Perforated ulcer in the elderly – is there a generic operation?

Abstract

Comment on the article J. S. winnik et al.: "Long-term results of radical breast conserving surgery in treatment of perforated gastroduodenal ulcers in patients of elderly and senile age"

Full Text

Мы с большим интересом ознакомились со статьей Ю.С.Винника и соавт. «Отдаленные результаты радикальных органосохраняющих операций в лечении перфоративных гастродуоденальных язв у больных пожилого и старческого возраста». Значимость проблемы, которую затрагивает эта работа, понятна каждому хирургу, который хоть раз в ходе операции по поводу прободной язвы оказывался перед дилеммой: ограничиться простым ушиванием перфоративного отверстия или выполнить радикальную операцию. Помимо известных определяющих факторов, как, например, тяжесть состояния пациента или наличие перитонита, важным условием выбора объема операции является достижение удовлетворительных отдаленных результатов вмешательства. В этой ситуации критерием состоятельности хирурга может оказаться искусство найти разумный компромисс, «золотую середину», между травматичностью хирургического вмешательства и его радикальностью, в плане лечения язвенной болезни. Особенно сложной представляется эта задача у пациентов пожилого и старческого возраста, среди которых значительно выше удельный вес симптоматических гастродуоденальных язв. Кроме того, пациенты старших возрастных групп закономерно имеют худший общесоматический фон и меньшую ожидаемую продолжительность жизни [2, 4, 5].
Первый вопрос, который хотелось бы предложить для дискуссии авторам статьи – так ли уж необходима радикальная операция в ургентной ситуации прободной язвы у пожилого пациента? Тем более, что имеется значительное число публикаций, показывающих, что простое ушивание перфорации характеризуется меньшим количеством ранних осложнений и послеоперационной летальностью при сопоставимых отдаленных результатах именно у пациентов пожилого и старческого возраста [1, 3]. Согласно материалам статьи, в группе больных, перенесших радикальные органосохраняющие операции, послеоперационная летальность была значительно ниже, чем у пациентов, перенесших простое ушивание. Разумеется, слова С.С.Юдина «нельзя делать догму из лозунга о наибольшей безопасности минимальных вмешательств...» не потеряли своей актуальности, но невозможно оспорить факт, что простое ушивание перфорации является менее продолжительным и технически сложным вмешательством по сравнению с радикальной дуоденопластикой в сочетании с ваготомией. Вероятно, имела место недостаточная рандомизация пациентов по общесоматическому статусу. Имея дело с соматически более тяжелым пациентом, оперирующих хирург делал разумный выбор в пользу минимально продолжительной и наименее травматичной операции.
Второй вопрос, нуждающийся в обсуждении с авторским коллективом и читательской аудиторией – можно ли считать радикальной операцию, направленную лишь на удаление язвенного дефекта, но не на устранение одного из самых важных патогенетических факторов – фактора кислотно-пептической агрессии? Все виды привратниксохраняющей дуодено-, гастродуоденопластики, по сути являются расширенным вариантом иссечения язвы и прилегающих к ней участков двенадцатиперстной кишки и желудка, что, без подавляющей секрецию операции (например, ваготомии), оставляет большие сомнения в возможности продолжительного безрецидивного периода. Во всяком случае, объединять больных, которым выполнялась СПВ в одну группу с пациентами, которым выполнялось только иссечение язвы с вариантом гастро- или дуоденопластики нецелесообразно.
Неясны причины значительно лучшего качества жизни в группе пациентов, перенесших радикальные органосохраняющие вмешательства, по сравнению с пациентами, перенесших простое ушивание перфорации, ведь кислотно-пептический фактор остался не устраненным у подавляющего большинства пациентов первой группы. Объяснить меньшую частоту гастродуоденитов, кислотозависимых болей, диспептического синдрома после дуоденоластики лишь теорией “locus minoris resistencia” и более тонким рубцом двенадцатиперстной кишки невозможно.
И, наконец, третьим мотивом к вступлению в дискуссию для нас явилась недостаточная оценка авторами статьи роли морфологических характеристик язвенного дефекта при выборе объема оперативного вмешательства. На наш скромный взгляд, размеры язвы, ее локализация, выраженность периульцерозного рубцово-воспалительного процесса являются важнейшими факторами, способными легко перевесить чашу весов в сторону первичной резекции желудка или наоборот, в сторону простого ушивания перфорации. Очевидно, что нецелесообразно у пожилого пациента при «мягкой» дуоденальной язве и отсутствии рубцовой деформации стремиться выполнить дуоденопластику. Также и при большой каллезной медиогастральной язве резекция ½ или 2/3 желудка может оказаться достойной альтернативой гастропластике как по объему вмешательства, так и по отдаленным результатам.
Наша клиника тоже располагает опытом хирургического лечения осложненной язвенной болезни. За последние 10 лет по поводу прободной язвы нами оперировано 111 пациентов пожилого и старческого возраста. Выполнялся широкий спектр оперативных вмешательств: резекции желудка (в основном Бильрот-I), простые ушивания перфорации (в том числе лапароскопические), пластические операции на двенадцатиперстной кишке и желудке. Оценивая качество жизни в отдаленном периоде по шкале SF-36 и GSRS, мы, например, получили достоверно лучшие результаты после резекции желудка по Бильрот-I в сравнении с простым ушиванием перфорации.
По нашему мнению, в хирургии осложненной язвенной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста нет и не может быть универсальных операций, гарантирующих достойный выход из любой клинической ситуации и дающих хорошее качество жизни в отдаленном периоде. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения этой категории больных может лишь индивидуализированный подход к выбору операции. Дальнейшее развитие этой научной проблематики видится в разработке четких критериев оценки соматического статуса пожилых пациентов, морфологических характеристик язвенного дефекта, возможно, хеликобактерного статуса, а также в дальнейшем изучении качества жизни в отдаленные сроки после операции. Очень перспективным направлением представляется минимизация травматичности оперативного доступа, например, лапароскопическое ушивание перфорации.
В заключение хотелось бы поблагодарить авторов: Ю.С.Винника, Н.А.Чайкина, А.Н.Аксютенко, С.И.Петрушко, О.А.Колесницкого, О.В.Теплякову за проделанную интересную и сложную работу. Изложенная нами точка зрения не является неоспоримой. Мы убеждены – в подобных дискуссиях и спорах рождается истина, которая, в конечном итоге, должна послужить на пользу больному.