Successful Treatment Of The Patient With Advanced Testic Cancer

Full Text

Рак яичка является редким онкоурологическим заболеванием, составляя 1-1,5% всех опухолей у мужчин и 5% всех опухолей урогенитального тракта [1-3]. В 2016 г. в РФ выявлено 1555 впервые в жизни установленных диагнозов рак яичка. Среднегодовой темп прироста составляет 1,48% [4], что объясняется также и улучшением качества методов диагностики и внедрением программ диспансеризации. При этом, отмечено улучшение ранней диагностики рака яичка за последние десять лет, об этом свидетельствует увеличение числа впервые выявленных больных с начальными стадиями заболевания, а также уменьшение пациентов с метастазами [5].

Подавляющее большинство опухолей яичка (95%) имеют герминогенное происхождение. Негерминогенные опухоли составляют не более 5% всех опухолей яичка. Герминогенные опухоли в основном представлены семиномами (45-50%), тератомы составляют 5-10%. Эмбриональный рак, хориокарциномы и другие формы герминогенных опухолей встречаются значительно реже. Заболеваемость раком яичка имеет 2 пика: первый – в 20-30 лет, второй – после 50 лет. В молодом возрасте чаще встречается тератома, в старшем – семинома. В структуре заболеваемости раком яичка в целом значительно преобладает семинома [6].

К наиболее чавсто описываемым факторам риска относят: крипторхизм, наследственный и семейный анамнез, расовые различия (выше заболеваемость у представителей негроидной расы, чем европеоидной), также мужчины северных европейских стран болеют чаще [7-11].

Билатеральный рак яичка относится к крайне редко встречающейся патологии. По данным мировой литературы, такое поравжение встречается у 5% мужчин c первичным герминогенным раком яичка, из которых синхронный рак диагностируют у 1–2% мужчин, метахронный рак – у 3% мужчин. Из всех пациентов c односторонним раком яичка примерно у 5% пациентов в контралатеральном яичке выявляют тестикулярную интраэпителиальную неоплазию, которая c течением времени приводит к раку яичка [12, 13].

Говоря о лечении рака яичка, следует отметить, герминогенные опухоли могут состоять из одного преобладающего гистологического образца или могут представлять собой смесь нескольких гистологических типов. Для лечебных целей выделяют две широкие категории: истинная семинома и другие, которые вместе называются несеминоматозными герминогенными опухолями (НГО) [14].

Семинома имеет тенденцию быть менее агрессивной, диагностироваться на более ранней стадии и предсказуемо распространяться по лимфатическим путям в забрюшинное пространство, прежде чем гематогенно распространиться в легкие или другие органы. По сравнению с НГО, семинома чрезвычайно чувствительна к лучевой терапии и химиотерапии на основе платины. НГО обычно представляют собой смешанные опухоли, и тератома часто сочетается с другими элементами герминогенных опухолей. Лечение часто требует химиотерапии для уничтожения химиочувствительных компонентов и хирургического вмешательства для удаления тератоматозных компонентов. Основными факторами, способствующими эффективному лечению герминогеннывх опухолей, являются тщательная постановка диагноза; адекватное раннее лечение в комбинации хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапией; очень строгое послеоперационное наблюдение с применение современных методов визуализации и «резервные схемы» химиотерапии при отсутсчтвии эффекта от проводимого лечения [15-18].

Таким образом, согласно современным клиническим рекомендациям, лечение данного заболевания должно быть комплексным, включающим в себя хирургическое лечение, полихимиотерапию и дистанционную лучевую терапию, что приводит к излечению в 90% случаев [19].

Поскольку опухоли возникают в основном у молодых мужчин, качество жизни после лечения, сохранение репродуктивной функции и отдаленные последствия являются ключевыми проблемами. Существующие на настоящий момент технологии способны помочь данным пациентам улучшить качество жизни, что и продемострированно в представленном ниже клиническом наблюдении успешного лечения и реабилитации пациента 25 лет с распространенным раком яичка.

