Prevention of Prolonged Lymphorrhea in Minor Pectoral Myoplasty in Women after Breast Cancer Surgery: Anatomical and Physiological Aspects

Full Text

В течение последних 20 лет в мире, а также в России наметилась устойчивая тенденция к росту заболеваемости раком молочной железы (РМЖ), особенно в городах и мегаполисах. С 1985 года он занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин (31,2%). Общий прирост за 10 лет составил 29,48%, среднегодичный темп прироста 2,53%. РМЖ может развиться в любом возрасте, но большая часть пациенток находятся в возрастной группе старше 50 лет (77% случаев) [5]. Необходимо отметить, что рак молочной железы – наиболее распространенный вид опухолей среди женского населения.
Основным методом лечения является хирургический. Варианты, техника и ход оперативного вмешательства диктуются онкологической ситуацией, формой молочной железы, особенностями состояния тканей, основными приёмами хирурга. Выполнение удаления части или всей ткани молочной железы с опухолью и обязательной региональной лимфаденэктомией сопровождается пересечением большого числа лимфатических коллекторов от верхней конечности и, соответственно, нарушением физиологической целостности лимфатической системы. Наиболее частым последствием данных манипуляций является развитие лимфореи [6, 7]. Чем тщательнее и радикальнее хирург выполняет подмышечно-подключино-подлопаточную лимфаденэктомию, чем более агрессивным было дооперационное лечение (неоадьювантная химиотерапия, предоперационная лучеваятерапия), тем длительнее и обильнее лимфорея у пациенток. Медикаментозного лечения лимфореи практически не существует, поэтому важной задачей становится ее профилактика с использованием анатомо-физиологических механизмов.
Нет единого мнения является ли лимфорея или серома осложнением после радикальных вмешательств на молочной железе или это нормальное проявление послеоперационного периода. Различные авторы докладывают о частоте развития серомы у 25-81% оперированных больных [9, 10, 11]. Значительное накопление жидкости, вызванное нарушением целостности лимфатических сосудов, требует ее удаления, что увеличивает продолжительность пребывания больных в стационаре [8]. В ряде статей по данной тематике указано, что развитию таких осложнений радикальной мастэктомии, как некрозы краев раны, лимфедема верхней конечности, длительное заживление раны, контрактура верхней конечности, инфекционные осложнения, нередко предшествует длительная лимфорея [2, 3, 4]. Также негативным последствием данного нарушения является невозможность перехода на следующие этапы послеоперационного специального лечения (химиотерапия или лучевая терапия), что может привести к ухудшению прогноза. Таким образом, поиск способов профилактики лимфореи при помощи анатомо-физиологических методов является актуальной проблемой.
Цель
Оценить эффективность профилактики лимфореи после радикальной мастэктомии и радикальной резекции методом миопластики малой грудной мышцы в аксиллярной области «мертвого пространства».
Материалы и методы
В исследовании принимали участия 30 женщин, которым в период с 2016 по 2017 гг. в ГБУЗ «Тверской областной клинический онкологический диспансер» в отделении патологии молочной железы были выполнены оперативные вмешательства с миопластикой малой грудной мышцей (радикальная мастэктомия по Маддену (группа А (15 чел.) или радикальная резекция (группа Б (15 чел.) по поводу рака молочной железы IА - IIIВ стадии. Возраст от 45 до 60 лет. Сельских жителей из Тверской области - 19 (63,3%), городских – 11 (36,7%). Данные испытуемые составили основную группу исследования. Контрольную группу составили также 30 пациенток, которым была выполнена радикальная мастэктомия по Маддену (группа В (15 чел.) или радикальная резекция (группа Г (15 чел.) без использования миопластики (классический вариант). Пациентки этой группы были пролечены до начала использования миопластики – исторический контроль.
Распределение больных по виду опухоли в этих группах было следующим.
