Relapse of varicose veins of lower extremities

Full Text

Международные исследования показывают, что признаки хронической венозной недостаточности отсутствуют лишь у 15,9% людей [1]. Наблюдая за клиническими данными последних лет, прослеживается тенденция к увеличению числа людей с заболеваниями вен. К сожалению, растет число молодых пациентов (имеются данные о том, что школьники старших классов имеют признаки варикозной трансформации вен в 10-15%).
В последнее десятилетие уделяется большое внимание изучению связи варикозной болезни с геномом и связано это, в первую очередь, с высокой распространенностью, частыми рецидивами и омоложением заболевания. По нынешним представлениям основу патогенеза варикозной болезни составляют генетические нарушения в регулировании синтеза компонентов структуры трехмерного внеклеточного матрикса [2, 6].
Эндотелиоциты и макрофаги синтезируют ферменты, которые отвечают за активацию протеолиза, что ведет к разрушению сети матриксной структуры. На данный момент самым эффективным способом лечения варикозной болезни является оперативный способ, хотя и он дает высокое число послеоперационных рецидивов - 55-80% случаев.
Выделяют истинные рецидивы — это когда рецидив возник в результате неадекватного, либо неполного первичного лечения по причинам, например, тактических ошибок и ложные — рецидив, как следствие продолжающегося развития варикозной болезни по различным, не относящимся к хирургической тактике причинам.
MMP-12 относится к семейству внеклеточно существующих цинк-зависимых эндопептидаз, способных разрушать различные типы белков внеклеточного матрикса. Одна из функций ММP-12 - гидролиз эластина, который также как и коллаген обеспечивает трехмерность сети белковых волокон матрикса в межклеточном веществе соединительной ткани [3]. Кроме того, становится все более очевидным, что протеолиз внеклеточного матрикса не является исключительной функцией ММР и их единственной сферой влияния [4].
При варикозной болезни происходит пролиферация, реорганизация и миграция гладкомышечных клеток в интиму сосудов, чрезмерное увеличение активности ММР и уменьшение активности ее тканевых ингибиторов.
Кроме того, происходит потеря эластина и разрыв в структуре коллагеновых волокон [2, 5]. Стенка вен, после их варикозного расширения дилатируется, тонус ее уменьшается, ибо гладкомышечные клетки теряют способность к дифференцировке и хуже взаимодействуют между собой. Кроме того, большинство современных методов лечения используются в поздних стадиях варикозной болезни нижних конечностей. Неудача или повторение некоторых из текущих стратегий лечения во многом связана с тем, что большинство из этих методов предназначены для лечения проявлений, а не причины заболевания. В настоящее время разрабатываются лекарственные препараты, мишенью для которых является ММР. Существует различное число ингибиторов ММР для таргетной терапии различных патологических состояний, вызванных мутацией этого гена. Но из-за того, что слишком велико число молекулярных путей взаимодействия ММР, широкая субстратная специфичность, экспрессия в разных тканях и органах — это не дает возможность препаратам пройти клинические испытания. Только один ингибитор ММР одобрен FDA- это доксициклин.
Цель исследования - определить взаимосвязь мутаций в гене MMP-12 (матриксной металлопротеиназы - 12) с частотой возникновения ложных рецидивов варикозной болезни нижних конечностей.
Материалы и методы
Использовалась ультразвуковая диагностика магистральных вен нижних конечностей и геномный анализ образцов крови 50 человек, которые находились на лечении в сосудистом отделении клиники и кафедры госпитальной хирургии клиник СамГМУ.
Средний возраст пациентов 43,7±15,9 лет, из них женщин 32, мужчин 18 человек. Методом серийной выборки все пациенты с классом варикозной болезни С2-С6 (CEAP-классификатора) были разделены на две группы: I группа (n=20) — с рецидивом варикозной болезни; II группа (n=30) — пациенты, которые обратились с варикозной болезнью впервые. Исключение составили пациенты с перенесенным тромбозом глубоких вен в анамнезе.
Методом комбинированной ультразвуковой диагностики нами изучены анатомические особенности исследуемых венозных сосудов, состояние стенок, паравазальных структур, диаметр вен, наличие и функционирование клапанов, направленность и скорость кровотока.