Пациент Р., 25 лет, обратился в НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского в июне 2017 г. с жалобами на боли в животе, слабость.

Анамнез. До обращения в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в течение 8 месяцев пациент сам у себя наблюдал вышеуказанные изменения.

В Центре было проведено амбулатороное обследование в объеме УЗИ и МСКТ.

Ультразвуковое исследование. Правое яичко визуализируется размерами 42,3 х 36,6 х 20,8 мм, оболочки его чётко прослеживаются, структура однородна. Придаток яичка визуализируется размерами 11,7 х 9,7 мм, в его структуре по передней поверхности нижнего полюса определяется кистозно-солидное образование с чёткими контурами неправильной полициклической формы, размерами 23,0 х 12,8 х 16,2 мм, при дуплексном сканировании с его структуре определяются единичные артерии (рис. 1а). Сосудистый рисунок яичка усилен. Придаток яичка визуализируется размерами 11,8 х 10,8 мм, в его структуре определяется мелкое кистозное образование диаметром 5,2 мм. В проекции мошоночного отдела семенного канатика и верхнелатеральных отделах яичка определяются извитые трубчатые анэхогенные структуры диаметром до 2,0 мм, окрашиваемые при цветовом картировании.

Левое яичко визуализируется размерами 40,6 х 34,58 х 20,1 мм, оболочки его чётко прослеживаются, структура однородна. Придаток яичка визуализируется размерами 11,9 х 8,7 мм, в его структуре определяются два мелких кистозных образования максимальным размером до 4,5 мм. В проекции мошоночного отдела семенного канатика и верхнелатеральных отделах яичка определяются извитые трубчатые анэхогенные структуры диаметром до 2,0 мм, окрашиваемые при цветовом картировании.

В аортокавальном промежутке, распространяясь по ходу нижней полой вены и аорты книзу (раздвигая их) от уровня висцеральных сосудов, определяется многоузловое образование неправильной формы (рис. 1б), поперечными размерами 120,3х61,3 мм, протяжённостью до 145,8 мм. Образование имеет неоднородно пониженную эхоплотность, солидную структуру с незначительными единичными кистозными включениями. Образование на величину до 2/3 по окружности вовлекает аорту и нижнюю полую вену с признаками компрессии вены (регистрируется кровоток близкий к монофазному) (рис. 1в). При дуплексном сканировании в структуре данного образования по периферии лоцируются единчиные низкосторостные артериальные сигналы.

Также определяются множественные измененные лимфатические узлы в области бифуркации аорты и наружных подвздошных сосудов слева размером до 30,0 – 50,0 мм. При оценке состояния вен в этой зоне выявлен тромбоз наружней подвздошной вены (по задней стенке определяются пристеночные гипоэхогенные тромботические массы, заполняющие до 2/3 просвета вены).

Рис. 1. УЗ-изображения: а – кистозно-содидное гипервасмкулярное объемное образование яичка (указано стрелкой) в режиме ЭОДС; б, в - неоднородный структуры метастаз (MTS, указан стрелкой) в аорто-кавальном промежутке (AO – аорта, IVC – нижняя полая вена) с компрессией нижней полой вены (б - в режиме ЭОДС, в – с регистрацией СДСЧ)

Заключение: Кистозно-солидная опухоль правого яичка умеренной степени васкуляризации. Кисты придатков обоих яичек. Учитывая наличие опухоли в правом яичке, образование в аортокавальном промежутке и изменённые лимфатические узлы в области бифуркации аорты и наружных подвздошных сосудов имеют вторичный характер. Экстравазальная компрессия нижней полой вены на подпечёночном сегменте. Тромбоз наружней подвздошной вены.

