Factors of the Risk of Developing a Secondary Cataract and Recommendations for Conducting a Primary Posterior Capsulorhexis

Full Text

На современном этапе технологии хирургии катарактыпрекрасно справляются с задачей восстановления прозрачности оптической системы глаза, благодаря чему возможно быстрое восстановление зрительных функций и работоспособности пациентов. Однако постоянство полученных результатов из-за ряда некоторых факторов может быть нарушена. Послеоперационный фиброз (ПОФ) задней капсулы хрусталика является наиболее распространенной причиной снижения зрения после замены хрусталика. Пределы встречаемости вторичной катаракты могут варьировать по данным различных исследований. Во взрослом возрасте осложнение встречается в 10-50% [3, 4, 5, 7, 12], риск развития вторичной катаракты у детей значительно выше и составляет 55,4-93,2% случаев [6]. Вариабельность статистических данных можно объяснить неоднородностью анализируемых групп по видам катаракты, наличию сопутствующей глазной и общесоматической патологии, возраста пациентов, индивидуальной особенностью хирургической техники, наличию или отсутствию послеоперационного воспаления, конструкции и материала ИОЛ, сроками наблюдения.
Во всем мире существует тенденция хирургии катаракты в начальных стадиях, рекомендующая пациентам не ждать созревания катаракты. Однако, как показала практика[2, 9, 10, 20], это приводит к увеличению числа пациентов со вторичной катарактой.
Послеоперационный фиброз (ПОФ) капсулы хрусталика охватывает широкий комплекс мероприятий [4]. К ним относиться четкое соблюдение основных этапов операции. Выявлена зависимость частоты развития ПОФ от способа очистки капсуль­ного мешка. D. Apple (2000) отме­тил, что правильное проведение гидродиссекции обеспечивает лучшие условия для удаления клеток экваториального эпителия в конце операции. С другой стороны полировка передней капсулы на окончательном этапе ФЭК предотвращает возникновение адге­зии передней и задней капсулы по краю оптической части ИОЛ, что способствует беспрепятственному распростране­нию Е-клеток [17].
Многими исследователями подтверждается влияние типа капсулорексиса на частоту развития ПОФ. По наблюдению Н. Birinci[17], в случаях выполнения непрерыв­ного кругового капсулорексиса (continuouscurvilinearcapsulorrhexis – CCC) ПОФ встреча­ется в 2 раза реже (11,5%), чем при «envelopecapsulectomy» (24,5%). Еще одно преимущество ССС было выявлено в работах Nishi– это оптимальный диаметр капсулорексиса, который должен быть чуть меньше оптической части ИОЛ. Это позволяет сокращающейся передней капсуле хрусталика равномерно прижимать тело линзы к задней капсуле увеличивая их адгезию и сокращая риск развития ПОФ.
Одним из важных факторов, предотвращающих миграцию хрусталикового эпителия на заднюю капсулу, является наличие ИОЛ в капсульном мешке. В 1997 Алексеев Б.Н. доказал, что имплантации ИОЛ однозначно сдерживает проли­ферацию и миграцию хрусталикового эпителия на заднюю капсулу.
Важную роль в формировании ПОФ играет и материал и которого изготовлена ИОЛ. По наблюдениям писанным в литературе наиболее часто ПОФ встречается при имплантации ИОЛ из гидрогеля — в 63%, чуть меньше в 43,65% дает ИОЛ из ПММА, затем идет силиконовые ИОЛ 33,5% и лишь в 11,75% ИОЛ из гид­рофобного акрила. Порядок ИОЛ выстроен по увеличению адгезивных свойств. Риск развития ПОФ снижается при использовании гидрогеля, который уменьшает миграцию клеток эпителия в пространство между ИОЛ и капсулой. [17].
В настоящее время доказано, что на риск развития ПОФ капсулы хрустали­ка при имплантации ИОЛ влияют не только адгезивные свойства материала ИОЛ, но и дизайн ее оптической час­ти. В понятие дизайна оптической части ИОЛ включается не только острота ее края, но и степень кривизны задней поверхности прилегающей к капсуле хрусталика. Помимо конструктивных особенностей оптической части ИОЛ немаловажная роль отводится форме и количеству опорных элементов. [23]. Немаловажная роль отводиться к равномерному распределению натяжения капсульного мешка. В этой связи ИОЛ имеющие 4 равномерно расположенных гаптических элемента имеют преимущество перед ИОЛ имеющие 2 опорных элемента [8]. Исследования показали снижение риска развития ПОФ в 4 раза.
В случаях обнаружения по­мутнений и разрывов задней капсулы, также во время хирургии детской катаракты в 1990 году H. W. Gimbel предложил технику первичного заднего капсулорексиса. Наибольший интерес эта процедура представляет в детской практике, так как частота развития помутнения за­дней капсулы у них наиболее высока.
