Отправить статью по E-mail 
Удаление фиброаденомы молочной железы и аугментационная маммопластика. Анализ возможности симультанного и отсроченного выполнения данных операций
- Авторы: Джуганова В.О.1, Новомлинский В.В.2, Соколов А.П.2, Лынов П.А.2, Соколова М.Г.2, Остроушко А.П.3, Куцурадис А.Ф.3, Чугунова А.В.1, Лаптиёва А.Ю.3
-
Учреждения:
- Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
- ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Воронеж»
- Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
- Выпуск: Том 14, № 2 (2021)
- Страницы: 140-146
- Раздел: Опыт работы
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1445
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2021-14-2-140-146
- ID: 1445
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Введение. Фиброаденомы (ФА) являются наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями молочной железы, которые диагностируются у 25% женщин. Неудовлетворенность размерами груди и желание в ее увеличении возникает у 40%. По этой причине в практике пластического хирурга возникают случаи, когда пациентка желает и удалить фиброаденомы (ФА), и увеличить размер груди. В такой ситуации возможно два варианта ведения пациентки – симультанное выполнение двух операций и отсроченное.
Цель. Оценить возможность симультанного выполнения удаления ФА и аугментационной маммопластики, анализ возможных осложнений и методов их коррекции.
Материалы и методы. Проанализирован опыт проведения симультанных вмешательств удаления ФА и аугментационной маммопластики на примере 10 случаев, проведенных в период с 2014-2019 гг., а также удаление ФА после установки импланта – 3 случая.
Результаты. У двух пациенток выявлены послеоперационные осложнения в виде капсулярной контрактуры, проявляющейся в ассиметрии молочных желез, которые корректировались посредством выполнения капсулотомии и формирования новой субмаммарной складки. При проведение инвазивных диагностических исследований и оперативного вмешательства у трех пациенток после эндопротезированной аугментационной маммопластики потребовалась предельная осторожность в связи с риском нарушения целостности импланта. Было выявлено, что надсечение заднего листка капсулы МЖ при большом количестве удаленных новообразований в послеоперационном периоде приводит к развитию асимметрии груди. Также подтвержден факт рецидивирования ФА (2 пациентки), которым в последующем проводилось повторное оперативное вмешательство. Выполнение симультанной операции имеет преимущества в связи с минимизацией травматичности (возможность выполнения из одного доступа - субмаммарного или периареолярного), уменьшением психологического напряжения и лучшим косметическом эффекте.
Заключение. Выполнение симультанных операций при доброкачественных новообразованиях МЖ груди имеет полноправное место в практике пластического хирурга, в том числе как один из вариантов одномоментного лечения ФА молочной железы и аугментационной маммопластики. Возникновение в отдаленном периоде после аугментационной пластики груди ФА сопряжено с сложностями в проведении диагностики , а также в процессе проведения самого оперативного вмешательства, в связи с наличием импланта и риском нарушения его целостности.
Ключевые слова
Полный текст
Введение.
В современной пластической хирургии одной из самых востребованных и часто выполняемых операций является аугментационная маммопластика. Неудовлетворенность формой и размером груди, ее асимметрия, послеродовые изменения молочных желез чаще всего являются поводами для обращения пациенток к пластическому хирургу. Увеличение количества выполняемых подобного рода операций приводит к возникновению различных вариаций данного оперативного вмешательства, в частности – выполнение одномоментной аугментационной маммопластики у пациенток с фиброаденомами молочной железы [12].
Фиброаденомы (ФА) являются наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями молочной железы, состоящими из фиброзного и эпителиального компонентов [1–4]. Данные образования имеют 25% женщин, причем подвержены появлению ФА пациентки в возрастной группе до 30 лет . Злокачественная трансформация ФА встречается с частотой 0,12–3%, листовидные ФА при размере узла более 2 см - 75% [3, 5]. Листовидная ФА, характеризующаяся быстрой скоростью увеличения, тенденцией к рецидиву и риском озлокачествления в зависимости от степени дифференцировки [4, 6]. Показанием к удалению является размер ФА более 1 см, ФА,увеличивающиеся в размере, причём имеется необходимость резекции ФА с отступом, в связи с обнаружением вокруг резецированной ФА множества образований маленького размера.
Этиология развития данных образований неизвестна, однако выявлена корреляция размера с состоянием гормонального фона женщины, ключевую роль играет гиперэстрогения. Так, ФА подвергается изменениям во время менструального цикла, в течение беременности и регрессирует после менопаузы [2, 5, 7].