Группа А - радикальная мастэктомия по Маддену (РМЭ+) с миопластикой – 15 пациенток, средний возраст (СВ) – 53,7+5,3 года;
I стадия (ТNM) – 5 пациенток (33,3%), СВ – 53,6+4,9 года; люминальный А подтип (40%, n = 2), люминальный В (40%, n = 2), базальноподобный (трижды негативный) (20%, n = 1).
II стадия (ТNM) – 8 пациенток (53,3%), СВ – 55,4+5,7 лет; люминальный А подтип (37,5%, n = 3), люминальный В (37,5%, n = 3), базальноподобный (трижды негативный) (12,5%, n = 1) и НER2-позитивный (12,5 %, n = 1).
III стадия (ТNM) – 2 пациенток (13,3%) СВ – 52,6+5,4 года; люминальныйА подтип (50%, n = 1), базальноподобный (50%, n = 1).
Группа Б - радикальная резекция с миопластикой (РР+) – 15пациенток, средний возраст (СВ) – 51,6+5,8 год;
I стадия (ТNM) – 8 пациенток (53,3%), СВ – 50,6+5,1 лет; люминальный А подтип (37,5%, n = 3), люминальный В (25%, n = 2), базальноподобный (12,5%, n = 1) и НER2-позитивный (25%, n = 2).
II стадия – 6 пациенток (40%), СВ – 53,3+5,3; люминальный А подтип (33,3%, n = 2), люминальный В (33,3%, n = 2), базальноподобный (16,7%, n = 1), НER2-позитивный (16,7 %, n = 1).
III стадия – 1 пациентка (6,7%) 51 год; люминальныйА подтип (100%, n = 1).
Группа В - радикальная мастэктомия по Маддену (РМЭ-) без миопластики – 15 пациенток, средний возраст (СВ) – 53,8+5,3 года;
I стадия – 5 пациенток (33,3%), СВ – 54,6+5,9; люминальныйА подтип (60%, n = 3), люминальный В (20%, n = 1), базальноподобный (20%, n = 1).
II стадия – 7 пациенток (46,7%), СВ – 55,3+4,2; люминальный А подтип 42,9%, n = 3), люминальный В (28,5%, n = 2), базальноподобный (14,3%, n = 1) и НER2-позитивный (14,3%, n = 1).
III стадия – 3 пациенток (20%) СВ – 51,7+4,9 год; люминальный А подтип (33,3%, n = 1), базальноподобный (33,3%, n = 1), НER2-позитивный (33,3 %, n = 1).
Группа Г - радикальная резекция без миопластики (РР-) – 15 пациенток, СВ– 53,5+4,8 года;
I стадия – 5 пациенток (33,3%), СВ – 53,6+5,2 года; люминальный А подтип (20%, n = 1), люминальный В (40%, n = 2), базальноподобный (20%, n = 1) и НER2-позитивный (20%, n = 1).
II стадия – 8 пациенток (53,3%), СВ – 55,4+5,4 лет; люминальный А подтип 37,5%, n = 3), люминальный В (25%, n = 2), базальноподобный (25%, n = 2) и НER2-позитивный (12,5 %, n = 1).
III стадия – 2 пациентки (13,3%) СВ – 51,5+4,4 года; люминальный А подтип (100%, n = 2).
В основной группе использовали анатомо-физиологический метод интраоперационной профилактики лимфореи, который был разработан на базе отделения маммологии РКОД МЗ РТ (способ «закрытия мертвого пространства» с использованием мобилизованной малой грудной мышцы, которая пересекается у места прикрепления к ребрам, укладывается на подключичную вену, подшивается к латеральной части аксиллярной впадины, тампонируя подмышечную область. Латеральный кожный лоскут подшивают к боковой поверхности передней грудной стенки (Исмагилов и др., 2015; патент №2385673, выдан 10.04.2010). C первых суток во всех группах выполнялось тугое бинтование грудной клетки эластическим бинтом. Проводился ежедневный контроль количества отделяемой из раны жидкости (мл) с помощью системы резервуара J-VAC 300 на котором нанесены отделения (резки) для определения количества миллилитров. Дренаж из послеоперационной раны удаляли при общепризнанном сокращении объема лимфореи.
Результаты и их обсуждеие
Сравнительный анализ полученных результатов представлен на рисунках 1 и 2. Средний объем раневого отделяемого в группах, где выполнен хирургический метод лечения в объеме радикальная мастэктомия с миопластикой достоверно ниже, чем в группе В (РМЭ-). Суммарное количество отделяемого в группе А - составляло 235,4±13,6 мл. Среднее суточное отделяемое по дренажу- 47,1±2,7 мл. Все это позволило в группе А удалить дренаж на 5,3±1,2 сутки. В группе B удаление дренажа оказалось возможным только на 12,7±1,4 сутки. Среднее суммарное количество отделяемого составило 1691,6±32,5 мл. Среднее суточное отделяемое по дренажу 130,3±2,5мл. (рис.1).
