Esophagoplasty with a Combined Visceral Graft

Full Text

Несмотря на улучшение результатов первичного хирургического лечения заболеваний пищевода, в специализированные стационары ежегодно продолжают поступать тяжелые больные после неудачной первичной эзофагопластики, точные данные о распространенности которой в современной литературе отсутствуют [1, 2, 3, 4]. В определенных ситуациях завершение эзофагопластики является технически сложной задачей. Причинами неудачной (незавершенной) пластики пищевода являются ишемические расстройства в трансплантате, его исходно недостаточная длина, констатируемый в ходе операции дефицит органов пластического резерва, возникающий, в том числе, вследствие их непригодности для эзофагопластики [5]. В этом случае актуальной остаётся проблема вынужденно отсроченной пластики пищевода, к которой впоследствии прибегают хирурги. Следует отметить, что многоэтапные хирургические вмешательства приводят к удлинению сроков лечения и ухудшению качества жизни пациентов [6]. Больные с незавершенной эзофагопластикой часто истощены, лишены физической и социальной активности, а перспектива возвращение им возможности полноценного питания через рот довольно сомнительна. По этой причине одномоментная пластика пищевода сегодня является приоритетной.
Исходя из вышесказанного, встает вопрос о способе завершения первичной эзофагопластики в сложных ситуациях. В первую очередь, он актуален для больных, оперируемых повторно, и для пациентов с сочетанным или комбинированным поражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Одномоментно завершить эзофагопластику помогают определенные оперативные приемы, обеспечивающие техническую возможность пластического использования скомпрометированных органов висцерального резерва при максимальном сохранении физиологии пищеварения.
Данные тематической зарубежной и, тем более, отечественной литературы крайне скудны, а тактика хирургического лечения больных в подобных ситуациях окончательно не определена. Этот факт делает особо актуальным настоящее исследование [7, 8].
Цель
Обосновать применение при суб-/тотальной эзофагопластике комбинированных трансплантатов, созданных из различных висцеральных сегментов на естественных источниках кровоснабжения.
Материалы и методы
В период с октября 2016 по декабрь 2017 гг. в отделении реконструктивной хирургии пищевода и желудка НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского были хирургически пролечены 3 больных с изначальным дефицитом органов пластического резерва - с компрометированным желудком, предопределившим недостаточную длину трансплантата.
Учитывая необходимость персонифицированного подхода к этим крайне сложным больным, целесообразно рассмотреть все три наблюдения в отдельности.
Клинические наблюдения
Наблюдение 1. Пациентка Д., 64 лет, в октябре 2016 г. перенесла операцию по поводу аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) в объеме лапароскопической крурорафии, фундопликации по Ниссену в одном из стационаров по месту жительства.
Обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ (далее – НМИЦХ) с жалобами на дисфагию, боли при приеме пищи, непрекращающуюся изнуряющую изжогу, возникшие через месяц после первичного вмешательства. Лечилась консервативно по месту жительства без положительного эффекта. При эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявили тяжелый эрозивный рефлюкс-эзофагит 2 ст. При рентгеноскопии установили рецидив ГПОД, укорочение пищевода 2 ст., гастро-эзофагеальный рефлюкс, соскальзывание фундопликационной манжеты по типу "slipped Nissen" (рис. 1а).
В НМИЦХ пациентке выполнили трансхиатальную эзофагэктомию с одномоментной субтотальной заднемедиастинальной пластикой пищевода комбинированным желудочно-тонкокишечным трансплантатом. При ревизии выявили деформацию фундопликационной манжетки, выраженные рубцовые изменения в ней. Свод желудка располагался выше фундопликационной манжетки в заднем средостении по типу ущемленной параэзофагеальной грыжи с выраженными трофическими изменениями дна желудка (рис. 1б). Первым этапом желудок с фундопликационной манжеткой низвели, освободили из рубцовых сращений. Ранее сформированную манжету развернули. Учитывая укорочение пищевода 2 ст., решили выполнить гастропластику по Collis (рис. 2а). После мобилизации дна желудка и прошивания аппаратом воспаленных и истонченных стенок пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) произошел линейный разрыв «неокардии». По этой причине прибегли к резекции зоны ПЖП.