Мультиспиральная компьютерная томография. На сериях томограмм брюшной полости, выполненных на фоне болюсного внутривенного контрастного усиления, от уровня почечных сосудов выявляются конгломераты ретроперитонеальных, аортокавальных, парааортальных, паракавальных лимфатических узлов, суммарные размеры конгломерата 13х13,5х10 см, контуры его четкие, структура кистозно-солидная с немногочисленными аморфными кальцинатами. В структуре конгломерата интра- и инфраренальный отдел аорты, почечные артерии. нижняя полая вена оттеснена вправо и вентрально, почечные вены оттеснены вентрально, просвет их контрастируется. Также определяются множественные шаровидные парааортальные, бифуркационные и наружные подвздошные лимфатические узлы слева, размером до 50 мм.

В 5 сегменте левого легкого определяется овальной формы мягкотканный участок вторичного характера, размером до 16 мм. Аналогичные по структуре, более мелкие, очаги в 8 сегменте слева (8 мм), 4 сегменте слева (5 мм) и 10 сегменте справа (8 мм).

Заключение. Изменения лимфатических узлов вторичного характера (ретроперитонеальные, общие подвздошные справа, наружный подвздошный справа). Изменения в легких вторичного характера.

Рис. 2. МСКТ-изображение органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В области аорто-кавального промежутка определяется конгломератная опухоль протяженностью до 20 см, вовлекающая правую почку, почечные сосуды, нижнюю полую вену и аорту. Опухоль распространяется до уровня общих подвздошных сосудов

Рис. 3. МСКТ-изображение легких. В обоих легких определяются 6 мелких метастатических очагов (а, б – отидельные метастатические очаги, указаны кругами)

По данным обследования была выявлена опухоль правого яичка, конгломераты метастатически изменённых забрюшинных лимфоузлов, метастазы обоих легких (n=4). В сязи с тем, что в настоящее время биопсию для верификации опухоли при раке яичка не проводят, то клинчиеский диагноз на момент обращение был: Рак правого яичка III стадия, Т2N3М1S0 [PUL].

На основании данных обследования была определена следующая тактика лечения:

• первый этап - правосторонняя орхофуниклэктомия;
• второй этап - цитостатическая терапия по схеме BEP;
• третий этап - расширенная забрюшинная парааортальная, паракавальная лимфаденэктомия.

В дальнейшем, в зависимости от состояния больного, предполагается обсудить вопрос о выборе метода лечения метастатических очагов в легких.

Первым этапом больному была выполнена правосторонняя орхофуниклэктомия, как удаление первичного опухолевого очага (июль 2017 г.). Был рассечен апоневроз наружной косой мышцы живота, вскрыт паховый канал. Правое яичко увеличено в размерах до 6 см. Яичко вывихнуто в рану из полости мошонки, отделено от кожи мошонки. Выделено единым блоком с семенным канатиком и канатиковой клетчаткой до вутреннего пахового кольца. На зажиме правый семенной канатик пересечен. Препарат удален (рис. 4). Культя семенного канатика лигирована. Гемостаз пахового канала. Выполнена ликвидация пахового канала путем восстановления целостности апоневроза наружной косой мышцы живота в два слоя.

Рис. 4. Удаленный макропрепарат яичка

Продолжительность операции составила 1 час, кровопотеря 50 мл.

Гистологическое исследование. Опухоль яичка представлена структурами преимущественно зрелой, а также незрелой тератомы: очагами зрелой и незрелой хрящевой ткани, пучками гладкомышечных волокон, жировой ткани, единичными структурами нервных волокон с ганглиозными клетками, пучками гладкомышечных волокон, элементами примитивной мезенхимы, многочисленными кистозными полостями, выстланными уплощенным и кубическим эпителием, многослойным плоским, цилиндрическим эпителием респираторного и кишечного типа, частью с признаками атипии, мелкими незрелыми комплексами железистых структур с признаками атипии. Строма опухоли с воспалительной инфильтрацией. Опухоль не прорастает оболочки яичка, не вовлекает сеть яичка, не врастает в придаток и средостение яичка. В крае резекции семенного канатика без элементов опухоли.

В крае резекции семенного канатика без элементов опухоли (R0).

Заключение. Злокачественная герминогенная опухоль правого яичка в виде структур зрелой и незрелой тератомы (9080/3), размерами 3х1,5х2,4 см, без прорастания облочек яичка.

