The effect on the electroactivity of the abdominal muscles of the level of connective tissue dysplasia and the method of combined hernioplasty of the inguinal hernia

Full Text

Ежегодно увеличивающееся число операций по поводу паховых грыж и высокая доля рецидивов, особенно в результате аутопластических способов лечения [1, 2, 3], позволяет рассматривать паховую область как одну из наиболее проблемных зон влияния соединительнотканной дисплазии на переднюю брюшную стенку. Соблюдение принципа атензионности, лежащего в основе герниопластики паховых грыж синтетическими сетками, частично устранило роль дисплазии в герниогенезе и способствовало снижению на порядок частоты возврата заболевания [4, 5, 6]. Но в условиях, когда брюшная стенка рассматривается как постоянно изменяющаяся при сокращении мышц динамичная система, атензионная эффективность эндопротезирования сводится практически к нулю, что чревато отрывом синтетических сеток от мест фиксации и возникновением хронического болевого синдрома в зоне операции [7, 8]. Так, частота рецидивов после наружной герниопластики паховых грыж сетками по способу Лихтенштейна достигает уровня 3–5 %, а сохранение на длительный срок послеоперационных болей возможно у 33,3 % больных [9]. Перспективными являются варианты комбинированной герниопластики, направленные на мышечно–апоневротическое восстановление и укрепление протезирующим материалом задней стенки пахового канала, при которых присутствующее натяжение тканей компенсируется неограниченным со стороны герниопластики сокращением и растяжением брюшных мышц [10, 11, 12, 13].
Цель
Изучить влияние уровня соединительнотканной дисплазии и способа комбинированной герниопластики паховых грыж на электроактивность брюшных мышц.
Материалы и методы
В 2016–2019 гг. на клинической базе кафедры хирургических болезней медицинского факультета и НИЛ «Экспериментальная хирургия» Приднестровского государственного университета им. Т.Г. Шевченко проведено исследование электроактивности брюшных мышц аппаратом «Synapsis Neurotech Russia» (г. Таганрог, Россия) и уровня выраженности соединительнотканной дисплазии при помощи диагностических критериев Т. Милковской–Дмитровой у 151 больного с паховыми грыжами. Среди них мужчины составили группу из 115 (76,1 %), женщины – из 36 (23,9 %) человек. Средний возраст обследованных оказался в пределах 55,6 ± 1,2 лет. В предоперационном периоде электропотенциалы с области прямых, боковых мышц передней брюшной стенки и с паховых областей изучали у 103 (68,2 %) пациентов. В послеоперационном периоде функция брюшных мышц в этих же областях изучена у 48 (31,8 %) больных. При физической нагрузке фиксировали и подвергали статистической обработке компьютерной программой Statistica 10.0 частоты электромиограмм мышц передней брюшной стенки, как наиболее значимого показателя числа функционирующих в исследуемой скелетной мышце двигательных единиц. Уровень выраженности дисплазии соединительной ткани определялся по количеству обнаруженных у больных с паховыми грыжами признаков соединительнотканной дисплазии.
Результаты и их обсуждение
При осмотре 151 больного с паховыми грыжами выявлено 50 наиболее значимых для данной области локализации грыжевой болезни фенов соединительнотканной дисплазии, среди которых встречались так называемые главные критерии согласно диагностической схеме Т. Милковской–Дмитровой, а именно: сколиотическая и кифотическая деформация позвоночного столба, наличие ладьевидной или воронкообразной грудной клетки, аномалии развития полости рта, гипермобильности суставов, гиперрастяжимость кожного покрова, плоскостопие, hallus valgus и т.д. Среди второстепенных признаков чаще можно было обнаружить такие, как неправильная форма черепной коробки, аномалии ушных раковин, аномалии расположения зубов, голубые склеры и др. Анализ фенотипической выраженности соединительнотканной дисплазии показал, что в 131 (86,7 %) случае можно было констатировать наличие клинически значимого уровня дисплазии соединительной ткани, а у 20 (13,3 %) больных присутствовали только единичные фены, что не позволило, согласно используемой схемы, определить степень выраженности коллагенопатии.
В предоперационном периоде легкий уровень выраженности соединительнотканной дисплазии, когда при осмотре присутствовали только два главных критерия, обнаружен у 47 (52,8 %), средний с наличием четырех главных и двух второстепенных признаков – у 36 (40,4 %) и тяжелый с присутствием у обследованных пяти главных и трех или четырех второстепенных критериев – у 6 (6,8 %) больных с паховыми грыжами. Причем у 31 (34,8 %) пациента со средним и тяжелым уровнем выраженности соединительнотканной недостаточности в анамнезе были выявлены грыжесечения паховых грыж с противоположной стороны, герниопластики по поводу рецидивных паховых грыж; или на момент осмотра имелась двусторонняя локализация паховых грыж, или большие пахово–мошоночные грыжи; сочетание паховых грыж с послеоперационными или пупочными грыжевыми дефектами.