Реконструкцию решили выполнить сегментом тощей кишки на сосудистой ножке по типу еюногастропластики (ЕГП) в модификации Merendino-Dillard. Для это выкроили желудочный стебель из большой кривизны длиной 20 см с питанием на правой желудочно-сальниковой артерии. Мобилизовали сегмент тощей кишки длиной 15 см с питанием на 3-й тонкокишечной артерии и переместили его в верхний этаж брюшной полости через окно в мезоколон. Сформировали однорядный гастроеюноанастомоз «конец в конец». Пищевод пересекли на 5 см выше уровня ПОД на Г-образном зажиме. Однако из-за тяжелого рефлюкс-эзофагита произошло размозжение и разрыв стенки пищевода выше наложенного зажима, после чего сформировать надежное пищеводно-тощекишечное соустье высоко в заднем средостении было уже невозможно (рис. 2б).
Следующим, третьим, этапом выполнили трансхиатальную экстирпацию грудного отдела пищевода. Длины ранее сформированной желудочной трубки было недостаточно для завершения эзофагопластики. Поэтому приняли решение выполнить одномоментную реконструкцию комбинированным желудочно-тонкокишечным трансплантатом. Для этого разобщили гастроеюноанастомоз. Желудочную трубку с сохранением ее питающей ножки отсекли от двенадцатиперстной кишки (ДПК) сшивающим аппаратом и провели в заднем средостении на шею. Маневр отсечения трансплантата от ДПК обеспечил большую мобильность его в проксимальном направлении и позволил сформировать соустье с культей пищевода на шее без натяжения. Для ликвидации диастаза между трансплантатом и культей ДПК использовали ранее мобилизованный изоперистальтический сегмент тощей кишки по типу еюногастропластики (ЕГП). Для этого сформировали двухрядные дуоденоеюно- и еюногастроанастомоз по типу «конец в конец» (рис. 3а,б).
Послеоперационный период гладкий. При контрастной рентгеноскопии на 5-е и 7-е сут. пассаж бариевой взвеси и его эвакуация из всех сегментов конструкции не нарушены, анастомозы состоятельны. Пациентку выписали на 9-е сут. после операции в удовлетворительном состоянии и с полноценным питанием через рот.
В описанном наблюдении для эзофагопластики использовали «скопрометированный» желудок, который, несмотря на проксимальную резекцию, остался пригоден для субтотального замещения пищевода. Ввиду исходного дефицита длины желудочной трубки, прибегли к маневру отсечения ее от ДПК для максимального перемещения трансплантата в проксимальном направлении. Формирование комбинированного трансплантата позволило не только сохранить дуоденальный пассаж пищи и одномоментно завершить эзофагопластику, но и оставить толстую кишку в резерве для реэзофагопластики в случае развития осложнений на любом из этапов лечения.
Наблюдение 2. Пациент Д., 55 лет, поступил в НМИЦХ с жалобами на невозможность приема твердой и жидкой пищи, рвоту съеденной пищей, похудание за три месяца на 5-7 кг, общую слабость. Вышеуказанные жалобы отмечал на протяжении многих лет, но они прогрессировали за последний год. У пациента диагностировали ахалазию кардии терминальной стадии с полной дисфагией. По поводу основного заболевания он никогда не лечился. В стационаре по месту жительства при ЭГДС выявили выраженное расширение пищевода, полную непроходимость кардии для эндоскопа. При МСКТ визуализировали расширенный пищевод диаметром более 6 см с выраженным S-образным искривлением и удлинением; застой пищевых масс в его просвете (рис. 4). Больному установили зонд в пищевод для декомпрессии.