Согласно клиничсеким рекомендациям, вторым этапом пациенту была проведена цитостатическая терапия по схеме BEP (Этопозид, Цисплатин, Блеомицин) в количестве четырех курсов. Смеха включала в себя: этопозид 100 мг\м² внутривенно,  цисплатин 20 мг\м² внутривенно, блеомицин 30 мг (болюс) в\м каждый 7 день N12, а также условия гипергидратации с форсированным диурезом.

Перед третьим этапом лечения выполнено контрольное обследование. По сравнению с данными первичного МСКТ-исследования отмечается динамика в виде уменьшения размеров части очагов в легких (размер очага в 5 сегменте левого легкого - 15 мм, в 8 сегменте слева - 6 мм, в 4 сегменте слева - 5 мм, 8\9 сегмент справа - 5 мм). Размеры измененных лимфатических узлов в ретроперитонеальном пространстве без значимой динамики, количество кальцинатов в их структуре увеличилось.

Также выполнено контрольное дуплексное сканирование вен малого таза. В наружной подвздошной вене слева определяется окклюзирующий тромбоз, верхушка тромба переходит на общую подвздошную вену, прикреплена к перердней стенке, не флотирует (отрицательная динамика).

Спустя 6 месяцев после орхофуниклэктомия, третьим этапом была выполнена расширенная забрюшинная парааортальная, паракавальная лимфаденэктомия (ноябрь 2017 г.). Осуществлен доступ в правое забрюшинное пространство справа по линии Тольдта. Диссекция ДПК, преимущественно остро из-за выраженной инфильтрации тканей. В забрюшинном пространстве парааортально и в аорто-кавальном промежутке имеется опухолевый инфильтрат 14х13х7 см, каменистой плотности, передняя поверхность опухолевого конгломерата инфильтрирует брыжейку тонкой кишки, вовлекает верхние две тети правого мочеточника и верхнюю треть левого. Задней поверхностью опухолевый узел тесно сращен с передней стенкой нижней полой вены и аорты. Опухоль имеет толстую фиброзную капсулу. Диссекция вовлеченных органов и тканей преимущественно острым методом. Из спаек освобождена левая почечная вена. Выполнена мобилизация нижней полой вены и аорты, к которым всей поверхностью дорзально прилежит опухоль. Произведена диссекция тупым и острым методом. После диссекции удален макроперарат солидной опухоли, похожей на классическую тератому с толстой фиброзной капсулой (рис. 5а). В процессе диссекции пересечены поясничные вены. Мобилизована дорзальная поверхность нижней полой вены, из-за которой извлечен крупный метастатический узел (рис. 5б). Продолжительность операции составила 8 часов, кровопотеря 500 мл.

Рис. 5. Интраоперационные фото: а - солидная опухоль, похожая на классическую тератому с толстой фиброзной капсулой, прилежащая к аорте и нижней полой вене; б – крупный метастатический узел, располагающийся по дорзальной поверхности нижней полой вены

Гистологическое исследование. Опухолевые узлы (рис. 6) представлены структурами преимущественно зрелой и структурами незрелой тератомы в виде очагов зрелой и незрелой хрящевой ткани, пучками гладкомышечных волокон, жировой тканью, нервными волокнами, частью с ганглиозными клетками, элементами примитивной мезенхимы, многочисленными кистозными полостями, выстланными уплощенным и кубическим эпителием, многослойным плоским, цилиндрическим эпителием респираторного и кишечного типа с наличием бокаловидных клеток, частью с признаками атипии. Встречаются единичные очаги некроза. По периферии части узлов опухоли имеются лимфатические фолликулы предсуществующих лимфатических узлов.

Рис. 6. Макропрепараты удаленных опухолевых узлов на разрезе

 Заключение. Морфологическая картина соответствует метастазам злокачественной герминогенной опухоли правого яичка в аортокавальные лимфатические узлы без признаков лечебного воздействия.

