаптация к абдоминальной компрессии наступает у большинства пациентов к 14-м суткам.
Экспериментально выявлено, что исходный уровень ВБД у пациентов с ПВГ как гигантских, так и обширных размеров составил 7±3 мм. рт. ст. При создании моделей «вправления» и «натяжения» первичный подъем ВБД у пациентов с гигантскими ПВГ достигал 20±2 мм. рт. ст., у пациентов с грыжей обширных размеров – 15±3 мм. рт. ст. Однако при применении дозированной поэтапной упруго-эластической компрессии в срок 7–14 суток происходила постепенная нормализация ВБД при отсутствии клинических проявлений абдоминального компартмент синдрома. По истечению именно этого срока становится возможной объективная оценка возможностей адаптации каждого конкретного пациента к повышенному ВБД.
При исследовании ФВД в динамике установлено, что из всех спирографических параметров наиболее чувствительным и диагностически значимым является ОФВ за 1 секунду. При подготовке пациентов проспективной группы адаптация дыхательной системы к повышению ВБД отмечалась на 14±2 сутки.
Методика исследования пациентов проспективной группы явилась основой лечебного алгоритма, позволяющего аргументировано выбрать тот или иной вариант оперативного вмешательства («ненатяжная» или «натяжная» пластика) на основании определения возможности его проведения, а также подготовить пациента пожилого или старческого возраста с ПВГ обширных и гигантских размеров к операции. При этом возможность вправления грыжи и закрытия грыжевого дефекта с натяжением или без такового, определяется при спирометрии (возникновение критических рестриктивно-обструктивных нарушений) и измерении ВБД во время дозированного бандажирования. Степень компрессии передней брюшной стенки упругим бандажом устанавливается на основании расчета объема грыжевого выпячивания с моделированием его вправления и (или) натяжения краев грыжевого дефекта.
Апробация представленного лечебного алгоритма проводилась в период с 2006 по 2008 гг. включительно при лечении 47 пациентов проспективной основной группы, из которых у 38% пациентов имели место грыжи гигантских размеров и у 62% – грыжи обширных размеров. При использовании моделей «правление» и «натяжение» было установлено, что поэтапная дозированная абдоминальная компрессия позволила подготовить к ненатяжной пластике всех больных с обширными и гигантскими ПВГ, к натяжной пластике – 89% пациентов проспективной группы.
Разработанный и апробированный алгоритм лечения пациентов с ПВГ позволил адекватно подготовить пациентов к операции, определить вид пластики передней брюшной стенки индивидуально для каждого конкретного пациента.
Так, если из 31 пациента проспективной экспериментальной группы 71% была выполнена «натяжная» радикальная аллопластика, 16% – аллопластика «без натяжения» и 13% было отказано в операции, то в основной проспективной группе всем пациентам было проведено оперативное лечение: 89% пациентов выполнена «натяжная» аллопластика и 11% – аллопластика полипропиленовой сеткой по методике «без натяжения» (табл. 5).
Местные осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у 13% пациентов проспективной основной группы (образование подкожных сером, требующих пункционного дренирования – 10%, нагноение раны – 3%), системные осложнения возникли у 4% пациентов (ТЭЛА – 2% и послеоперационная пневмония – 2%) (табл. 6).
Применение алгоритмизированного подхода к лечению пациентов старших возрастных групп с ПВГ имело своим следствием уменьшение числа местных послеоперационных осложнений в 4 раза, уменьшение числа системных послеоперационных осложнений в 6 раз по сравнению с пациентами ретроспективной группы.
Рецидивов грыжи за двухлетний период наблюдений выявлено не было.
