Comparative Evaluation of the Effectiveness of Atraumatic Dressings for the Treatment of Patients with Burns

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Основным способом лечения ран является закрытый – с помощью раневых повязок. Существует множество перевязочных материалов с различными свойствами. Многие положительные качества перевязочных материалов нивелируются вследствие травмирования раневой поверхности на перевязках из-за прилипания повязки. Поэтому среди основных свойств, предъявляемых к лечебным повязкам, выделяют их атравматичность - отсутствие прилипания повязки к ране, позволяющее легко и безболезненно снять ее с раневой поверхности без повреждения грануляций и эпителия.

С целью уменьшения травмирующего влияния на рану традиционно применяемых марлевых повязок были специально предложены «сетчатые» повязки (типа tulle gras (от фр. «маслянистый тюль»).

Из истории известно, что применение расплавленного парафина и воска (гидрофобных веществ) непосредственно на обожженную кожу использовалось уже давно. Перфорированную повязку с воском применил в XIX веке Жак Лисфранк [1]. В 1903 г. Борт-Зандорф предложил парафино-восковую повязку для лечения ожогов. До и во время Первой мировой войны стали использовать повязки из ткани редкого плетения - тюля (tulle gras), предложенные еще в 1906 году французским хирургом A.Lumiere, которые были пропитаны вазелином (мягким парафином) (98 частей), перуанским бальзамом (1 часть) и оливковым маслом (1 часть), что предотвращало их прилипание к ранам, но означало необходимость использования в сочетании с другой впитывающей повязкой [2, 3].  Для дезинфекции A.Lumiere использовал йодированный раствор, который небольшими каплями наносил на рану. В последующем бальзам из состава повязки был исключен из-за наблюдавшихся у некоторых пациентов кожных реакций, и в таком виде повязка просуществовала вплоть до 60-х годов прошлого столетия. В России в 1943 г. И.С.Жоров применял повязку из марли, пропитан­ной парафино-вазелиновой смесью. В последующем в 50 гг. ХХ века Г.И.Лукомский [4, 5] провел широкое клиническое испытание этого метода как в амбулаторной практике, так и в условиях клиники и обнаружил, что использование парафиновой повязки при поверхностных поражениях обеспечивает более быстрое заживление, чем применение других способов. В 1958 г Н.Г.Рославлева [6] применяла парафиновую повязку для лечения ожогов в детской практике. В 1963 г В.Д.Братусь с соавт. [7] подтвердил хороший ле­чебный эффект парафино­вых повязок лишь при поверхностных ожогах.

В дальнейшем подобные «сетчатые» повязки, которые из-за их основных свойств назвали также «атравматичными», стали широко применяться в комбустиологической практике. В литературе имеются сообщения, положительно оценивающие использование отдельных видов современных атравматичных повязок для лечения поверхностных и пограничных ожогов I-II степени¹, в качестве временных покрытий после хирургической некрэктомии, в период подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике, а также для фиксации аутодермотрансплантатов и лечении ран донорских участков [8-17]. Особенно эффективно применение атравматичных при отсутствии инфекции при ограниченных «пограничных» ожогах [18, 19].

Несмотря на то, что атравматичные «сетчатые» повязки относятся к традиционным перевязочным средствам, которые были предложены достаточно давно и их основу составляют относительно простые материалы, это наиболее часто используемые в течение долгого периода времени повязки для лечения ран и ожогов. Поэтому не случайно такие повязки выделены в отдельную группу перевязочных средств, которые применяются в качестве первичного контактирующего с раневой поверхностью слоя [20]. Придание таким повязкам атравматичности достигается за счет изготовления их из гидрофобных материалов, либо пропитки гидрофобным составом, что препятствует прилипанию повязок к ране и уменьшает болевые ощущения при перевязках. При этом дренажные свойства достигаются путем нанесения перфорационных отверстий на само покрытие или экссудат проникает наружу через открытые ячейки между волокнами повязки на основе тюля, полиамидной сетки или крупноячеистой хлопчатобумажной ткани. Для уменьшения адгезии повязки конструируются таким образом, чтобы размер отверстий был как можно меньше, но не менее определенного «критического» уровня, иначе возникают проблемы с удалением экссудата с поверхности ран. Для придания дополнительных лечебных свойств атравматичные повязки пропитываются различными лекарственными препаратами.