Спустя месяц после оперативного вмешательсва по результатам МСКТ-исследования по месту жительства были выявлены изменения лимфатических узлов вторичного характера (ретроперитонеальные, общие подвздошные справа, наружный подвздошный справа). В зоне резекции правого яичка осумкованное жидкостное скопление.

В связи с этим, четвёртым этапом была выполнена расширенная правосторонняя подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия (февраль 2018 г.). Преимущественно остро вскрыто правое забрюшинное пространство. Очевидна десерозация участка двенадцатиперстной кишки в ее нижней горизонтальной части, котоый ушит непрерывным викриовым швом 3\0. Тотчас под конфлюенсом нижней полой вены имеется опухолевый инфильтрат, размерами 6х4х4 см, который своей дорзальной поверхностью прилежит к внутренней и наружной подвздошной артериям и венам. Диссекция вовлеченных органов и тканей проведена преимущественно острым методом. Из инфильтрата освобожден мочеточник. После диссекции удален макропрепарат (рис. 7). Удалена паракавальная и парааортальная клетчатка этой зоны. Макроскопически опухоль представлена солидной опухолью, похожей на классическую тератому с толстой фиброзной капсулой. Выполнен доступ в левое забрюшинное пространство, где под левыми почечными сосудами обнажена псевдолимфокиста, стенка которой финестрирована, содержимое ее эвакуировано.

Рис. 7. Макропрепарат удаленного опухолевого узла на разрезе

 Продолжительность операции составила 3 часа, кровопотеря 50 мл.

Гистологическое исследование. Больший узел представлен структурами зрелой тератомы в виде участков зрелой хрящевой ткани, многочисленными кистозными полостями, выстланными цилиндрическим эпителием, частью респираторного типа, а также немногочисленными участками выстилки из многослойного плоского эпителия, цилиндрического эпителия кишечного типа с наличием бокаловидных клеток, без признаков атипии. В структуре опухоли также имеются пучки гладкомышечных волокон. Определяется единичный мелкий очаг скопления ксантомных клеток. В периферических участках имеются немногочисленные лимфатические фолликулы предсуществующего лимфатического узла.

В одном из меньших лимфатических узлов определяются структуры опухоли аналогичного строения. В остальных 11 лимфатических узлах без метастазов опухоли. Имеется фрагмент фиброзированной клетчатки с элементами шовного материала, окруженных ксантомными клетками, гигантскими многоядерными клетками инородных тел.

Заключение. Морфологическая картина метастазов злокачественной герминогенной опухоли правого яичка в подвздошные лимфатические узлы в виде структур зрелой тератомы без признаков лечебного воздействия.

Исходя из хорошего клинического состояния пациента, а также учитывая отсутствие дальнейшего проогрессирования заболевания по данных котрольного лучевого обследования, спустя 3 месяца (в мае 2018 г.) пятым этапом была проведена торакоскопическая атипичная резекция VIII сегмента правого легкого; резекция IV-V-VI-VIII счегментов левого легкого.

Гистологическое исследование. 1. В ткани легкого узел представлен структурами зрелой тератомы в виде многочисленных кистозных полостей, выстланными цилиндрическим эпителием, частью респираторного типа без признаков атипии (рис. 8а).

2. В ткани легкого узел представлен структурами зрелой тератомы в виде зрелой и незрелой хрящевой ткани, а также единичными кистозными полостями, выстланными цилиндрическим эпителием, частью респираторного типа без признаков атипии (рис. 8б).

Рис. 8. Макропрепараты удаленных опухолевых узлов на разрезе (а, б – отдельные узлы)

3. В ткани легкого узел представлен структурами зрелой тератомы в виде зрелой и незрелой хрящевой ткани, а также единичными кистозными полостями, выстланными цилиндрическим эпителием, частью респираторного типа без признаков атипии.
4. В ткани легкого узел представлен структурами зрелой тератомы в виде зрелой и незрелой хрящевой ткани, а также единичными кистозными полостями, выстланными цилиндрическим эпителием, частью респираторного типа без признаков атипии.
5. В ткани легкого узел представлен структурами зрелой тератомы в виде зрелой и незрелой хрящевой ткани, а также единичными кистозными полостями, выстланными цилиндрическим эпителием, частью респираторного типа без признаков атипии.