Средние значения частоты предоперационных электромиограмм, зафиксированных над разрушенным грыжей паховым промежутком, оказались равны 13,34 ± 4,46 колебаний в секунду. На противоположной стороне у больных с паховыми грыжами этот показатель составил 22,3 ± 4,9/с. Частота интерференционных миограмм, полученных до операции при вызванном физической нагрузкой сокращении группы боковых мышц на стороне паховой грыжи, имела уровень 55,55 ± 4,37/с, а в противоположной от паховой грыжи стороне она составила 86,12 ± 16,39/с. Произвольное сокращение прямых мышц живота на стороне пахового грыжевого выпячивания сгенерировало электромиограммы с частотой в 51,97 ± 3,85/с, в противоположной от грыжи стороне – 64,24 ± 3,96/с. В результате проведенного анализа можно сделать заключение, что по сравнению со здоровой стороной снижение параметров электромиограмм оказалось более значительным в области пахового промежутка с грыжевым выпячиванием, где разница в частоте составила 67,2 %. Уменьшение электроактивности группы боковых мышц живота на стороне локализации паховой грыжи по сравнению с противоположной стороной достигло 55 %. Наибольшей электрофизиологической устойчивостью при наличии грыжевого выпячивания в паховой области обладали прямые мышцы живота, разница в частоте электромиограмм у которых на здоровой и больной стороне передней брюшной стенки находилась на уровне 23,6 %.
В связи с вышеописанной электрофизиологической особенностью прямых мышц живота исследование влияния уровня соединительнотканной дисплазии на функцию передней брюшной стенки у больных с паховыми грыжами в предоперационном периоде решено выполнить на их примере. Так, у 6 (6,8 %) пациентов с паховыми грыжевыми дефектами на фоне тяжелой степени выраженности соединительнотканной дисплазии средние значения частоты электромиограмм прямых мышц живота до операции составили 35,8 ± 6,01/с. Их прирост при среднем и легком уровне выраженности дисплазии соединительной ткани достиг 15,6 и 27,9 колебаний в секунду, что составило 43,5 % и 77,9 % соответственно (табл. 1).
Корреляционный анализ методом Спирмена выявил сильную прямую связь (r = 0,8) между числом фенов соединительнотканной недостаточности и частотой электромиограмм прямых мышц живота на уровне достоверности p < 0,05, что подтверждает тесную взаимосвязь между дисплазией соединительной ткани и сократительной способностью брюшных мышц у больных с паховыми грыжами в предоперационном периоде.
Электроактивность мышц передней брюшной стенки в послеоперационном периоде у 48 (31,8 %) больных с паховыми грыжами зависела от способа комбинированной герниопластики. Так, у 25 (52 %) пациентов, среди которых был применен первый способ комбинированной герниопластики, заключающийся в ликвидации разрушенного пахового промежутка путем гофрирования поперечной фасции живота с последующим аутодермопротезированием зоны аутопластики (рис.1), частота электромиограмм в подвергшейся хирургическому лечению паховой области составила 86,08 ± 4,8/с, а на противоположной стороне – 73,6 ± 9,22/с, и по сравнению с предоперационными результатами было констатировано увеличение числа колебаний в 6,4 и 3,3 раза, соответственно.
При сокращении боковых мышц живота у больных этой группы были зафиксированы электромиограммы со средней частотой на стороне проведенной операции в 70,83 ± 3,35/с, и на стороне без грыжевого дефекта – в 85,3 ± 8,1/с. При сравнении полученной электроактивности мышц боковой группы с предоперационным значением выявлено её увеличение на стороне сочетанной герниопластики на 27,5 %; а на здоровой стороне она осталась практически неизменной. Электроактивность прямых мышц живота на стороне, выполненной первым способом комбинированной герниопластики, и на здоровой стороне достигла примерно одинакового уровня, равного 71,56 ± 1,64/с, что оказалось выше предоперационных данных на 37,6 % и 11,4 % соответственно.
Исследование функции брюшных мышц после комбинированной герниопластики паховых грыж вторым способом, состоящим в нанесении релаксирующего разреза на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и устранении пахового промежутка путем подшивания латерального листка рассеченной передней стенки влагалища к подвздошно–лонному тракту с последующим аутодермопротезированием образовавшегося дефекта во влагалище прямой мышцы живота, проведено у 12 (25 %) пациентов (рис. 2).
Сводная электроактивность мышц передней брюшной стенки, зафиксированная в паховой области на стороне операции, составила 96,53 ± 4,8/с, на стороне без операции – 70,2 ± 7,5/с. Таким образом, по сравнению с первым способом герниопластики частота полученных электромиограмм с прооперированной паховой области оказалась выше на 12,1 %. Разница между здоровыми паховыми областями после двух вышеперечисленных способов герниопластики паховых грыж не существенна. Мышечная активность в боковой области живота на стороне выполненной вторым способом комбинированной герниопластики достигла уровня 96,62 ± 9,12/с, на здоровой стороне – 87,7 ± 5,8/с. Её сравнение показало, что после второго способа комбинированной герниопластики электроактивность группы боковых мышц оказалась выше на 36,4 %. Разница между противоположными стороне вмешательства боковыми мышцами после двух вышеперечисленных способов герниопластики также не значительна. Прямые мышцы, подвергшиеся в результате герниопластики смещению в латеральную сторону и фиксации к подвздошно–лонному тракту, сформировали при сокращении частоту электромиограмм в 79,18 ± 1,11/с и по сравнении с первым способом герниопластики увеличили свою активность только на 10,6 %. Следовательно, после второго способа сочетанной герниопластики лучшая реабилитация отмечена у боковых мышц живота.