Особенностью использования «сетчатых» повязок является необходимость применения вторичной повязки, в качестве которой обычно используется сорбирующий перевязочный материал.

На современном рынке перевязочных средств имеются множество атравматичных «сетчатых» повязок. Одной из самых известных среди них является повязка Бранолинд Н (ООО «Пауль Хартманн»). К настоящему времени наработан значительный опыт применения повязок Бранолинд Н в клинической практике для лечения различных видов ран, в том числе  ожоговых [21, 22].

ЦЕЛЬ

Целью исследования была сравнительная оценка результатов применения различных атравматичных повязок и оценка эффективности повязки Бранолинд Н в лечении  пациентов с ожогами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследования были выполнены у 222 пациентов в возрасте от 18 до 71 года (средний возраст - 36,4±4,5 лет) с общей площадью ожогового поражения 22,3±4,04% поверхности тела. При  этом у 133 пострадавших были только ожоги I-II степени, а у остальных поверхностные и пограничные ожоги сочетались с глубокими ожогами III степени, площадь которых составляла 11,3±2,3% поверхности тела.

Была проведена сравнительная клинико-лабораторная оценка эффективности применения повязок Бранолинд Н для лечения обожженных.

В группу исследования вошло 180 больных, у которых различные атравматичные повязки (Бранолинд Н, Воскопран, Парапран, Джелонет) использовали для лечения:

1. ожогов I-II степени (60 пациентов);
2. ожогов III степени при подготовке гранулирующих ран к аутодермопластике, в том числе после хирургической некрэктомии с отсроченной аутодермопластикой (60 пациентов);
3. ран донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов (30 пациентов);

• аппликации на пересаженные аутодермотрансплантаты с различным коэффициентом перфорации (30 пациентов);

5. остаточных длительно существующих ожоговых ран (40 пациентов из 1, 3 и 4 подгрупп).

В соответствии с приведенными показаниями атравматичные повязки применялись одномоментно на площади от 0,5 до 35% поверхности тела на 1-40 сутки после травмы, а продолжительность лечения cоставила в среднем 9±1 суток. Перед применением атравматичных повязок проводился стандартный туалет раневой поверхности, заключающийся в удалении отслоенного эпидермиса, налета фибрина, ожогового струпа и обработки раны растворами антисептиков. Поверх атравматичной повязки помещался сорбирующий слой, в качестве которого использовались марлевые повязки с растворами антисептиков или мазями на гидрофильной основе. Перевязки обычно выполнялись один раз в 2–3 суток. Признаком необходимости проведения более частых перевязок было обильное  пропитывание повязки раневым отделяемым. При отсутствии скопления отделяемого и его нагноения под повязкой удалялся только верхний сорбирующий слой, а повязка оставалась  на ране до полной эпителизации. При этом контроль за состоянием ожоговой поверхности осуществлялся по клиническим признакам. При необходимости проводили микробиологические и цитологические исследования. Атравматичные повязки после полной эпителизации самостоятельно отторгались от зажившей раневой поверхности.

Кроме того, у 42 пострадавших из группы сравнения с аналогичной тяжестью травмы местное лечение ран проводилось традиционным способом с использованием ватно-марлевых повязок с мазью на гидрофильной основе Левомеколь.

