Complicated Course of Meckel's Diverticulum as a Cause of Chronic Iron Deficiency Anemia

Mikhail Vyacheslavovich Dvukhzhilov; Двухжилов Михаил Вячеславович; Vladimir Yur'evich Struchkov; Стручков Владимир Юрьевич; Pavel Viktorovich Markov; Марков Павел Викторович; Andrey Vyacheslavovich Glotov; Глотов Андрей Вячеславович; Evgeniy Alexandrovich Akhtanin; Ахтанин Евгений Александрович; Alexander Alexandrovich Goev; Гоев Александр Александрович

doi:10.18499/2070-478X-2023-16-1-80-85

Complicated Course of Meckel's Diverticulum as a Cause of Chronic Iron Deficiency Anemia

Authors: Dvukhzhilov M.V.¹, Struchkov V.Y.¹, Markov P.V.¹, Glotov A.V.¹, Akhtanin E.A.¹, Goev A.A.¹
Affiliations:
1. A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery
Issue: Vol 16, No 1 (2023)
Pages: 80-85
Section: Experience
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1658
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-1-80-85
ID: 1658

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The paper focuses on a clinical case of a complicated course of Meckel's diverticulum in a 27-year-old patient; the disease was manifested by signs of iron deficiency anemia, without signs of overt or latent bleeding. A brief review of the literature presents major features and potential complications of Meckel's diverticulum. Special attention is paid to specific diagnostic options. The authors discuss the need for surgical removal of uncomplicated Meckel's diverticulum.

Keywords

Meckel's diverticulum, iron deficiency anemia, anemia

Full Text

«Meckel’s diverticulum is frequently suspected,

often looked for, and seldom found»

ЧарльзМейо[1]

Введение.

Дивертикул Меккеля (ДМ) — это истинный дивертикул дистальных отделов подвздошной кишки, формирующийся при неполной облитерации желточного протока.

Историческая справка.

Первое упоминание дивертикула кишечника в литературе относится к 1598 г. и сделано немецким хирургом и анатомом Wilhelm Fabricius Hildanus. Схожий случай был описан Lavater в 1671 г, а Frerdericus Ruysch принадлежит первое изображение дивертикула подвздошной кишки. В 1700 году французкий врач и анатом Alexis Littre описал наличие данного дивертикула в грыже передней брюшной стенки, похожие случаи описаны Mery и von Taignon в 1701 г. Итальянский патолог и анатом Jovanni Batista Morgagni определил врожденный характер дивертикула, который назвал «истинным», сравнивая с «ложными» дивертикулами прямой кишки, имеющими всего 1 слой кишечной стенки. И только Johann Frederick Meckel определил этиологию и важность данного дивертикула, который по сей день носит его имя. В трех последовательных работах выпущенных между 1808 и 1815 годами он опубликовал следующие характеристики:единичный, расположен на противобрыжеечном крае,врожденный,располагается в подвздошной кишке в месте пересечения кишечника и желточного протока[2].

Эпидемиология и клиническая картина.

Дивертикул Меккеля встречается у 2-4% от общей численности населения и, как правило, обнаруживается в детском возрасте до 10 лет[3–5]. Его размеры могут варьировать от 1 см до 89 см [6–8] Как правило, он расположен в пределах 100 см от илеоцекальногоугла, часто содержит гетеротопическую ткань желудка и/или поджелудочной железы[3, 5, 7]

Форма дивертикула чаще коническая или цилиндрическая, реже грушевидная.Верхушка ДМ, как правило, располагается свободно, однако может быть связана фиброзной связкой с пупком, париетальной брюшиной, соседними органами, корнем брыжейки или фиксирована к передней брюшной стенке.

Осложненное течение с выраженной клинической симптоматикой встречается в 4-6% случаев и чаще среди мужчин[3, 9].