Заключение. Морфологическая картина метастазов злокачественной герминогенной опухоли правого яичка в правое и левое легкое в виде структур зрелой тератомы без признаков лечебного воздействия.

В удовлетворительном состоянии пациент был выписан домой.

Спустя 2 года при выполнении планового ПЭТ/КТ у пациента был выявлен единичный забрюшинный метастаз в области поджелудочной железы (рис. 9).

Рис. 9. ПЭТ/КТ-изображение единичный забрюшинный метастаз (помечен кругом) рака яичка в области поджелудочной железы

Учитывая молодой возраст пациента, было принято решение о единовременном удалении единичного забрюшинного метастазы и протезирования яичка (ноябрь 2019 г.). В забрюшинной клетчатке ретропанкреатически расположен опухолевый узел размерами 3,5х4 см, в области тела поджелудочной железы в тесном контакте с селезёночной веной, плотно-эластической консистенции. Диссекция вовлеченных органов и тканей преимущественно острым методом. Выделенная селезеночная вена. После диссекции удален макропрепарат в виде опухоли инфильтративно-узловой структуры с гладкой поверхностью, плотной консистенции.

Далее разрезом у корня полового члена справа (3 см) тупо сформирован канал в ложу удаленного правого яичка, протезированное яичко пролином прошито ко дну раны. Выполнено протезирование правого яичка. Целостность забрюшинного пространства восстановлена.

Гистологическое исследование. В операционном материале участок жировой клетчатки с наличием 3 лимфатических узлов, в одном из которых структуры зрелой тератомы в виде многокамерных кистозных полостей, частично выстланных цилиндрическим эпителием, частью респираторного типа без признаков атипии. Обращает внимание обилие ксантомных клеток и очаги некроза.

Заключение. Морфологическая картина метастаза злокачественной герминогенной опухоли правого яичка в забрюшинные лимфатические узлы в виде структур зрелой тератомы с признаками лечебного воздействия в виде очагов некроза и полей ксантомных клеток.

Пациент был активизирован на первые сутки, проводилась комплексная медикаментозная терапия, регулярные перевязки послеоперационной раны. Мочевой катетер удалён на первые сутки после операции. Дренаж удалён на третие сутки

При выполнении контрольного ультразвукового исследования в брюшной полости, забрюшинном пространстве, а также в малом тазу свободной жидкости не выявлено. В полости правого яичка определяется протез в виде ан-/гипоэхогенного округлого образования (рис. 10). В области нижнего полюса протеза яичка определяется гематома, размерами 4,9х4,1 мм. В левом яичке патологических изменений не выявлено.

Рис. 10. УЗ-изображение обоих яичек, ан-/гипоэхогенный протез правого яичка, левое яичко с сохраненным кровотоком.

Пациент в удовлетворительном состоянии был выписан домой.

Динамическое наблюдение в течение трех лет рецидива заболевания не выявило.

Приведенное наблюдение демонстрирует возможности лечения распространенного рака яичка.

Следует отметить колоссальный метатастический потенциал это рака. При наличии у представленного больного первичной опухоли размером 1,0 см, имеется соотношение размеров к метастазу 1 к 20. Учитываая значительную изначальную распространенность патологического процесса, а также выявление единичного забрюшинного метастаза в области поджелудочной железы 2 года спустя после последнего этапа хирургического лечения, лечение пациентов проходило в шесть этапов:

• первый этап - правосторонняя орхофуниклэктомия;
• второй этап - дена цитостатическая терапия по схеме BEP;
• третий этап - расширенная забрюшинная парааортальная, паракавальная лимфаденэктомия;
• четвёртый этап - расширенная правосторонняя подвздошно-обтураторная лимфаденэктомия;
• пятый этап - торакоскопическая атипичная резекция легких;
• шестой этап - удалении единичного забрюшинного метастазы и проведение протезирования яичка.

