The Role of System connective tissue dysplasia in the Formation of hernia Inguinal Area

Full Text

Этиопатогенетические факторы формирования паховых грыжевых дефектов передней брюшной стенки в настоящий момент считаются наиболее изученными в герниологии, что способствовало внедрению в хирургическую практику более шестисот различных способов пластики пахового канала [1, 2]. Среди них наиболее эффективными одни авторы считают ненатяжную герниопластику сетчатыми имплантатами по Лихтенштейну [3], другие – эндоскопическую технику с преперитонеальным или внебрюшинным расположением синтетической сетки [4, 5]. Несмотря на достигнутые успехи этих высокотехнологичных способов лечения до сих пор обсуждаются вопросы послеоперационных осложнений: наличие неликвидированного дефекта мягких тканей в паховой области [6], нагноившихся гематом и сером в операционной ране [7], формирование кишечных и мочепузырных свищей [8], ограничение подвижности с чувством инородного тела в брюшной стенке [9], которые способны привести к отрыву сеток от места фиксации и рецидиву заболевания [10]. Включение в перечень факторов риска осложненного послеоперационного течения системной соединительнотканной дисплазии позволит по-новому взглянуть на механизмы грыжеобразования в паховой области и разработать в будущем морфологически адаптированные способы хирургического лечения.
Целью исследования явилось изучение общеморфологических, локально функциональных и гистологических особенностей соединительнотканного дисморфогенеза при грыжевых выпячиваниях паховой области.
Материалы и методы
Для решения представленной задачи в период с 2016 по 2018 гг. на базе кафедры хирургических болезней медицинского факультета Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко и патологоанатомического отделения ГУ «Республиканская клиническая больница», г. Тирасполь обследован 161 больной, которым суммарно было проведено 363 морфометрических, электрофизиологических и гистологических исследования. При этом пациенты мужского пола составили 115 (71,4 %), а женского – 46 (28,6 %) человек.
Все обследованные были разделены на две группы: основную, состоящую из 97 (60,2 %) пациентов с паховыми грыжами и контрольную группу, включающую 64 (39,8 %) больных, прооперированных в хирургическом отделении по поводу заболеваний, не связанных с грыженосительством и не имеющих в анамнезе грыжесечений. Больные, обладающие паховыми грыжами справа, составили 57 (58,7 %) человек. Левосторонняя локализация паховых грыж встречалась в 40 (41,3 %) случаях. Рецидивные паховые грыжи выявлены у 11 (11,3 %) больных. При осмотре особое внимание уделяли 18 (18,5 %) пациентам основной группы, имеющим в анамнезе грыжесечение по поводу паховой грыжи с контралатеральной стороны и 9 (9,2 %) больным с двусторонней локализацией паховых грыж. Сочетание паховых с послеоперационными или пупочными грыжевыми дефектами выявлено у 8 (8,2 %) человек. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту и наличию сопутствующей патологии.
Первый этап обследования подразумевал под собой обнаружение при осмотре с констатацией степени выраженности признаков телесного дисморфизма согласно общеизвестным в литературе схемам. Нами было выделено 50 наиболее значимых фенов соединительнотканного телесного дисморфизма (СТД), среди которых присутствовали такие как: сколиотическая и кифотическая деформация позвоночного столба, наличие ладьевидной или воронкообразной грудной клетки, аномалии расположения глаз и радиально-лакунарный тип радужной оболочки, неправильная форма черепной коробки, аномалии полости рта, носа, ушных раковин, стоп и патология репродуктивной системы больного и т.д. Учитывались показатели гипермобильности суставов и гиперрастяжимости кожного покрова. Каждому фену СТД присваивалось определенное количество баллов, при суммировании которых определялся уровень выраженности проявлений дисморфизма у конкретного больного из основной или контрольной группы.
Исследование электрофизиологической активности мышц, участвующих в формировании пахового промежутка, у больных с паховыми грыжами на стороне грыженосительства и на стороне здоровой паховой области, а также у контрольной группы пациентов проводили методом поверхностной интерференционной электромиографии при помощи аппарата «Synapsis Neurotech Russia» (г. Таганрог, Россия). При физической нагрузке, заключающейся в одновременном поднятии головы и ног, на втором этапе обследования фиксировали электродами, расположенными в области паховых промежутков и боковых поверхностях передней брюшной стенки, электрическую активность мышц в виде средних величин площади суммарных электромиограмм, являющихся произведением амплитуды на частоту.