Наиболее часто, до 50% случаев, ДМ проявляется кишечным кровотечением.[7, 9]. Реже встречаются такие осложнения как: дивертикулит – до 20% случаев [7, 9, 10], кишечная непроходимость – до 13,7% в случаях инвагинации[9, 10] и до 36,5% в случаях обтурации кишки энтеролитом, сформировавшемся в ДМ[7, 9]. Перфорация ДМ встречается в 26,7% случаев[10]. Грыжа Литтре – ущемление ДМ, возникает в 13,3% случаев[3, 10]. Малигнизация ДМ происходит в 5,1 % случаев.

При развитии опухолей в ДМ, основную часть составляют нейроэндокринные опухоли до 84,6%, гастроинтестинальные стромальные опухоли – 8,2% , аденокармцинома – 6%. По данным клиники Мейо также описаны вариант панкреатической эпителиальной опухоли в 5,3% случаев, а также случаи метастазирования различных новообразований в ДМ в 15,3% случаев. На момент выявления первичной опухоли в ДМ до трети пациентов имели вторичные очаги поражения[9].

Ввиду разнообразия и неспецифичности клинических проявлений проблема осложненного течения очень важна в клинической практике, как взрослых, так и детских врачей-хирургов.

Представляем клиническое наблюдение осложненного течения ДМ, который манифестировал в 25 лет явлениями скрытого кровотечения и железодефицитной анемии.

Клиническое наблюдение.

Пациент Б. 27 лет. 24.03.2022 г. обратился в клинико-диагностическое отделение ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ с жалобами на выраженную слабость. На момент осмотра пациент не жаловался на наличие черного стула.

Считает себя больным с марта 2020 года, когда при обследовании по поводу общей слабости был установлен диагноз железодефицитной анемии и начата терапия препаратами железа с удовлетворительным эффектом. Однако, при прекращении терапии явления анемии возобновлялись в течение 1-2 месяцев. В январе 2021 года пациент перенес короновирусную инфекцию COVID-19, осложнившуюся явлениями сепсиса, острой почечной недостаточности, тромбофлебитом левой кубитальной вены. В дальнейшем пациент прошел обследование у гематолога – патологии кроветворной системы не выявлено. Выполненаэзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия, которые так же не выявили органической патологии, источника возможного кровотечения. УЗИ органов брюшной полости пациенту не выполнялось.Анализ кала на скрытую кровь был отрицательным.

Было принято решение о проведении компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием, в ходе которого было выявлено образование размерами 83х68 мм связанное с подвздошной кишкой, в просвете которого определялось рентгенконтрастное вещество, оставшееся в дивертикуле после выполнения рентгеноскопического исследования пищевода с приемом сульфата бария в возрасте 6 лет.

Рис. 1. КТ органов брюшной полости, нативная фаза,коронарный срез. Белой стрелкой указано образование исходящее из тонкой кишки.

Fig.1. CT image of abdomen, native phase, coronaric plane. White arrow on formation outgoing from small intestine.

С учетом клинико-инструментальной картины пациенту выставлен диагноз дивертикул Меккеля.

У пациента имелись сопутствующие заболевания: детский церебральный паралич, порэнцефалическая киста левого полушария, симптоматическия фокальная лобно-долевая эпилепсия, миопия средней степени тяжести, правосторонний спастический гемипарез с формированием контрактур в правом локтевом суставе и голеностопном суставе, коллоидный узел щитовидной железы, дефект межжелудочковой перегородки, оперативное лечение в 1996 году,перенесенный тромбофлебит поверхностных вен левой верхней конечности от января 2021 года.

Пациент был консультирован кардиологом, кардиохирургом, неврологом, эпилептологом – противопоказаний к оперативному вмешательству не выявлено.

На фоне постоянного приема препаратов железа лабораторные показатели были в пределах физиологической нормы: гемоглобин 155.8 г/л (норма 130-160 г/л), гематокрит 51.1% (норма 40.0-48.0%).Однако, МСН(среднее содержание гемоглобина в эритроците) составляло 28.0 (норма 28.0-35.0), а сывороточное железо - 9,4 мкмоль/л (норма у мужчин 12,5-32,3 мкмоль/л), что могло говорить о повышенном потреблении железа для процесса эритропоэза.