 

В качестве статистических параметров использовались средняя арифметическая  и стандартная ошибка средней (M±m); статистическая вероятность события – частота события в % (P(А) = n(A) / n х 100%, где n(A) – число наблюдений с отличительным признаком А, n – общее число наблюдений). Достоверность различий оценивали по коэффициенту достоверности значений (t-критерию) по формуле Стьюдента. При достаточном числе наблюдений, значение t=2 и более свидетельствовало о достоверности различий двух величин с вероятностью 95% и выше (уровень достоверности p<0,05), а при t-Стьюдента менее 2 - различия считали случайными, недоказанными.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты проведенных сравнительных клинико-лабораторных исследований эффективности различных повязок для лечения ран в разных клинических ситуациях суммированы в таблицах 1-5. В результате сравнения получено, что в основном все виды атравматичных повязок обладали похожей клинической эффективностью. При этом, следует отметить, что наилучшие результаты были при применении повязок Бранолинд Н.

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности атравматичных повязок  при лечении больных с ожогами I-II степени

Показатели	Бранолинд Н	Джелонет	Воскопран	Парапран	Марлевые повязки с мазью Левомеколь
Количество пациентов в группе	20	10	10	20	14
Необходимость в обезболивании при смене повязки (при локальных ранах)	-	-	-	-	+
Атравматичность	+	+	+	+	-
Предотвращение скопления экссудата	++	+	+	++	+/-
Моделирование на раневой поверхности	+	+	+/-	+	+
Формирование сухого струпа  при ожогах II степени в 1 стадии раневого процесса	10%	10%	30%	20%	42,8%
Переход во 2 стадию раневого процесса  (сутки лечения)	3,75±0,4*	4,1±0,4	4,4±0,5	4±0,5	5,1±1
Переход в 3 стадию раневого процесса  (сутки лечения)	5,2±0,7	5,5±0,7	5,7±0,6	5,6±1,3	7,2±0,8
Сроки эпителизации ожогов I степени**   (сутки после травмы)	8,1±0,7*	8,5±0,9	8,3±0,6*	9,2±0,6	10,5±0,9
Сроки эпителизации ожогов II степени (сутки после травмы)	17,2±0,6	17,7±0,6	17,7±0,5	18,2±0,7	19,2±1

*p<0,05 - по сравнению с повязками с мазью Левомеколь

** - участки ожоговой эритемы не учитывались

 

Таблица 2

Сравнительная оценка эффективности атравматичных повязок  после хирургической некрэктомии ожогов III степени и на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике

Показатели	Бранолинд Н	Джелонет	Воскопран	Парапран	Марлевые повязки с мазью Левомеколь
Количество пациентов в группе	20	10	10	20	7
Увеличение количества экссудата после некрэктомии (в начале применения)	+	+	+	+	-
Формирование сухого струпа после некрэктомии	0	0	10%	30%	57,1%
Развитие гипергрануляций	50%	50%	60%	50%	28,5%
Сроки подготовки к операции после хирургической некрэктомии (сутки лечения)	8,5±0,9	9,5±0,8	10±0,7	9,8±0,7	8±0,8

 

Таблица 3

Сравнительная оценка эффективности атравматичных повязок 

при аппликации на аутодермотрансплантаты

Показатели	Бранолинд Н	Джелонет	Воскопран	Парапран	Марлевые повязки с мазью Левомеколь
Количество пациентов в группе	10	5	5	10	7
Скопление экссудата	20%	20%	40%	30%	10%
Частота нагноения с участками лизиса пересаженных аутодермотрансплантатов	20%	20%	40%	30%	20%
Травматизация аутодермотрансплантатов	-	-	-	+/-	+
Сроки эпителизации аутодермотрансплантатов с к.п. 1:4 без участков лизиса, дни	8,6±1,1	9±0,7	9,2±0,8	9,1±0,6	10,3±0,4

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4

Сравнительная оценка эффективности атравматичных повязок  при лечении ран

донорских участков после взятия расщепленных аутодермотрансплантатов

Показатели	Бранолинд Н	Джелонет	Воскопран	Парапран	Марлевые повязки с мазью Левомеколь
Количество пациентов в группе	10	5	5	10	7
Нагноение донорских участков с заменой повязки	20%	20%	20%	20%	-
Сроки эпителизации донорских участков (снятие повязки), дни	7,1±0,5*	7,6±0,4*	7,2±0,4*	12,1±0,6	10,4±0,3