В отечественной литературе также имеются наблюдения и рекомендации для проведения первичного заднего капсулорексиса у детей [11]. Учитывая повышенную пролиферативную активность хрусталикового эпителия у детей и возможность его миграции на переднюю пограничную мембрану авторы предлагают проводить детям до 7 лет задний капсулорексисвс передней витрэктомией, а старше 7 лет без витрэктомии[11].
Несмотря на широкий интерес офтальмологов к проблеме развития ПОФ и большое количество работ по изучению причин и факторов риска его формирования, не достаточно изучены различия в ПОФ при возрастной и осложненной катаракте.
В настоящее время единственным эффективным способом профилактики вторичной катаракты является проведения в ходе основного вмешательства первичного заднего капсулорексиса. Дозированное удаление части задней капсулы хрусталика, было предложено H. W. Gimbelв 1990 году. Показаниями к ее проведению были удаление первичного помутнения задней капсулы, создание непрерывного капсулорексиса в случае ятрогенного разрыва задней капсулы. Также данная методика нашла широкое применение в педиатрической практике с целью профилактики вторичной катаракты у детей.
В настоящее время эта единственная процедура полностью исключающая риск развития вторичной катаракты. В связи с высокой эффективностью интерес к первичному заднему капсулорексису возрастает с каждым годом[1, 2, 4, 9, 10, 15, 16].
В современной литературе описаны осложнения связанные с радиализацией капсульного мешка при проведении заднего капсулорексиса такие как дислокаций ИОЛ, развитие макулярного отека, повреждений передней гиалоидной мембраны с выпадением стекловидного тела[14, 12].
С целью исключения рисков, связанных с осложнениями при проведении этой процедуры рядом авторов разработаны безопасные и эффективные способы ее исполнения [21, 22].В этих исследованиях доказано, что правильно выполненный задний капсулорексис не увеличивает риск развития макулярного отека, а острота зрения сохраняласьстабильной на протяжении всего периода наблюдения.
Цель настоящего исследования – ретроспективный анализ факторов, влияющих на риск развития вторичной катаракты и выработка клинических рекомендаций для проведения заднего дозированного капсулорексиса.
Материалы и методы
С целью выявления факторов риска был проведен сравнительный анализ двух групп пациентов, обратившихся для проведения лазерной дисцизии (192) и оперированных по поводу катаракты (2590) в течение одного календарного года. В зависимости от типа помутнения хрусталика, выявлено, что у пациентов с осложненной катарактой, чаще развивается помутнение задней капсулы хрусталика после операции экстракции катаркаты, что составило 36,98% (71 из 192 наблюдений). Доля катаракты на фоне заболеваний органа зрения и общей патологии составила 26,7% (691 из 2590 наблюдений). Таки образом, формирование вторичной катаракты связано именно с осложненной катарактой с высокой степенью достоверности (р<0,001). В таблице 1 представлена сопутствующая офтальмологическая патология группы пациентов (2590).
Из таблицы 1 видно, что сопутствующая патология глаза в целом оказывает влияние на формирование ВК (р<0,01) и встречается у 31,8%(61) пациентов с этим осложнением. Тогда как в массиве с исходной катарактой доля сопутствующей офтальмологической патологии составила 19,5%(504). Вся рассматриваемая патология оказывала устойчивое влияние на формирование ВК, однако статистически достоверный уровень достигла только миопия (р<0,005). Второй группой причин, указывающих на осложненное происхождение катаракты, явились общие заболевания. Результаты влияния общесоматических заболеваний на риск развития ВК представлены в таблице 2. Значение фоновых расстройств в развитии осложненной катаракты не вызывает сомнений: так при СД 1 наблюдается наибольший процент ВК.
Из таблицы 2 видно, что общесоматическая сопутствующая патология также в целом оказывает влияние (р<0,001) на формирование ВК и встречается у 19,3% (37) пациентов. Статистически достоверное влияние обнаружено у пациентов с сахарным диабетом обоих типов (р<0,01). Таким образом миопию высокой степени (р<0,005) и сахарный диабет (р<0,01) можно отнести к факторам риска развития ВК.