19.04.2022 в плановом порядке пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме: лапароскопическая резекция дивертикула Меккеля.

Интраоперационно: в брюшной полости выпота нет. Печень, желудок, петли тощей, толстой кишки – без видимых патологических изменений. На 30 см проксимальнееилеоцекального угла определяется, исходящий из стенки подвздошной кишки, дивертикул размерами 9х7 см с собственной брыжейкой, подпаянный к несущей его петле подвздошной кишки (рис. 2). С помощью аппарата LigaSure, поэтапно выполнено пересечение брыжейки дивертикула Меккеля с клипированием и пересечением питающих его сосудов. На полностью мобилизованное основание наложен сшивающий аппарат Endo GIA (кассета с высотой скобок 45 мм) и дивертикул резецирован. При осмотре область аппаратных швов герметична, без признаков кровотечения. Дивертикул помещен вэндоконтейнер и извлеченчерез минилапаратомный доступ.

Рис. 2. Интраоперационное изображение дивертикула.

Fig 2. Intraoperative photo of diverticulum.

Гистологическое исследование: макроскопически - дивертикул кишки размерами 8х6х4см. заполнен остатками пищевых масс, определяются остатки белых пластелинообразных масс. Внутренняя поверхность тёмно-красная. Стенка плотная, серая, слоистая, плотно-эластичная, толщиной 0.1-0.3см.

Микроскопически: Стенка дивертикула кишки с хронической воспалительной инфильтрацией в основе слизистой оболочки с большим количеством эозинофилов, с формированием мелких гранулем без некроза с единичными гигантскими многоядерными клетками, с фиброзированием подслизистого и мышечного слоя. Имеются участки изъязвления слизистой оболочки.

Рис. 3. А. Микрофотография. Стенка дивертикула кишки с хронической воспалительной инфильтрацией в основе слизистой оболочки, участком эрозии. Увеличение х50. Б. Микрофотография. Воспалительная инфильтрация в стенке с формированием единичных мелких гранулем без некроза. Увеличение х100.

Fig. 3. A. Micrography. Wall of diverticulum of intestine with chronic inflammatory infiltration of mucosa and erosion. x 50 objective B. Micrography. Inflammatory infiltration of intestine wall and single small granulomas without necrosis. x 100 objective.

В послеоперационном периоде осложнений не было. Пациент активизирован на 1-е п/о сутки, проводилось раннее энтеральное питание. Выписан в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки. Препараты железа отменены. Через месяц после выписки по данным контрольных анализов: гемоглобин 159 г/л(норма 130-160 г/л), сывороточное железо 21,84 мкмоль/л (норма у мужчин 12,5-32,3 мкмоль/л).

Обсуждение.

Обычно манифестация осложненного течения дивертикула Меккеля во взрослом возрасте происходит с эпизода желудочно-кишечного кровотечения, реже, дивертикулита, абдоминальных болей, имитирующихострый аппендицит. Это вызывает трудности при диагностическом поиске среди широкого спектра острой хирургической патологии. Трудности его выявления связаны с техническими сложностями инструментальной диагностики, низкой чувствительностью и специфичностью[11]. Эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия, применяемые для диагностики желудочно-кишечного кровотечения, часто не дают результатов.

УЗИ, по данным отечественных исследований, является достаточно информативным методом для выявления осложненного течения ДМ – чувствительность метода у взрослых составляет 70% [11]. При помощи ультразвукового исследования можно выявить признаки дивертикулита, а при допплеровском сканировании визуализировать аномальные сосуды(желточная артерия)[7].