На третьем этапе обследования выполнялся забор участков кожи у 26 (26,8 %) больных основной группы в области грыжесечения, а в контрольной группе – в зоне операционного доступа в брюшную полость – у 15 (23,4 %) пациентов. После получения окрашенных гематоксилин-эозином микропрепаратов дермы производились микрофотографии микроскопом LEICA, оснащенным фототубусом и цифровым фотоаппаратом, с увеличением в 200 и 400 раз. После чего осуществлялась программная диагностика степени укладки и окраски коллагеновых волокон. По результатам коллагенометрии делали заключение о выраженности гистологических нарушений соединительной ткани у обследованных. Полученные данные на всех этапах обследования подвергались статистической обработке программой Statistica 10.0.
Результаты и их обсуждение
Анализ фенов СТД среди 97 пациентов с паховыми грыжами показал, что у 69 (71,1 %) из них была обнаружена легкая выраженность проявлений соединительнотканной дисплазии с количеством набранных баллов 7,6 + 0,5; у 23 (23,7 %) – средний уровень выраженности с числом баллов 12,5 + 1,2 и у 5 (5,2 %) – тяжелая выраженность проявлений СТД с суммой 17,5 + 2,4 баллов. Причем у всех 28 (62,2 %) пациентов со средним и тяжелым уровнем выраженности соединительнотканной дисплазии присутствовали в анамнезе грыжесечения паховых грыж с противоположной стороны, рецидивы паховых грыж на момент осмотра, двусторонняя локализация паховой грыжи или сочетание паховой грыжи с послеоперационными и пупочными грыжами. В остальных 17 (37,8 %) случаях при наличии одновременной локализации грыж в паховой, пупочной областях, а также по средней линии после перенесенных лапаротомий констатирован уровень легкой степени выраженности СТД.
Среди признаков соединительнотканной дисплазии у больных с паховыми грыжами наиболее часто встречались такие как: вегетососудистая дисфункция – в 45 (46,3 %), деформация грудной клетки – в 39 (40,2 %), искривление позвоночного столба – в 36 (37,1 %), варикозная болезнь нижних конечностей – в 35 (36 %), нарушение сердечной проводимости – в 33 (34 %), гипермобильность суставов – в 32 (32,9 %), наличие стрий на коже – в 31 (31,9 %), радиально-лакунарный тип радужной оболочки – в 29 (29,8 %), гиперрастяжимость кожи – в 10 (10,3 %) случаях. В связи с эхокардиоскопической диагностикой пролапса митрального клапана, дополнительных внутрижелудочковых хорд наряду с признаками изменений кожи и скелета 6 (6,1 %) пациентов причислены к MASS-фенотипу.
Анализ взаимосвязи фенов СТД с вариантами проявления грыжевой болезни в паховой области, а именно: с правосторонней и левосторонней локализацией грыжевого дефекта; с пахово-мошоночной грыжей; с наличием двусторонней паховой грыжи во время осмотра или в анамнезе грыжесечения с контралатеральной стороны; с рецидивными грыжами в области паха; сочетании паховых грыж с грыжами другой локализации, показал, что из 50 стигм соединительнотканной дисплазии абсолютно достоверной связью со всеми шестью вариантами проявления грыжевой болезни в паховой области обладали только вегетососудистая дисфункция, искривление позвоночного столба, hallus valgus, гипермобильность суставов, варикозная болезнь нижних конечностей и геморрой. Таким образом, при реализации в грыжевую болезнь паховой области в 100 % случаев системная соединительнотканная дисплазия проявлялась шестью (12 %) вышеперечисленными фенами дисморфизма (Рис.1).
Более низким уровнем взаимосвязи с локализацией грыжевых дефектов в паховой области обладали такие фены СТД, как наличие пигментных пятен на коже, нарушение сердечной проводимости с чувством перебоев в работе сердца и частые простудные заболевания с тонзилэктомией в анамнезе.
В контрольной группе легкой выраженностью проявлений СТД обладало 14 (21,8 %) пациентов с суммой баллов в 6,4 + 1,1, тогда как остальные обследованные имели единичные фены соединительнотканной дисплазии. При сравнении выборок с числом набранных баллов у пациентов с легкой выраженностью признаков соединительнотканной дисплазии в основной и контрольной группах критерием Колмогорова-Смирнова обнаружено статистически значимое различие между ними на уровне достоверности p < 0,05. Анализ пациентов контрольной группы с легким уровнем выраженности дисплазии выявил, что у 12 (85,7 %) из них среди проявлений дисморфизма наиболее часто встречались такие как: искривление позвоночного столба и гипермобильность суставов. Следовательно, у больных контрольной группы при соответствующих условиях внешней среды не исключена вероятность формирования грыж в паховой области. У остальных 50 (78,2 %) обследованных контрольной группы чаще обнаруживались стрии на коже в 18 (14 %), нарушение зрения в возрасте до 40 лет – в 17 (14 %), склонность к полиаллергии – в 16 (12 %), бледность кожи и приросшие мочки ушей – в 14 (8 %), гиперэластоз кожи – в 12 (6 %) случаях.
Таким образом, анализ внешних признаков дисморфизма в основной и контрольной группах позволил выделить перечень общеморфологических предикторов, при которых присутствовала тенденция реализации системных процессов соединительнотканной дисплазии в грыжевую болезнь паховой области, что, на наш взгляд, необходимо учитывать при выборе способа герниопластики для профилактики рецидива грыжеобразования.