В НМИЦХ пациенту выполнили хирургическое вмешательство в объеме трансхиатальной эзофагэктомии с одномоментной субтотальной заднемедиастинальной пластикой пищевода комбинированным желудочно-тонкокишечным трансплантатом (рис. 5). При ревизии выявили рубцовый стеноз луковицы ДПК с язвой, пенетрирующей в печеночно-двенадцатиперстную связку. После экстирпации грудного отдела пищевода выполнили резекцию привратника и луковицы ДПК, из большой кривизны желудка сформировали свободную с обоих концов изоперистальтическую трубку на правых желудочно-сальниковых сосудах. Желудочный трансплантат провели на шею через заднее средостение. Большая мобильность кондуита позволила резецировать его проксимальный конец с зоной апикальной ишемии и сформировать эзофагогастроанастомоз в условиях хорошего кровоснабжения тканей. В результате дополнительного перемещения желудочного трансплантата в проксимальном направлении образовался диастаз его дистального конца и культи ДПК, который заместили по типу ЕГП. Для этого мобилизовали сегмент тощей кишки длиной 15 см с питанием на 3-й тонкокишечной артерии и интерпонировали его между культей ДПК и желудочной трубкой в изоперистальтической позиции. Затем сформировали терминолатеральный еюнодуоденоанастомоз с нисходящей частью ДПК (рис. 5, 6).
При контрастной рентгеноскопии на 5-е и 7-е сут.: пассаж и эвакуация контраста по комбинированному трансплантату не нарушены, анастомозы состоятельны. Послеоперационный период осложнился гангренозным холециститом, в связи с чем на 7-е сут. после операции больному экстренно выполнили релапаротомию, холецистэктомию, санацию брюшной полости. На фоне полноценного перорального питания на 15-е сут. у пациента возникла частичная несостоятельность аппаратного шва культи ДПК. Зону отграниченного затека в подпеченочном пространстве дренировали под УЗ-контролем. При КТ на 26-е сут. признаков дуоденального свища не выявили. Пациента выписали на 31-е сут. в удовлетворительном состоянии с полноценным питанием через рот.
В представленном наблюдении маневр «транссекции» использовали для перемещения желудочного трансплантата в проксимальном направлении и формирования соустья в зоне наиболее благоприятного кровоснабжения. Интерпонированный между дистальным концом кондуита и культей ДПК изоперистальтический сегмент тощей кишки позволил не только возместить образовавшийся диастаз, но сохранить дуоденальный пассаж пищи. Выполнение комбинированной пластики пищевода, как и в предыдущем примере, позволило одномоментно завершить эзофагопластику с использованием желудка, а также сберечь толстую кишку в резерве на случай реэзофагопластики.
Наблюдение 3. Пациент А., 56 лет, поступил в НМИЦХ с жалобами на дисфагию. В декабре 2017 г. в одном из стационаров по месту жительства больному по поводу кардиоэзофагеального рака pT4N0M0 выполнили субтотальную проксимальную резекцию желудка и абдоминального отдела пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза. В раннем послеоперационном периоде появилась и быстро прогрессировала дисфагия. Проводили неоднократное бужирование с незначительным и непродолжительным клиническим эффектом. При МСКТ визуализировали рецидив опухоли пищеводно-желудочного анастомоза. При ЭГДС обнаружили циркулярное опухолевое сужение анастомоза до 4-5 мм, непроходимое для аппарата.
В НМИЦХ пациенту выполнили субтотальную трансхиатальную эзофагэктомию, экстирпацию культи желудка с зоной эзофагогастроанастомоза, резекцию ножек и левого купола диафрагмы, атипичную резекцию SII печени. При ревизии выявили плотное образование в зоне эзофагогастроанастомоза до 5 см в диаметре, прорастающее в ножки и левый купол диафрагмы, правую и левую медиастинальные плевры, SII печени. Кроме того, установили сегментарный тип ангиоархитектоники ободочной кишки, не позволяющий сформировать трансплантат достаточной длины для субтотальной эзофагопластики. В результате перенесенных вмешательств и анатомических особенностей у больного образовался дефицит органов пластического резерва (рис. 7а).