Обнаружение ФА чаще происходит при самообследовании пациентки или встречается как находка при проведении ультразвукового исследования молочных желез, маммографии. Доброкачественное образование в большинстве случаев безболезненное, однако в предменструальный период возможно появление дискомфорта [2].Тройная оценка включает физикальное обследование, визуализацию, такую как УЗИ и МРТ молочных желез, а также цитологическое исследование (тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), имеет очень высокую точность в диагностике доброкачественных заболеваний молочной железы [1, 8]. Так, ФА пальпируется как подвижная гладкая опухоль с четкими границами [1, 4, 9]. На томографии определяется округлое, дольчатое объемное образование, ниже или равное по плотности окружающей паренхиме, с возможным обызвествлением по типу «попкорн»[2, 3]. Ультразвуковая картина фиброаденомы в виде гомогенной гипоэхогенной структуры[4].
Симультанная аугментационная реконструкция груди при ФА редко обсуждается в публикациях, если опухоль не классифицируется как гигантская и ее удаление не ведет к выраженной асимметрии [6].
В послеоперационном периоде необходимо динамическое наблюдение и обследование с целью выявления осложнений и возможного рецидива фиброаденом.
Риск возникновения ФА после проведения аугментационной маммопластики имеется у пациенток с изначальными факторами риска (гиперэстрогения и гиперпролиферация протокового и долькового эпителия молочных желез) [11]. Следует отметить, что за последние годы все большее распространение получили органосохраняющие операции на молочной железе, в том числе и при злокачественных новообразованиях, с хорошим отдаленным результатом при соблюдении диспансеризации данной категории пациенток.
После аугментационной маммопластики могут возникать некоторые трудности в диагностике новообразований. Это связано с тем, что опухоли могут быть скрыты имплантом, который компрессирует окружающие ткани молочной железы. Поэтому с целью точной визуализации помимо физикальных методов обследования показано проведение рутинного УЗИ и при наличии показаний МРТ МЖ с контрастированием [5, 12, 13].
Серия научных исследований, направленных на выявление больных раком молочной железы, привела к выводу, что аугментированные и неаугментированные пациентки были диагностированы на аналогичной стадии и имели сопоставимый прогноз [16]. Это связано с тем, что в то время как имплантаты могут препятствовать маммографии, они, по-видимому, облегчают обнаружение пальпируемого рака молочной железы при физикальном обследовании. Некоторые манипуляции в области молочной железы сопряжены с риском нарушения целостности капсулы импланта. Так, ТИАБ следует выполнять с помощью иглы, размещая ее параллельно имплантату, во избежание нарушения целостности эндопротеза. Повреждение также может возникнуть при удалении ФА, поэтому операция должна быть проведена очень деликатно и осторожно.[12]
Цель: оценить возможность симультанного выполнения удаления ФА и аугментационной маммопластики, анализ возможных осложнений и методов их коррекции.
Материалы и методы. В данной статье представлен ретроспективный анализ историй 13 пациенток в возрасте от 26 до 38 лет. Всем пациенткам было проведено общеклиническое обследование, УЗИ молочных желез, предоперационная ТИАБ с обязательным цитологическим исследованием полученного материала. Данный объем диагностический мероприятий позволяет с высокой вероятностью поставить диагноз, не прибегая к максимально инвазивным диагностическим вмешательствами, таким как тканевая и cor-биопсия [15]. При этом было выбрано проведение симультанной аугментационной маммопластики с одномоментным удалением образования молочной железы при неудовлетворенности пациентки изначальными размерами груди с целью уменьшения количества оперативных вмешательств, минимизации травматичности и уменьшения психологического напряжения. Аугментационная маммопластика проводилась с использованием силиконовых имплантов. Sebbin: Classic, Profile High, Textured (12 пациенток) и Mentor Round, Profile High, Moderate velvet (1 пациентка).
Разрезы выполнялись периарелярно (3/13) или субмаммарно (10/13), преимущество отдавалось субмаммарному разрезу в виду меньшей травматичности и хорошего доступа практически ко всем отделам молочной железы, за исключением верхнего полюса. Объем вмешательства проводился в виде секторальной резекции молочной железы с последующей установкой импланта ретропекторально с формированием кармана в двух плоскостях по типу dualplane. Следует отметить, что во время формирования будущего кармана для импланта, мы получаем хороший доступ к задней поверхности ткани молочной железы, что позволяет удалить новообразование практически любой локализации без проведения дополнительного разреза на коже. В случае возникновения трудностей с позиционированием расположения фиброаденом, в виду их небольшого размера, во время операции мы использовали интраоперационное УЗИ.
В обязательном порядке операционный препарат отправлялся на плановое гистологическое изучение. В одном случае потребовалось проведение экспресс-исследования в связи с интраоперационной онконастороженностью.