*p<0,05 - по сравнению с повязками с мазью Левомеколь

Таблица 5

Сравнительная оценка эффективности атравматичных повязок  для лечения длительно существующих ожоговых ран

Показатели	Бранолинд Н	Джелонет	Воскопран	Парапран	Марлевые повязки с мазью Левомеколь
Количество пациентов в группе	10	10	10	10	7
Срок эпителизации остаточных длительно существующих ран до 6 см2 (сутки лечения)	10,8±0,5	12±0,7	11,1±0,6	11,5±0,8	12,4±0,6

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Наилучший эффект при лечении повязками Бранолинд Н ожогов I-II степени отмечался, начиная с фазы регенерации, после очищения ран от налета фибрина и участков тонкого струпа. Использование повязок в первую фазу раневого процесса для безболезненного ведения ран и быстрого очищения от некрозов и фибрина требовало частой замены покрытия на новые. При этом сроки эпителизации поверхностных и пограничных ожогов составили 8,1±0,7 и 17,2±0,6 суток соответственно, что несколько лучше, чем в других группах (Табл. 1, рис. 1).

 

Рис.1. Лечение поверхностных ожогов повязками Бранолинд Н: 1. 3-и сутки после травмы. Наложение повязки Бранолинд Н. 2. 5-е сутки после травмы. Фибрин на ожоговой ране. Смена повязки Бранолинд Н. 3. 10-е сутки после травмы. Полная эпителизация ран.

 

При использовании повязок Бранолинд Н на «мозаичных» ожогах II-III степени, особенно после их хирургической обработки, раны быстро и безболезненно очищались от некротических тканей, при этом грануляции формировались быстрее, наблюдалась отчетливая краевая и островковая эпителизация. В результате ограниченные «мозаичные» ожоги эпителизировались к 21 суткам после травмы (Рис. 2).

 

Рис. 2 Лечение ожогов II-III  степени с использованием повязок Бранолинд Н: 1. Ожог пламенем II-III степени, 2-е сутки после травмы. 2. Выполнена хирургическая обработка ран. 3. повязка Бранолинд Н на ране. 4. Этапная перевязка, 6-е сутки после травмы. Налет фибрина удален. 5. Этапная перевязка, 13-е сутки после травмы. Островковая эпителизация. Остаточные некрозы в зоне глубокого поражения. 6. Этапная перевязка, 16-е сутки после травмы. Завершающаяся эпителизация пограничных ожогов.

 

При применении атравматичных повязок Бранолинд Н на глубоких ожогах III степени сразу после травмы струп оставался во влажном состоянии, что в первую стадию раневого процесса поддерживало воспаление. Поэтому применение повязок Бранолинд Н для лечения глубоких ожогов было эффективно после выполнения хирургической некрэктомии с отсроченной аутодермопластикой. Формирование  участков вторичного некроза на ранах  связано с нерадикальным удалением некротических тканей в ходе предшествующей некрэктомии. В большинстве случаев своевременное создание влажной среды под гидрофобным тюлем позволило избежать высушивания ран у пациентов с глубокими ожогами во второй фазе раневого процесса, в том числе находящихся на противоожоговых флюидизирующих кроватях. Стоит отметить, что сами перевязки локальных ожогов проводились атравматично и безболезненно для больных, что позволяло в ряде случаев отказаться от использования общего обезболивания. На фоне использования повязок Бранолинд Н раны быстро и безболезненно очищались от остающихся некротических фокусов, выполнялись грануляциями, появлялась краевая и островковая эпителизация, за счет чего площадь глубоких ран сокращалась. Продолжительность лечения до операции составляла от 4 до 10 суток (Табл. 2, рис. 3). Однако при длительном применении атравматичных повязок могли сформироваться гипертрофические грануляции. В последующем в области гранулирующих ран выполнялась аутодермопластика, которой предшествовало иссечение грануляций.