После экстирпации грудного отдела пищевода и культи желудка удалось сформировать изоперистальтический толстокишечный трансплантат на левой ободочной артерии длиной всего 30 см. После пробного проведения кондуита через заднее средостение на шею, установили, что его дистальный конец располагался на 5,0 см выше ПОД. Ликвидировать диастаз между культей ДПК и толстокишечным трансплантатом решили посредством ЕГП – т.е. мобилизованного на 3-й паре тонкокишечных сосудов сегмента тощей кишки длиной 15 см. Тонкокишечную вставку в изоперистальтической позиции последовательно анастомозировали с дистальным концом толстокишечного трансплантата и культей ДПК. После этого комбинированный трансплантат провели через заднее средостение на шею, где сформировали двухрядный терминолатеральный эзофагоколоанастомоз (рис. 7б, 8а).
Послеоперационный период гладкий. При контрастной рентгеноскопии на 5-е и 7-е сут.: пассаж контраста и его эвакуация из всех сегментов искусственного пищевода не нарушены, анастомозы состоятельны (рис. 8б). Пациента выписали на 10-е сут. после операции в удовлетворительном состоянии с полноценным питанием через рот.
В данном наблюдении имел место дефицит органов пластического резерва. Особенности ангиоархитектоники ободочной кишки не позволили сформировать толстокишечный трансплантат достаточной длины для выполнения субтотальной пластики пищевода. Комбинация висцеральных фрагментов на естественном источнике кровоснабжения позволила создать искусственный пищевод достаточной длины для субтотальной эзофагопластики и одномоментно завершить реконструкцию, избежав многоэтапного вмешательства.
Обсуждение
Как известно, для одномоментного завершения реконструкции необходимы следующие обязательные условия: 1) надежное кровоснабжение трансплантата; 2) достаточная длина трансплантата; 3) сохраненный пластический резерв [5, 9].
Желудок является приоритетным органом для эзофагопластики по причине его надежного кровоснабжения [10]. Однако при формировании желудочной трубки происходит критичная редукция кровотока на ее проксимальном конце, достигающая 60-70% [5]. Ишемический некроз трансплантата является самой распространенной причиной незавершенной эзофагопластики (до 70,7%) [11]. Ишемия желудочной трубки после первичной эзофагопластики является редким (0,5-10,4%), но грозным осложнением, ответственным за несостоятельность швов пищеводного анастомоза [12].
На практике оценить протяженность зоны апикальной ишемии трансплантата зачастую можно лишь визуально (т.е. макроскопически) по цвету, температуре, тургору тканей. В случае анатомически короткой перигастральной дуги без ассоциативной ветви между бассейнами правой и левой желудочно-сальниковых артерий трансплантат зачастую становится непригодным для суб-/тотальной пластики пищевода по причине расширения зоны ишемии.
Любые варианты предшествующей проксимальной и дистальной резекции желудка делают его фактически непригодным для субтотальной эзофагопластики. Гастростомия и гастроэнтеростомия, сопровождающиеся повреждением большой перигастральной сосудистой дуги, не позволяют создать желудочный трансплантат достаточной длины [5, 13]. Исходная недостаточная длина трансплантата, не позволяющая без натяжения создать пищеводное соустье, является второй по частоте (7,3- 5,8 %) после некроза причиной незавершенной эзофагопластики. [14, 15].
Дефицит органов пластического резерва существенно затрудняет выбор способа эзофагопластики, формирование полноценного трансплантата. Понятие «скомпрометированного» желудка подразумевает под собой его комбинированное с пищеводом поражение, сочетанное заболевание или изменения после ранее перенесенных вмешательств. Скомпрометированный желудок может оказаться как пригодным, так и непригодным для эзофагопластики. Неоднократно описана возможность использования желудка в пластических целях даже после его резекции [16, 17].
В условиях выраженного дефицита висцерального резерва дополнительным материалом эзофагопластики может служить тощая кишка. Однако более чем в трети случаев ангиоархитектоника тощей кишки не позволяет создать из нее трансплантат для суб-/тотального замещения пищевода с надежным кровообращением и требуемой длины [18]. Но короткий (до 30 см) сегмент на сосудистой ножке всегда возможно использовать в качестве «вставки» по типу ЕГП между дистальным концом короткого трансплантата и ДПК [19]. Изъятие такого фрагмента тощей кишки не наносит существенного ущерба пищеварению.