Обзорная рентгенография брюшной полости, используемая при клинической картине кишечной непроходимости, в очень редких случаях позволяет выявить ДМ. Однако, применяемый пассаж сульфата бария выявляет дивертикул только в 0,7% случаев [7]. По данным исследования Dalinka и Wuder дивертикул Меккеля был выявлен радиологически только у 3 больных из 38. В 30% случаев выявляются чаши Клойбера и пневматоз кишечника[11].

В виду наличия в ряде случаев эктопированной слизистой желудка в полости ДМ, эффективен метод, предложенный в 1967 году Harden и его коллегами из института Gardiner, Глазго, Шотландия - сцинтиграфическое исследование с изотопом Технеция Tc-99m, который действует в организме аналогично ионам хлора. Данный метод изначально применялся для исследования слизистой желудка[12].Чувствительность сцинтиграфии достигает 85%, а специфичность более 95%, но снижается после достижения юношеского возраста [13]. Поэтому данное исследование, как правило, используется в диагностике ДМ у детей.

В литературе также описаны ангиографические методы исследования при наличии кровотечения из ДМ (~2-3 мл/мин у взрослого). Ангиография позволяет определить желточную артерию (аномальная концевая ветвь верхней брыжеечной артерии), что является патогномоничным признаком. Точность метода около 59% [13].

Компьютерная томография также применяется для диагностики ДМ у взрослого населения. В случае осложненного течения ДМ частота выявляемости составляет около 56%, а в случае неосложненного - 25%[14].

Однако, диагноз дивертикула Меккеля зачастую является случайной интраоперационной находкой. Финальным способом диагностики является диагностическая лапароскопия, которая позволяет не только выявить ДМ, но и одномоментно выполнить его удаление.

Многими специалистами ведется дискуссия о необходимости удаления бессимптомного ДМ[15–18]. В 2008 году Zanietal в систематическом обзоре 244 ретроспективных случаев показал, что частота осложнений значительно выше в группе профилактически оперированных пациентов[17]. С другой стороны Zulfikaroglouetal не выявил разницы между осложненным и асимптомнымтечением[18]. По данным отечественных и иностранных авторов частота послеоперационных осложнений при профилактической резекции составляет 1-8%[3, 7, 13, 15, 17]. При этом, потенциальная частота прижизненных осложнений составляет 5-6%[3, 9]. В тоже время,Cullenetal. сравнили частоту риска развития осложнений ДМ за период жизни и кумулятивный риск поздних осложнений после оперативного вмешательства, которые составили 6,4% и 7% соответственно, а частота ранних послеоперационных осложнений составила 12%[19].Более современное исследование описывает отсутствие послеоперационных осложнений при лапароскопическом удалении перфорированного ДМ, что, вероятнее всего связано с улучшением качества медицинской помощи[15].

По нашему мнению первым этапом диагностики при подозрении на ДМ, ввиду своей доступности и достаточно высокой чуствительности и возможности исключить широкий спектр патологий,является УЗИ органов брюшной полости. В дальнейшем, целесообразно использовать такие методы диагностического поиска как КТ органов брюшной полости, диагностическую лапароскопию. В случае подтверждения ДМ при его осложненном течении, однозначно показано его удаление. Удаление ДМ при его случайной находке может рассматриваться как опция в профилактике возможных осложнений, таких как кровотечение и малигнизация. Современный уровень хирургической помощи позволяет выполнить данное вмешательство с минимальным количеством осложнений.

Заключение

Осложненное течение дивертикула Меккеля является редкой патологией, особенно среди взрослого населения. Разнообразие и, порой, нечеткость клинических проявлений: от бессимптомного течения до профузных кровотечений и малигнизации, усложняет диагностический поиск у данной группы больных. Наличие у пациента молодого возраста железодефицитной анемии без признаков желудочно-кишечного кровотечения должно настораживать врача о наличии ДМ. Даже при случайной находке рекомендовано плановое хирургическое удаление дивертикула с целью профилактики возникновения возможных осложнений.

ожнений.