 

Рис. 3 Лечение ожогов III cтепени с использованием повязок Бранолинд Н: 1. Ожог пламенем III степени. 2. Выполнена хирургическая некрэктомия, глубина иссечения - дерма и подкожно-жировая клетчатка. 3. Повязка Бранолинд » на послеоперационной ране. 4. Сорбирующая марлевая повязка, сетчатый бинт. 5. 7-е сутки после некрэктомии. Гранулирующая рана  с остаточными некрозами. 6. Рана подготовлена к аутодермопластике.

 

Использование повязок Бранолинд Н после аутодермопластики на аутотрансплантаты (Табл. 3, рис. 4 ) и раны донорских участков  (Табл. 4, Рис. 5) также предотвращало высыхание раневой поверхности и стимулировало эпителизацию, при этом перевязки проходили атравматично.

 

Рис. 4. Применение повязок Бранолинд Н после аутодермопластики: 1.Аутодермопластика расщепленным перфорированным кожным трансплантатом с коэффициентом перфорации 1:4. 2. Повязки Бранолинд Н на послеоперационной ране. 3. Перевязка через 7 суток. Приживление трансплантата, эпителизация в ячейках.

 

Рис. 5. Лечение донорской раны повязками Бранолинд Н: 1. Раны донорского участка после забора аутодермотрансплантата. 2. Повязки Бранолинд Н  на донорской ране. 3.Перевязка через 7 суток после операции. Завершающаяся эпителизация донорской раны.

 

При использовании различных атравматичных повязок для лечения остаточных длительно существующих ожоговых ран отмечены фактически одинаковые результаты (Табл. 5). На начальном этапе на фоне увеличения количества экссудата раны очищались от гнойных корок. При этом отмечена активизация краевой эпителизации, которая наступала при лечении небольших по площади ран (до 6 см²) к 8-13 суткам лечения.

Проведенные микробиологические и цитологические исследования заживления ожоговых ран с применением повязок Бранолинд Н свидетельствовали о благоприятном течении раневого процесса.

Несмотря на то, что выполненные микробиологические исследования ожоговых ран в динамике показали отсутствие у повязок Бранолинд Н собственных антибактериальных свойств, при их использовании по показаниям выраженной колонизации ран бактериями не наблюдается. На фоне лечения ожогов II степени из ран продолжали выделяться те же микроорганизмы (Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., S.аureus), что и до начала лечения, при этом отмечено снижение уровня микробной обсемененности ожоговых ран с 10^2,25 до 10^1,5 КОЕ на 1 см² поверхности. Напротив, при проведении лечения гранулирующих ран к первой перевязке отмечено некоторое увеличение микробной обсемененности ожоговых ран с 10^2,75 до 10^3,75 КОЕ на 1 см² поверхности, что не превышало критических значений для развития инфекции.

По данным цитологического исследования раневых отпечатков отмечено, что на фоне применения повязки стимулируется приток нейтрофилов в область раны, в связи с чем происходит ее очищение от нежизнеспособных тканей и микроорганизмов. Данный эффект, вероятно, связан с провоспалительным действием перуанского бальзама, входящий в состав повязки. Особенностью цитологической картины на фоне лечения повязками Бранолинд Н также является быстрое появление и преобладание в ране макрофагов и фибробластов, отмечались единичные эпидермоциты, что говорит о развитии процессов регенерации в ране.

Клинические исследования повязок Бранолинд Н показали, что их применение хорошо переносилось больными, не было отмечено местнораздражающего и\или сенсибилизирующего действия. Сразу после наложения повязок у 20% пациентов было отмечено чувство небольшого жжения, которое вскоре проходило после введения ненаркотических анальгетиков. Вместе с тем, в 10% случаев при длительном использовании повязок Бранолинд Н у больных с гранулирующими ранами и обильным отделяемым при проведении редких перевязок отмечалось скопление раневого экссудата под повязками. Замена атравматичных повязок  на абсорбирующие с антибактериальными мазями на водорастворимой основе позволила быстро купировать воспаление в течение 2-5 суток. В последующем лечение повязками Бранолинд Н было вновь продолжено.