До сих пор остается нерешенным вопрос о способах завершения первичной эзофагопластики при высоком риске ишемического повреждения трансплантата и его недостаточной длине, а также в случае дефицита органов висцерального резерва. Именно этим определен постоянный поиск вариантов рациональной утилизации пластического материла для реализации основного принципа эзофагопластики – ее завершенности.
В некоторых ситуациях завершение эзофагопластики является технически сложной задачей. В силу указанных выше причин не всегда из органа пластического резерва можно создать трансплантат, пригодный для суб-/тотального замещения пищевода. Осложнения и ошибки на этапе формирования трансплантата, особенно в условиях дефицита висцерального резерва, могут стать препятствием к завершению эзофагопластики. Во избежание данных ситуаций, техника оперирования должна быть щадящей и экономной по отношению к органам пластического резерва.
Комбинированная пластика пищевода известна давно. В начале XX века E. Lexer успешно заместил дефицит длины тонкокишечного трансплантата предгрудинной кожной вставкой [20]. С.С. Юдин обладал наибольшим опытом комбинированной пластики пищевода, используя надставку из кожи к короткому антеторакальному тонкокишечному трансплантату [18]. Сегодня кожную эзофагопластику не применяют не столько в связи с трудоемкостью, сколько по причине большой частоты осложнений (стриктур, свищей, рака) со стороны кожной вставки [21].
Современная реконструктивная хирургия пищевода идет по пути функциональной и физиологической обоснованности выбора пластического материала для эзофагопластики в соответствии с принципом гистогенетической совместимости, гласящем, что восстановление дефектов тканей и органов должно осуществляться тканями им подобными [22]. Этот принцип оправдывает применение комбинированных трансплантатов из различных висцеральных сегментов пищеварительного тракта [23].
Приоритет отдают висцеральным сегментам на естественном источнике кровоснабжения, так как использование свободного лоскута с реваскуляризацией ассоциировано с более высоким риском осложнений. Например, по данным S.H. Blackmon с соавт., частота некроза свободного сегмента тощей кишки и несостоятельности дигестивных анастомозов достигает 32% [24].
Существует два оперативных приема, позволяющих сформировать комбинированный трансплантат с надежным кровоснабжением и необходимыми функциональными характеристиками. Первый из них описан в литературе – это маневр транссекции ДПК, т.е. отсечения ее от желудочной трубки. Он позволяет максимально переместить желудочный трансплантат на сосудистой ножке в проксимальном направлении. Прием успешно применили N. Yoshido с соавт. (2015) для завершения одномоментной пластики пищевода после тотальной эзофагэктомии в сочетании с фаринголарингоэктомией, обеспечив формирование глоточного соустья [7].
В более ранних работах схожий прием выполнили K. Kosumi с соавт. (2012) для пластики пищевода после предшествующей химиолучевой терапии, когда верхние отделы желудка попали в зону облучения. Желудок был скомпрометирован, а маневр транссекции ДПК позволил использовать короткий желудочный трансплантат для эзофагопластики [8].
Данный оперативный прием мы применили в первом и втором наблюдениях для придания большей мобильности желудочному трансплантату в проксимальном направлении. У первой больной транссекция ДПК позволила сформировать шейное соустье с исходно «коротким» желудочным трансплантатом, а во втором – избежать формирования пищеводного анастомоза в зоне апикальной ишемии кондуита. Наш собственный опыт показал, что оперативный прием разобщения ДПК и желудочной трубки позволяет:
Придать большую мобильность трансплантату в проксимальном направлении в случае дефицита его длины.
Сформировать соустье в зоне наиболее благоприятного кровоснабжения, резецировав зону апикальной ишемии трансплантата.
Использовать оперированный желудок для эзофагопластики.