Анализ результатов поверхностной электромиографии мышц, формирующих разрушенный грыжей паховый промежуток, показал, что площадь электромиограмм, отображающая мощность сокращения исследуемой мышцы, оказалась на уровне 145,5 + 19,24 мВ*мс. Сокращение мышц в противоположной от грыжи паховой области у пациентов основной группы привело к генерации электромиограмм, мощность которых была на 20,2 % выше мощности сокращения мышц паховой области с грыжевым выпячиванием. Усредненные показатели площади электромиограмм обеих паховых областей среди пациентов контрольной группы составили 376,48 + 74,82 мВ*мс. Следовательно, электроактивность мышц вокруг пахового промежутка у больных с паховыми грыжами как на стороне грыжевого выпячивания, так и на контралатеральной стороне уступала площади электромиограмм, зафиксированных над паховой областью пациентов контрольной группы, что говорит о системном характере мышечно-сухожильных нарушений на фоне соединительнотканной дисплазии (табл. 1).
Аналогичная зависимость выявлена при электрофизиологическом исследовании боковых мышц в основной и контрольной группах. Так, площадь электромиограмм боковых мышц на стороне паховой грыжи оказалась ниже одноименного параметра группы боковых мышц живота противоположной стороны на 15 % и усредненных значений площади боковых мышц пациентов контрольной группы на 43,9 %. Таким образом, среди пациентов с паховыми грыжами обнаружено двустороннее снижение электрофизиологической активности боковых брюшных мышц, участвующих непосредственно в формировании пахового канала. Разница в 18,4 % в электроактивности мышц паховой области и боковых мышц живота в контрольной группе обусловлена, на наш взгляд, суммацией электрических потенциалов от прямых и боковых мышц в области паха.
Следовательно, фиксация над мышцами, формирующими паховый промежуток, и над группой боковых мышц живота с обеих сторон электромиограмм с площадью ниже 300 мВ*мс является местным функциональным предиктором реализации системной соединительнотканной дисплазии в грыжевую болезнь паховой области.
Следовательно, фиксация над мышцами, формирующими паховый промежуток, и над группой боковых мышц живота с обеих сторон электромиограмм с площадью ниже 300 мВ*мс является местным функциональным предиктором реализации системной соединительнотканной дисплазии в грыжевую болезнь паховой области.
Статистический анализ индексов коллагенометрии корреляционным методом Спирмена показал, что плотность коллагеновых волокон (ПКВ) в микропрепаратах дермы, приготовленных из участков кожи в области грыжесечения, у 26 (26,8 %) больных основной группы связана обратной корреляционной связью со степенью выраженности проявлений СТД на уровне достоверности p < 0,01. Так, у больных с паховыми грыжами при легкой степени проявлений внешних признаков дисморфизма ПКВ составила 75,6 + 1,9 %. Средняя и тяжелая степень выраженности соединительнотканно диспластических проявлений в этой же группе характеризовалась снижением показателя ПКВ в микропрепаратах дермы на 8,5 % и 16,8 % соответственно. У 15 (23,4 %) пациентов контрольной группы ПКВ в микропрепаратах кожи, полученной в зоне операционного доступа в брюшную полость, оказалась на уровне 86,14 + 1,1 %, что на 12,3 % выше данного показателя больных основной группы с легкой степенью выраженности СТД (Рис. 2).
Интенсивность гематоксилин-эозиновой окраски коллагеновых волокон в микропрепаратах иссеченной кожи в зоне операции у больных основной группы находилась в прямой корреляционной зависимости с выраженностью признаков СТД на уровне достоверности p < 0,05. Легкая выраженность признаков телесного дисморфизма сопровождалась яркостью окраски коллагена в 43,8 + 2,5, средняя – в 50,5 + 1,9, тяжелая – в 63,7 + 4,1 единиц. Интенсивность окраски микропрепаратов дермы пациентов контрольной группы находилась на уровне 36,33 + 2,1 единиц, что в 1,8 раз меньше этого показателя у больных основной группы с тяжелыми проявлениями СТД.
Зафиксированные результаты позволяют сделать заключение, что в микропрепаратах дермы, полученных в основной и контрольной группах, присутствует существенное различие индексов коллагенометрии, которое подтверждает достоверность выявленных общеморфологических и местных функциональных предикторов реализации системной соединительнотканной дисплазии в грыжевую болезнь паховой области.
Выводы
Общеморфологическими предикторами грыжеобразования в паховой области являются вегетососудистая дисфункция, искривление позвоночника, hallus valgus, гипермобильность суставов, варикозная болезнь ног и геморрой.
Электроактивность мышц, формирующих паховый канал, ниже 300 мВ*мс необходимо рассматривать как местный функциональный предиктор реализации соединительнотканной дисплазии в грыжу паховой области.
Различие результатов коллагенометрии в основной и контрольной группах подтверждает достоверность выявленных у больных с паховыми грыжами общих и местно функциональных предрасполагающих факторов грыжеобразования.