Такая тактика лечения, этапное применение хирургического и химиотерапевтического методов, позволила не только удалить опухоль и метастазы, но и социальтно реабилитировать пациента.

Необходимо отметить, что проведение МСКТ/МРТ-мониторинга брюшной полости и забрюшинного пространства каждые 3 месяца, МСКТ органов грудной клетки каждые 3 месяца, сдача онкомаркеров (АФП, ХГЧ) каждые 2 месяца у таких пациентов, позволяет, как можно раньше выявить дальнейшее распространение патологического процесса и, по возможности, применить наиболее эффективную на этом этапе технологию лечения больного [5, 20].

Что касается социальной реабилитации таких больных, то протезирование яичка показано через 1 год после орхофуниклэктомии. Неободимо учитывать возможность тяжелых нарушений сперматогенеза после проведения химиотерапии. Проведение заместительной терапии тестостерона также возможно через год после орхофуниклэктомии, планирование беременности только через 5 лет [11].

В целом, с увеличением эффективности проводимого противоопухолевого лечения и возможности излечения пациентов актуальным становится вопрос о качестве жизни пациента. Так как герминогенные опухоли поражают преимущество молодой контингент пациентов, важным аспектом лечения является сохранение фертильности. При планировании лечения следует обращать внимание на такие факторы как: возраст, схему лечения лекарственными препаратами, дозы и продолжительность терапии. В беседе с больным необходимо рассказать об осложнениях противоопухолевого лекарственного лечения и осложнений хирургического вмешательства. Пациент должен быть проинформирован о таких серьезных осложнениях, влияющие на фертильность, как азооспермия, ретроградная эякуляция, что может  приводить к невозможности зачатия. Одним из наиболее эффектных способов борьбы с терапией, является сохранение сперматозоидов с помощью криоконсервации спермы до проведения оперативного лечения. В проводимых ранее исследованиях показано, что риск повреждении сперматозоидов после криоразморозки является минимальным, а процент генетических нарушений составляет менее 2%. При развитии азооспермии до начала противоопухолевого лечения, пациенту показано выполнение биопсии гонадальной ткани. После проведения терапии пациенту в первый год наблюдения целесообразно соблюдать принципы контрацепции. В течение года происходит восстановление организма после оказанного лечебного воздействия и пациенту можно планировать зачатие [20-22].

Заключение. Рак яичка является редким онкоурологическим заболеванием. Серьезное значение имеет факт заболевания именно в том возрасте, когда мужчины планируют дальнейшую жизнь: образование, семья и т.д. Согласно современным клиническим рекомендациям, лечение данного заболевания должно быть комплексным, включающим в себя хирургическое лечение, полихимиотерапия и дистанционную лучевую терапию, что приводит к излечению в 90% случаев.

В представленном клиническом наблюдении у пациента 25 лет был выявлен рак правого яичка III стадия, Т2N3М1S0 [PUL]. Однако, несмотря на значительную изначальную распространенность патологического процесса, а также выявление единичного забрюшинного метастаза в области поджелудочной железы два года спустя после последнего этапа хирургического лечения, примененная многоэтапная тактика комплексного лечения пациента, позволила не только удалить опухоль и метастазы, но и социально реабилитировать пациента.

About the authors

Yulia Aleksandrovna Stepanova

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry

Email: stepanovaua@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2348-4963
SPIN-code: 1288-6141

MD, Professor

Academic Secretary of A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

prof. of Surgery and Surgical Technologies Department of A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry 

Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Alexander Anatolyevich Gritskevich

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: grekaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5160-925X
SPIN-code: 2128-7536

M.D., Head of Urology Department

Moscow, Russian Federation

Vardan Arshavirovich Oganyan

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: grekaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2059-8703

Junior Researcher of Urology Department

Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Dmitry Valerievich Kalinin

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Author for correspondence.
Email: grekaa@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6247-9481
SPIN-code: 5563-5376

Ph.D., Head of Pathological anatomy department

Russian Federation, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files