Аборальный конец желудочного сегмента K. Kosumi с соавт. (2012) и N. Yoshido с соавт. (2015) анастомозировали с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки, тем самым выключая ДПК из пассажа пищи. Мы считаем включение ДПК в пищеварение важным физиологическим принципом, позволяющим избежать тяжелых диспепсических расстройств – агастральной астении, мальабсорбции и демпинг-синдрома и т.п. [25]. Итак, второй, не менее важный прием состоит в замещении диастаза между дистальным концом короткого желудочного (или толстокишечного) трансплантата и культей ДПК посредством интерпозиции изоперистальтического сегмента тощей кишки на сосудистой ножке по типу ЕГП. Мы использовали этот оперативный прием во всех трех наблюдениях, что позволило не только ликвидировать диастаз, образовавшийся между дистальным концом трансплантата и ДПК, но и восстановить дуоденальный пассаж пищи.
Проблема завершения эзофагопластики в сложных ситуациях вынуждает хирурга отказываться от стандартных методик и идти по пути усложнения оперативного приема. Это увеличивает риски неблагоприятных последствий для больного, а также ограничивает использование данной методики до узкого контингента пациентов. Тем не менее, развитие анестезиологического и реанимационного обеспечения достигло сегодня уровня, позволяющего с минимальными рисками увеличить техническую сложность и продолжительность операции ради реального улучшения качества жизни больного.
Применение комбинированных трансплантатов при эзофагопластике дает возможность рационально использовать «скомпрометированные» органы ЖКТ и завершить реконструкцию в условиях дефицита висцерального резерва.
Заключение
Применение комбинированных трансплантатов из двух коротких висцеральных сегментов позволяет одномоментно завершить субтотальную эзофагопластику в условиях тотального дефицита висцерального резерва.
Использование изоперистальтического сегмента тощей кишки на ножке по типу еюногастропластики позволяет завершить реконструкцию, ликвидировав диастаз между дистальным концом короткого трансплантата и ДПК, реализовать физиологический принцип сохранения дуоденального пассажа и предотвратить желчный рефлюкс.

About the authors

Dmitry Valerievich Ruchkin

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: ruchkindmitry@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9068-3922
SPIN-code: 2587-8568

M.D., the chief of the upper digestive tract reconstructive surgery department of A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Russian Federation, 27 Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 117997, Russian Federation

Diana Evgenievna Okonskaya

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: cool_green_alien@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7460-4884
SPIN-code: 2176-2813

graduate student in "surgery" of A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Russian Federation, Bolshaya Serpukhovskaya str. 27, 117997, Moscow, A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Maria Nikolaevna Yan

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: yanmaria88@mail.ru

junior researcher of the department of esophageal and gastric reconstructive surgery A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Valentin Alexandrovich Kozlov

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: kozipan@mail.ru

graduate student in «surgery» A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Marianna Borisovna Raevskaya

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: mraevskaya@mail.ru

Ph.D., research assistant of the intensive care unit A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery,

Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Anna Aleksandrovna Zavarueva

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: a.a.zavarueva@gmail.com

junior researcher of the department of esophageal and gastric reconstructive surgery A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Russian Federation, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files