About the authors

Radu Ivanovic Railianu

Shevchenko State University of Pridnestrovie

Author for correspondence.
Email: railianu.radu@yandex.com
ORCID iD: 0000-0003-0235-3937

Ph.D., docent of Department Surgical diseases medical faculty Shevchenko State University of Pridnestrovie

Moldova, Republic of, street 25 October 128, Tiraspol, 3300, Moldova

Alexander Antonovich Botezatu

Shevchenko State University of Pridnestrovie

Email: botezatuaa@mail.ru

M.D., Professor, Head of Department Surgical diseases medical faculty Shevchenko State University of Pridnestrovie

Moldova, Republic of, street 25 October 128, Tiraspol, 3300, Moldova

Garik Ivanovic Podoliniy

Shevchenko State University of Pridnestrovie

Email: meddekan@spsu.ru

M.D., Professor, Head of Department therapy № 1 medical faculty Shevchenko State University of Pridnestrovie

Moldova, Republic of, street 25 October 128, Tiraspol, 3300, Moldova

Yury Stepanovich Paskalov

Shevchenko State University of Pridnestrovie

Email: meddekan@spsu.ru

graduate student of Department Surgical diseases medical faculty Shevchenko State University of Pridnestrovie

Moldova, Republic of, street 25 October 128, Tiraspol, 3300, Moldova

References

Supplementary files