Для выделения DNA нами использовался «классический» фенол-хлороформный метод. Принцип метода заключается в разделении фаз раствора DNA и фенол-хлороформной смеси и удалении вместе с фенольной и хлороформными фазами белков и полисахаридов. Метод относительно недорогой и обеспечивает большой выход DNA. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) с аллель-специфичными праймерами в формате реального времени позволяет определять эффективно и качественно мутацию в геномных DNA у обследуемых пациентов.
Результаты и их обсуждение
Анализируя полученные данные, нами выявлено, что изначально объемный кровоток по поверхностной бедренной вене составлял - 153±0,98мл/мин, по глубокой бедренной вене - 91,43±0,51мл/мин, по большой подкожной вене - 109,5 мл/мин, при диаметре сосуда 0,58±0,11см. По подколенной вене - 56,5±0,44мл/мин, при диаметре 0,78±0,05см. Зафиксированы изменения магистрального кровотока в раннем послеоперационном периоде у пациентов варикозной болезнью нижних конечностей всех классов, но более значимые в классах С3-С4. Отмечалось ускорение объемного кровотока по поверхностной бедренной вене до 179,09±1,37мл/мин, по глубокой вене бедра до 126,38±0,66мл/мин и по подколенной вене до 78,0±0,97мл/мин.
Полиморфизм гена ММР-12: 10 пациентов (50%) I группы имеют гомозиготную вариацию, 6 (30%) – гетерозиготную. У 4 (20%) зафиксировано отсутствие гена. В группе контроля у 4 (13,3%) пациентов данный ген выявлен в гомозиготной форме, у 6 (20%) - в гетерозиготной, а у 20 пациентов (66,7%) зафиксировано его отсутствие.
Оценивая состояние паравазальных структур, стенок магистральных сосудов и клапанного аппарата нами установлено, что у пациентов, как I так и II группы, имеющих ген ММР-12 в гетерозиготном варианте (6 человек), изначально присутствовала дилатация берцовых и подколенной вены (5,4±0,3 мм и 10,7±0,24 мм соответственно) с относительной клапанной недостаточностью, наличием кратковременного рефлюкса и с замедлением эвакуации крови из глубокой венозной системы.
У пациентов I группы ген ММР-12 встречается в 80% случаев (гомо- и гетерозиготной вариации), тогда как во II группе только в 33,3% случаев. Критерий согласия Пирсона - 10,4 (критическое значение критерия — 6,63), что подтверждает статистическую значимость частоты рецидива варикозной болезни и гена ММР-12. Уровень значимости данной взаимосвязи соответствует р <0,01.
Нами так же изучен коэффициент ранговой корреляции Спирмена для определения взаимосвязи между классом варикозной болезни и частотой выявляемости мутаций в гене MMP - 12. Искомый коэффициент равен 1,000 с числом степеней свободы 23 и критическим значением критерия Спирмена 0,398 (зависимость признаков статистически значима при p<0,05).
Выводы
Проанализировав полученные данные, мы установили взаимосвязь полиморфизма гена ММР-12 с частотой рецидива варикозной болезни. Исходя из значений коэффициента согласия Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена следует, что частота встречаемости в популяции людей с гетерозиготной мутацией в гене ММР-12 значительно выше, что может свидетельствовать о менее благоприятном прогнозе течения этого заболевания. Также важно отметить, что различные полиморфизмы гена ММР-12 могут быть своего рода ранним диагностическим маркером изменений, как в венозной стенке, так и во внеклеточном матриксе, а имея под рукой эти диагностические данные и результаты клинического обследования пациента можно выбрать более удачную тактику лечения, а иногда и принять превентивные меры. Понимание молекулярной основы образования варикозной болезни и MMP-индуцированных изменений функции стенки вен даст ценную информацию о механизмах, связанных с развитием и прогрессированием сердечно-сосудистых заболеваний.
Дальнейшее исследование молекулярных механизмов поможет выявить более эффективные мероприятия при варикозной болезни нижних конечностей.

About the authors

Galina Viktorovna Yarovenko

Samara state medical University

Author for correspondence.
Email: Yarovenko_galina@mail.ru

М. D., associate Professor of hospital surgery

Russian Federation, 89 Chapaevskaya str., Samara,  443099, Russian Federation

Alexey Vitalievich Fesun

Samara state medical University

Email: Alexey400074@yandex.ru

Student of 6th course

Russian Federation, 18 Chapaevskaya str., Samara, 443087, Russian Federation

References

Supplementary files