Далее рассмотрим ситуации с пациентками группы Б и Г (РР+ и РР-). Пациенткам группы Б удаляли дренаж на 5,2±1,2 сутки. Суммарное количество отделяемого составляло 223,7±11,3 мл. Среднее суточное отделяемое по дренажу 44,6±2,3 мл. В группе Г удаление дренажа выполнялось на 11,2±2,0 сутки. Среднее суммарное количество отделяемого составило 835,5±26,4 мл. Среднее суточное отделяемое по дренажу 69,9±2,2 мл (рис. 2).
Таким образом, выполнение мастэктомия по Маденну или радикальной резекции молочной железы с миопластикой малой грудной мышцей позволило снизить общий объем лимфореи в послеоперационном периоде более чем на 80% (р<0.005). Необходимо отметить, что радикальная резекция с миопластикой сопровождается менее выраженной лимфореей, нежели масэктомия.
Выполнение радикальных резекции с миопластикой малой грудной мышцей позволило снизить суммарный объем лимфореи в послеоперационном периоде более чем на 70% (р<0.005), что позволило перейти на следующий этап лечения в более рание сроки.
Раннее удаление дренажей у испытуемых в группах А и В способствовало ускоренной активизации в послеоперационном периоде, уменьшению болевого синдрома в связи с постоянной травматизацией стенок операционной раны дренажной трубкой, повышению качества жизни в этот промежуток времени. Возможно, данная анатомо-физиологическая интраоперационная профилактика лимфореи приведет к уменьшению числа поздних послеоперационных осложнений, что является предметом дальнейших исследований. Так же сокращение длительности лимфореи создает возможность для начала адьювантной химиотерапии или ДГТ терапии в более оптимальные сроки.
Применяемая нами методика профессора А.Х. Исмагилова «закрытия мертвого пространства» с использованием мобилизованной малой грудной мышцы, которая пересекается у места прикрепления к ребрам, укладывается на подключичную вену, подшивается к латеральной части аксиллярной впадины, тампонируя подмышечную область (Исмагилов, Хасанов, 2008; Исмагилов и др., 2015) в ГБУЗ ТОКОД показала свою эффективность, что проявилось в сокращения количества и длительности лимфореи. Кроме того, отличается технической простотой выполнения без увеличения продолжительности и травматичности операции. Данная методика не потребовала дополнительного оснащения в операционной, ее эффективность сопоставима с данными литературных источников.
Заключение
Анализ данных литературы показывает отсутствие единой системы профилактики лимфореи после онкологических вмешательств на молочной железе, в связи с чем дальнейшее изучение данной проблемы сохраняет свою актуальность. Использование анатомо-физиологического метода миопластики малой грудной мышцы позволило снизить суммарный объем лимфореи в послеоперационном периоде после радикальной резекции молочной железы на 73,3%, а при выполнении мастэктомии по Маденну на 86,1% по сравнению с классическим методом. Длительность лимфореи сократилась более чем в два раза, что обеспечило более раннюю активизацию пациенток в послеоперационном периоде.

About the authors

Alexandr Vladimirovich Aseev

Federal state budgetary educational institution of higher education "Tver state medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Author for correspondence.
Email: aseev-alex@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7173-9211
SPIN-code: 7755-1860

Doctor of medicine, professor, head of chair department of Phthisiology Tver state medical University

Russian Federation, 4 Soviet street, 170100 Tver, Russia

Dmitry Anatolyevich Maximov

Тver Regional Oncological Center

Email: dr.maksimovda@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5690-4277
SPIN-code: 5311-5540

Head of Oncology Department 4

Russian Federation, 15 years of October street, 170008 Tver, Russia

Olga Olegovna Suleymanova

Federal state budgetary educational institution of higher education "Tver state medical University" of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: sulieimanovaolga@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-0085-0323
SPIN-code: 2357-7260

5-year student of pediatric faculty

Russian Federation, 4 Soviet street, 170100 Tver, Russia

References

Supplementary files