Все атравматичные повязки не требовали предварительной подготовки, что значительно упрощало перевязку. Для придания формы раны было возможно разрезание повязки в любом направлении с минимальным разволокнением. Атравматичные повязки хорошо прилипали к влажной раневой поверхности.

Атравматичные повязки так же, как и марлевые повязки, можно было применять для лечения не только локальных, но и обширных ожоговых ран. Общим положительным свойством использования атравматичных повязок было отсутствие травматизации раневого ложа и за счет этого меньшая болезненность как непосредственно на перевязке, так и в период между перевязками по сравнению с обычными марлевыми повязками.

В тоже время сроки эпителизации ячеек пересаженных аутодермотрансплантатов (Табл. 3) и лечения остаточных ожоговых ран  (Табл. 5) во всех сравниваемых группах были практически одинаковыми. В ряде случаев при аппликации атравматичных повязок на перфорированные аутодермотрансплантаты, а также при ведении под ними донорских ран отмечено увеличение количества экссудата, его нагноение и опасность лизиса пересаженных аутодермотрансплантатов, что потребовало смены повязок с дополнительным использованием антимикробных мазей.

Таким образом, для лечения пострадавших от ожогов могут эффективно использоваться различные атравматичные «сетчатые» повязки. При этом повязки Бранолинд Н показали наилучшие результаты. Основными показаниями к применению атравматичных «сетчатых» повязок являются: атравматичное и безболезненное лечение поверхностных и пограничных ожогов I-II степени, а также ограниченных ожогов II-III степени после хирургической некрэктомии на этапе подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике. Наиболее эффективно применение атравматичных повязок, начиная со второй, а особенно в третью стадию раневого процесса. Возможно также их использование для ведения ран донорских участков и аппликации на аутодермотрансплантаты.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Использование атравматичных «сетчатых» повязок Бранолинд Н позволяет улучшить результаты оказания медицинской помощи больным с ожогами. Их применение способствует благоприятному течению раневого процесса, обеспечивает комфорт пациентам и удобство в работе медперсонала при лечении пациентов в стационаре и в амбулаторных условиях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Alexandr Eduardovich Bobrovnikov

A.V.Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery; Russian Medical Academy of continuous Postgraduate Education

Email: doctorbobr@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0926-6115
SPIN-code: 4203-1718

MD, Associate Professor, MD, Associate Professor, Head of the Burn Department; Professor of the Department of Thermal Lesions, Wounds and Wound Infection

Russian Federation, 27, Bolshaya Serpukhovskay st., Moscow, 115093; Russia; Barrikadnaya st., Moscow, 125993, Russia

Andrey Anatolievich Alekseev

A.V.Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery; Russian Medical Academy of continuous Postgraduate Education

Email: alexseev@ixv.ru
ORCID iD: 0000-0001-6675-4794

Doctor of Medical Sciences, Professor, Deputy Director, Head of the Burn Center; Head of the Department of Thermal Lesions, Wounds and Wound Infection

Russian Federation, 27, Bolshaya Serpukhovskay st., Moscow, 115093, Russia; 2, Barrikadnaya st., Moscow, 125993, Russia

Natalia Borisovna Malyutina

A.V.Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery; Russian Medical Academy of continuous Postgraduate Education

Author for correspondence.
Email: malutinanb@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8013-1913

Candidate of Medical Sciences, specialist of the Organizational and Methodological Department; Associate Professor of the Department of Thermal Lesions, Wounds and Wound Infection

Russian Federation, 27, Bolshaya Serpukhovskay st., Moscow, 115093; Russia; Barrikadnaya st., Moscow, 125993, Russia

References

Supplementary files