При обращении пациентов за хирургическим лечением катаракты выявлялась различная степень выраженности помутнения хрусталика (стадия катаракты). При анализе материала выявлено, что чаще всего 55,8% (1445 из 2590) это были пациенты с выраженными помутнениями хрусталика. Проводя ретроспективный анализ медицинских карт пациентов, идущих на лазерную дисцизию, было выявлено, что ВК формировалась чаще в случаях проведения операции с невыраженными помутнениями хрусталика
Это наблюдения можно объяснить вероятностью неполного удаления хрусталиковых масс при хирургии незрелой катаракты, приводящие к формированию клеток Адамюк-Эльшнига, в послеоперационном периоде. Полученные данные подтверждают общеизвестную статистику.
Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoftInc. для персонального компьютера в системе Windows.
Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MSExсel версии 7.0, затем перенесены в таблицы данных прикладных пакетов и проанализированы средствами модулей "Описательная статистика".
В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05.
Были проанализированы параметры распределения количественных признаков. Условия нормальности анализируемых данных и равенства дисперсий распределений признаков в сравниваемых группах проверялись средствами модуля "Основные статистики и таблицы" пакета STATISTICA 6.0.
Результаты и их обсуждение
При детальном анализе были получены достоверные данные о клинических факторах риска развития ВК которые представлены в сводной таблице 1.
Из таблицы 3 видно, что в глазах с миопией, являющейся признаком осложненной катаракты, риск развития вторичной катаракты в 3,5 раза выше с высокой степенью статистической достоверности (р<0,005).Следующим по степени риска является сахарный диабет обоих типов, как признак осложненной катаракты при сопутствующей патологии, который увеличивает риск развития вторичной катаракты до 3-х раз (р<0,01). Незрелые стадии катаракты по нашим наблюдениям также с статистической достоверностью (р<0,01) увеличивают риск развития вторичной катаракты в 1,4 раза.
Выводы
Принимая во внимание выявленные клинические факторы риска развития вторичной катаракты нами были предложены рекомендации для проведения первичного заднего капсулорексиса при прозрачной задней капсуле: миопия, сахарный диабет обоих типов, начальная и незрелая катаракта
В ходе освоения техники заднего капсулорексиса нами предложен собственный безопасный способ его проведения. После проведения факоэмульсификации капсульный мешок и передняя камера заполняется когезивным вискоэластиком. Далее проводиться имплантация ИОЛ одним опорным элементом и оптической частью в мешок, а второй опорный элемент остается в передней камере. Затем снижается давление в передней камере путем удаления избытка вискоэластика через туннель до тех пор пока не снимется напряжение с задней капсулы и она начнет приближаться к оптической части ИОЛ. Критерием достижения безопасного давления являются складки задней капсулы при легком надавливании на нее шпателем. Далее с помощью иглы 30 калибра в парацентральной зоне проводиться надрез капсулы и с помощью капсульного пинцета формируется задний капсулорексис. После этого в режиме ирригации второй опорный элемент ИОЛ заправляется в капсульный мешок с помощью шпателя. По окончанию аспирации вискоэластика из передней и задней камеры проводится гидратация краев роговичной раны. Основное условие для безопасного проведения заднего капсулорексиса – это обеспечение равновесного давления между витреальной полостью и капсульным мешком. Не соблюдение этого условия приводит к высокому риску радиализации капсулорексиса и развитию осложнений.

About the authors

Maria Alexandrovna Kovalevskaya

N. N. Burdenko Voronezh state medical university

Author for correspondence.
Email: mail@vestnik-surgery.com

Professor, M.D., head Department of Ophthalmology N. N. Burdenko Voronezh state medical university

Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation

Liliya Alekseevna Filina

N. N. Burdenko Voronezh state medical university

Email: mail@vestnik-surgery.com

Ph.D., associate professor of the Department of Ophthalmology N. N. Burdenko Voronezh state medical university

Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation

Vladimir Leonidovich Kokorev

N. N. Burdenko Voronezh state medical university

Email: mail@vestnik-surgery.com

ssistant of the Department of Ophthalmology N. N. Burdenko Voronezh state medical university

Russian Federation, 10 Studencheskaya str., Voronezh, 394036, Russian Federation

References

Supplementary files