В 3 случаях из 13 после ранее проведенного эндопротезирования у пациенток П., 35 лет, Г., 48 лет, А., 30 лет. Перед оперативным вмешательством проводились УЗИ и ТИАБ с соблюдением необходимых мер предосторожности. В данных случаях был выполнен разрез по старому послеоперационному рубцу с иссечением последнего с косметической целью, однако выделение образования усложнялось в связи с наличием рубцовой капсулы вокруг импланта и в ретроареолярной области.
У 2 пациенток, в частности у пациентки А, 30 лет (рис. 1), потребовалась отсроченная коррекция асимметрии молочных желез. После центральной секторальной резекции с одномоментной установкой имплантатов наблюдалась лимфорея в связи с расположением ФА непосредственно под ареолой и заинтересованностью протоков в данной зоне. Длительная лимфорея стала причиной формирования капсулярной контрактуры и появлению выраженной асимметрии МЖ (рис.2). Через 7 месяцев была проведена отсроченная коррекция с выполнением капсулотомии и формированием новой субмаммарной складки с хорошим отдаленным результатом (рис.3).
Рис.1. Пациентка А. 30 лет, до операции
Рис.2. Пациентка А. 30 лет, через 7 месяцев (капсулярная контрактура справа)
Рис.3. Пациентка А. 30 лет, через 8 месяцев (проведена отсроченная коррекция)
У пациентки С., 28 лет (рис.4), с множественными фиброаденомами МЖ было удалено 2 образования в правой МЖ и 5 образований в левой МЖ. В ходе операции на левой молочной железе надсекался задний листок капсулы МЖ. Это привело к тому, что в послеоперационном периоде произошло перераспределение ткани левой молочной железы на импланте и смещение субмаммарной складки каудально, вследствие чего появилась асимметрия МЖ (рис.5). Коррекция асимметрии была отложена в связи с беременностью пациентки.
Рис.4. Пациентка С., 28 лет, до операции
Рис.5. Пациентка С., 28 лет, через 6 месяцев (выраженная асимметрия)
Пациентка С., 28 лет, в отдаленном периоде при контроле по данным УЗИ определялось повторное образование ФА небольших размеров что потребовало выполнения секторальной резекции.
У пациентки М., 38 лет, с отягощенным семейным анамнезом (C-r МЖ у матери), повышенными риском рака МЖ и яичников по данным молекулярно-генетического исследования, была проведена двусторонняя подкожная мастэктомия с сохранением САК.
В одном из наблюдений у пациентки А., 31 год, выявлен многократный рецидив ФА после проведения череды секторальных резекций. Так, в 2014 году выполнена секторальная резекция правой МЖ, при гистологическом исследовании операционного материала которого была выявлена фиброкистозная болезнь молочной железы с мазоплазией и очагами склерозирующего аденоза, а также ФА смешанного строения на фоне непролиферативной фиброкистозной болезни. В отдаленном послеоперационном периоде в 2016 на УЗИ выявлен рецидив ФА, что потребовало повторной секторальной резекции одномоментно с эндопротезированием молочных желез с двух сторон имплантами субмаммарным доступом. В 2019 году при УЗИ вновь выявлены признаки ФА правой молочной железы, что в
У остальных 4 пациентов предоперационная подготовка, интраоперационная картина и послеоперационный период протекали без особенностей.
Заключение. Для пациенток с фиброаденомами МЖ, подтвержденными данными цитологии, и желающих увеличить или изменить форму молочной железы симультанные вмешательства являются оптимальным вариантом. Одномоментная операция имеет полноправное место в практике пластического хирурга при условии дооперационной верификации ФА и возможности динамического наблюдения в раннем и отдаленном послеоперационном периоде с последующей коррекцией осложнений.. Выбор метода проведения и объем операции должен проходить с обязательным участием пациентки в процессе беседы с юридическим закреплением на бумаге. В послеоперационном периоде возможно развитие асимметрии молочных желез, связанных с развитием капсульной контрактуры либо при рассечении заднего листка капсулы МЖ, которые требуют дальнейшей коррекции. После проведения симультанного оперативного вмешательства проведение динамической диагностики может иметь некоторые трудности, причиной которых становится нарушение визуализации ткани молочной железы из-за наличия эндопротеза молочной железы.
При анализе отдаленного послеоперационного периода можно сделать вывод, что проведение симультанных удаления ФА и аугментационной маммопластики имеет хорошие результаты. К положительным сторонам одномоментных операций относятся применение одного доступа с косметической целью, уменьшение количества госпитализаций (1), психологического напряжения в связи с ограничением числа операций.
Дополнительная информация
Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Об авторах
Виктория Олеговна Джуганова
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Автор, ответственный за переписку.