У 11 (23 %) пациентов с паховыми грыжами нами была применена тензиоредуцирующая комбинированная герниопластика [14], заключающаяся в нанесении релаксирующего разреза на переднюю стенку влагалища прямой мышцы и апоневроз внутренней косой мышцы живота, ликвидацию пахового промежутка путем сшивания между собой наружных листков рассеченной передней стенки влагалища прямой мышцы и апоневроза внутренней косой мышцы, в результате чего наступало сведение их вновь сформированного общего сухожилия к паховой связке, что позволяло выполнить в дальнейшем его шовную фиксацию без натяжения к подвздошно–лонному тяжу с последующим укреплением образовавшегося дефекта во влагалище прямой мышцы и апоневрозе внутренней косой мышцы живота аутодермопротезом (рис. 3).
Анализ электромиограмм, полученных с паховых областей, выявил, что в зоне проведенной тензиоредуцирующей герниопластики среднее значение частоты электрических кривых составило 91,95 ± 7,1 колебаний в секунду, над противоположной паховой областью – 72,8 ± 5,5/с. Таким образом, по сравнению с первым способом герниопластики электроактивность на стороне операции увеличилась на 6,8 %, по сравнению со вторым способом – уменьшилась на 4,9 %. На противоположных паховых областях разница в частоте электромиограмм практически отсутствовала. Электрические данные сокращения прямых и группы боковых мышц живота после тензиоредуцирующей герниопластики оказались сопоставимы: частота электромиограмм группы боковых мышц живота составила 94,61 ± 4,6/с на стороне пластики и 80,9 ± 1,6/с на противоположной стороне; частота электроимпульса, достигшая над обеими прямыми мышцами примерно одинакового уровня, – 93,7 ± 2,9/с. Следовательно, по сравнению со вторым способом комбинированной герниопластики электроактивность боковых мышц живота оказалась ниже лишь на 2,1 %, зато функция прямых мышц – лучше на 18,3 %. Причем необходимо отметить, что после тензиоредуцирующей герниопластики паховых грыж наступило не только восстановление на достаточно высоком уровне электроактивности прямых и группы боковых мышц живота, но и уравновешивание антагонистически направленных сил в передней брюшной стенке.
Исследование уровня выраженности соединительнотканной дисплазии согласно примененной диагностической схемы выявило легкую степень системной недостаточности соединительной ткани у 20 (47,6 %), среднюю степень – у 19 (45,2 %) и тяжелую степень – у 5 (7,2 %) пациентов с паховыми грыжами, что согласуется с предоперационными исследованиями и подтверждает достоверность проведенного электромиографического обследования больных. У 6 (12,5 %) пациентов присутствовали только единичные фены дисплазии, поэтому среди них не удалось определить уровень её выраженности.
После комбинированных способов герниопластики паховых грыж частота электромиограмм прямых мышц живота достигла наибольшего значения при среднем уровне соединительнотканной дисплазии, составив 82,3 ± 7,3/с (табл. 1). Причем выявить какую–либо корреляционную связь между частотой электромиограмм и числом фенов дисплазии соединительной ткани среди пациентов с паховыми грыжами после операции не удалось, что подтверждает эффективность комбинированных герниопластик в обеспечении свободного сокращения брюшных мышц даже в условиях системной патологии соединительной ткани.
Выводы
У больных с паховыми грыжами разница в электроактивности брюшных мышц до операции над паховыми областями составила 67,2 %, над боковыми мышцами – 55 % и над прямыми мышцами – 23,6 % и зависела от уровня соединительнотканной дисплазии.
Комбинированная тензиоредуцирующая герниопластика паховых грыж способствовала наиболее значимой электромиографической реабилитации брюшных мышц и уравновешиванию разнонаправленных сил натяжения в передней брюшной стенке.
Отсутствие корреляционной взаимосвязи между уровнем соединительнотканной дисплазии и электроактивностью брюшных мышц у больных с паховыми грыжами после операции подтверждает эффективность комбинированных способов герниопластики.

About the authors

Radu RAILIANU

Shevchenko State University of Pridnestrovie

Author for correspondence.
Email: railianu.radu@yandex.com
ORCID iD: 0000-0003-0235-3937
SPIN-code: 2736-4592

Ph.D., docent of Department Surgical diseases medical faculty Shevchenko State University of Pridnestrovie

Moldova, Republic of, Tiraspol, Moldova

References

Supplementary files