Вышесказанное позволяет считать, что оптимальным вариантом лечебной тактики при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими ПВГ следует считать алгоритмизированный тактический подход, основанный на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем ВБД и функции внешнего дыхания, позволяющий определить возможность проведения аутоаллопластики или аллопластики, а также осуществить предоперационную профилактику абдоминального компартмент-синдрома. Для предупреждения рецидива ПВГ следует стремиться использовать варианты комбинированной аутоаллопластики (sub-lay, in-lay), а при невозможности последней – ненатяжную аллопластику. От пластики дефекта брюшной стенки местными тканями при плановых операциях по поводу ПВГ следует отказаться. Для оценки толерантности пациента к проведению комбинированной аутоаллопластики или ненатяжной аллопластики следует поэтапно применять стереометрические модели «вправление» и «натяжение», основанные на размерах грыжевых ворот и грыжевого выпячивания.
При адекватной переносимости (по критериям изменения ВБД и функции внешнего дыхания) стереометрических моделей «вправление» и «натяжение» показано проведение комбинированной аутоаллопластики. При переносимости пациентов только модели «вправление» показано выполнение ненатяжной аллопластики. При непереносимости пациентом и модели «вправление», и модели «натяжение» от оперативного вмешательства в объеме грыжесечения с пластикой передней брюшной стенки в плановом порядке следует воздержаться.
Выводы
1. Факторами, оказывающими достоверное влияние на возникновение рецидива послеоперационной вентральной грыжи у больных пожилого и старческого возраста являются нагноение операционной раны (вероятность рецидива 35,7%), пластика передней брюшной стенки только местными тканями (вероятность рецидива 29,7%), клинически значимые нарушения функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде (вероятность рецидива 12,6%), наличие признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (вероятность рецидива 12,6%), возникновение послеоперационной пневмонии (вероятность рецидива 9,4%).
2. Наилучшими отдаленными результатами при обширных и гигантских ПВГ характеризуются вмешательства с комбинированным вариантом аутоаллопластики по методикам sub-lay и in-lay (рецидивы отсутствуют).
3. Разработанные стереометрические модели «вправление» и «натяжение» позволяют до операции создать у пациента изменения ВБД и функции внешнего дыхания, адекватные состоянию после ненатяжной аллопластики и комбинированной аутоаллоапластики соответственно.
4. Критериями невозможности выполнения комбинированной аутоаллопластики у пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими ПВГ являются выявленные при дооперационном моделировании «натяжение» величина ВБД 22 мм рт. ст. и более, а также уменьшение объема форсированного выдоха на 40%, не имеющие тенденцию к уменьшению при дозированной поэтапной компрессии брюшной стенки в течение 14-и суток.
5. Применение при лечении пациентов старших возрастных групп с обширными и гигантскими ПВГ алгоритмизированного тактического подхода, основанного на поэтапном моделировании состояния после ненатяжной и натяжной пластики под контролем ВБД и функции внешнего дыхания, позволяет выполнить комбинированную аутоаллопластику у 89% пациентов и ненатяжную аллопластику у 11% пациентов, снизив при этом уровень общесоматических и местных послеоперационных осложнений.

About the authors

Maksim Aleksandrovich Evseev

First Moscow state medical University. I. M. Sechenov

Author for correspondence.
Email: docmax2002@mail.ru

MD, Professor, Department of General surgery

Russian Federation, 119991, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya, 2, page 4

Roman Anatolievich Golovin

First Moscow state medical University. I. M. Sechenov

Email: docmax2002@mail.ru

 PhD, lecturer, Department of General surgery

Russian Federation, 119991, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya, 2, page 4

Dmitry Nikolaevich Sotnikov

First Moscow state medical University. I. M. Sechenov

Email: docmax2002@mail.ru

PhD, lecturer, Department of General surgery

Russian Federation, 119991, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya, 2, page 4

Nataliya Mikhailovna Lazarieva

First Moscow state medical University. I. M. Sechenov

Email: docmax2002@mail.ru

 postgraduate student of the Department of General surgery

Russian Federation, 119991, Moscow, Bolshaya Pirogovskaya, 2, page 4

References

Supplementary files