Email: viktorijadzhuganova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-5957-1364
студент 5 курса
Россия, ул. Трубецкая, д.8, Москва, 119991, Российская ФедерацияВалерий Васильевич Новомлинский
ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Воронеж»
Email: dorbl@mail.ru
д.м.н., профессор, главный врач
Россия, пер. Здоровья, д. 2, Воронеж, 394024, Российская ФедерацияАндрей Петрович Соколов
ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Воронеж»
Email: pechsvet@yandex.ru
к.м.н., заведующий хирургическим от-делением No2
Россия, пер. Здоровья, д. 2, Воронеж, 394024, Российская ФедерацияПавел Алексеевич Лынов
ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Воронеж»
Email: Linov@mail.ru
заведующий пластическим отделением
Россия, пер. Здоровья, д. 2, Воронеж, 394024, Российская ФедерацияМаргарита Геннадьевна Соколова
ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Воронеж»
Email: author@vestnik-surgery.com
врач-хирург хирургического от-деления No2
Россия, пер. Здоровья, д. 2, Воронеж, 394024, Российская ФедерацияАнтон Петрович Остроушко
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
Email: antonostroushko@yandex.ru
к.м.н., доцент кафедры общей хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко,
Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская ФедерацияАзарий Фалесович Куцурадис
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
Email: Azariykutsuradis@yandex.ru
студент 6 курса
Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская ФедерацияАрина Владимировна Чугунова
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Email: Chugunova.av@yandex.ru
студент 5 курса
Россия, ул. Трубецкая, д.8, Москва, 119991, Российская ФедерацияАнастасия Юрьевна Лаптиёва
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко
Email: laptievaa@mail.ru
аспирант кафедры общей хирургии
Россия, ул. Студенческая, д. 10, Воронеж, 394036, Российская ФедерацияСписок литературы
- Steinbach, Barbara G. Breast implants, common complications, and concurrent breast disease. Radiographics : a review publication of the Radiological Society of North America, Inc. 1993; 13(1): 95-118.
- Nahabedian M., Anees. B., Charles E. Overview of breast reconstruction Official reprint from UpToDate www.uptodate.com ©2020 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved. 2020;
- Hubbard J. L., Cagle K., Davis J. W., Kaups K. L., and Kodama M.. Criteria for excision of suspected fibroadenomas of the breast. Am. J. Surg. 2015; 209(2): 297–301.
- Brennan M., Houssami N., and French J. Management of benign breast conditions. Aust Fam Physician. 2005; 34(4): 253–255.
- Klinger K., Bhimani C., Shames J., and Sevrukov A. Fibroadenoma : From Imaging Evaluation to Treatment. J Am Osteopat. Coll Radiol. 2019; 8(2):17–30.
- Stachs A., Stubert J., Reimer T., and Hartmann S. Benign breast disease in women. Dtsch. Arztebl. Int. 2019; 116(33–34): 565–573.
- Серебрякова С. В., Труфанов Г. Е., Фокин В. А. and Юхно Е. А. Магнитно-резонансная семиотика фиброаденом молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2010; 2:4-9.
- Crenshaw S. A., Roller M. D., and Chapman J. K.. Immediate breast reconstruction with a saline implant and AlloDerm, following removal of a Phyllodes tumor. World J. Surg. Oncol. 2011; 9(1): 34.
- Editor D. and Chen W. Overview of benign breast disease Official reprint from UpToDate www.uptodate.com ©2020 UpToDate, Inc. and/or its affiliates. All Rights Reserved. 2020; 346(C): 17–22.
- Karki O. B., Kunwar D., and De A. Benign Breast Diseases : Profile at a Teaching Hospital. American Journal of Public Health Research. 2015; 3(4A): 83-86.
- Cerrato F. and Labow B. I. Diagnosis and management of fibroadenomas in the adolescent breast. Semin. Plast. Surg.2013; 27(1): 23–25.
- Шумакова Т. А. and Савелло В. Е. Комплексная лучевая диагностика рака молочной железы у женщин после увеличивающей маммопластики силиконовыми гелевыми имплантами. Опухоли женской репродуктивной системы. 2014; 3:36-46.
- Bespalov V. G. and Kovalevskaya E. I. Modern conceptions of etiology and pathogenesis of benign breast disease: the possibilities of pathogenetic treatment. Gynecology. 2019; 21(1): 52–58.
- Vasilev A. Y., Pavlova T. V., Kasatkina L. I., Manuylova O. O. and Rotin D. L. The Diagnosis of Breast Cancer after Augmentation Mammoplasty (Case Report). Med. Vis. 2017; 1: 85–89.
- Трытченкова Н. Н., Слонимская Е. М. And Кравец Е. Б. Влияние тиреоидного статуса на формирование дисгормональных заболеваний молочной железы. Сибирский онкологический журнал. 2005; 4: 21-26.
- Abati A.D., Simsir A. Breast fine-needle aspiration biopsy: prevailing recommendations and contemporary practices. Clinics In Laboratory Medicine. 2005; 25: 631–654.
Дополнительные файлы
