Pancreatic Trauma

Full Text

Травма поджелудочной железы (ПЖ) относится к редким, но потенциально фатальным и трудным для диагностики повреждениям. Анатомическое расположение в непосредственной близости от крупных сосудов, частое сочетание с травмой других органов брюшной полости, головы, конечностей, физиологические особенности ПЖ обуславливают тяжесть состояния таких пациентов. В отличие от печени, почек, селезенки, изменения, вызванные травмой ПЖ, могут быть пропущены при использовании рутинных методов медицинской визуализации. В течение нескольких часов после момента травмы в крови не всегда развиваются типичные для постравматического панкреатита изменения. Ошибки в диагнозе и соответственно тактике лечения ведут к развитию таких осложнений как перитонит, инфицированный некроз, псевдокисты ПЖ, стриктуры панкреатического протока и являются причиной летальности у данной категории пациентов.
Эпидемиология травматических
повреждений ПЖ
В структуре повреждений травма ПЖ составляет от 0,2% до 1,1% случаев и обусловлена проникающими огнестрельными или колотыми ранениями, а также тупой травмой живота, у взрослых наиболее часто при столкновении автомобилей [1-6]. В Японии 90% повреждений ПЖ обусловлены тупой травмой [7]. Тупая травма ПЖ чаще встречается среди детей, что связано, в частности, с меньшей толщиной у них брюшной стенки, ведущий механизм – удар о руль велосипеда. Повреждение ПЖ при травме брюшной полости наблюдается от 3% до 12% случаев, общая летальность составляет от 0% до 31% и во многом определяется повреждениями других органов, летальность при изолированном повреждении – 0-4,7%, в зависимости от критериев включения пациентов в анализируемую группу [2; 6-11] от 9% до 34%. Наиболее частая локализация повреждений – место перехода тела в хвост [12-15]. Травма ПЖ бывает изолированной лишь примерно в трети случаев, поэтому полиорганные повреждения являются настораживающим фактором, указывающим на возможность сопутствующего повреждения ПЖ. Среди детей, наоборот, изолированное повреждение при спортивной или велосипедной травме не является редкостью.
Классификация
В общемировой практике широко используется градация травмы ПЖ по тяжести на основании шкалы повреждения органов (Organ Injury Score – OIS), разработанной американской ассоциацией по хирургии травм (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) [16]. Основными детерминантами оценки по этой шкале являются локализация травмы, тип повреждения паренхимы ПЖ (ушиб с формированием гематомы, разрыв), наличие повреждения протоковой системы (табл. 1). Термин «дистальный» определяет локализацию повреждения ПЖ левее места слияния верхней брыжеечной вены и воротной вены, «проксимальный» – правее конфлюенса. В данной классификации не указаны четкие критерии разделения на незначительный и значительный разрыв (степень тяжести I и степень тяжести II). Принято, что значительным разрывом считается повреждение на 25-50% паренхимы ПЖ. Повреждение на глубину более 50% подразумевает нарушение целостности панкреатического протока и соответственно увеличение степени тяжести травмы как минимум до III. Такой подход имеет ограничения при травме головки ПЖ, где проток извилистый и не имеет центрального расположения. Значительным ушибом считается наличие зоны сниженного контрастирования, вовлекающей более 25% паренхимы ПЖ. Американская ассоциация по хирургии травм рекомендует увеличивать степень тяжести травмы при наличии более одного повреждения, не превышая при этом степень III. Так, два повреждения I степени в совокупности составят II степень тяжести травмы ПЖ, а сочетание повреждений I и II степени – III степень. При множественных повреждениях III степени и выше тяжесть травмы оценивается по наиболее тяжелому повреждению [17]. В выборе тактики лечения пациента с травмой ПЖ важным является состояние гемодинамики при поступлении. Согласно определению всемирного общества по неотложной хирургии (World Society of Emergency Surgery (WSES)), гемодинамика считается нестабильной у взрослого пациента, если при поступлении систолическое артериальное давление составляет менее 90 мм рт.ст. в сочетании с признаками вазоконстрикции (бледность кожных покровов, холодный липкий пот, сниженное капиллярное наполнение), имеется нарушение сознания и/или одышка. Гемодинамика также считается нестабильной даже при систолическом артериальном давлении более 90 мм рт.ст., если оно достигается болюсной инфузией/трансфузией и/или введением вазопрессоров, и/или дефицит буферных оснований при поступлении превышает 5 ммоль/л, и/или шоковый индекс превышает 1, и/или существует необходимость в трансфузии как минимум 4-6 доз крови в течение первых суток. WSES выделяет также пациентов, у которых первоначально проводимая инфузионная терапия позволила добиться стабилизации гемодинимики, но из-за вновь возникшего или продолжающегося кровотечения и дефицита циркулирующей крови им не могут быть выполнены малоинвазивные вмешательства с использованием лучевой навигации, и они не могут быть кандидатами для проведения неоперативного лечения [18].
Диагностика
Выявление повреждений ПЖ на основании клинических данных может представлять сложности, особенно у пациентов с политравмой. По возможности из анамнеза следует уточнить механизм тупой травмы. Причиной травмы ПЖ нередко является ремень безопасности при столкновении автомобилей, удар о руль велосипеда и другие прямые механические воздействия, приводящие к выраженной компрессии брюшной стенки в ее верхних отделах, а также падение с высоты. При физикальном осмотре на вероятность тупой травмы ПЖ могут указывать след от ремня безопасности на передней брюшной стенке, гематомы по боковым флангам живота, наличие у пациента сопутствующих переломов нижних ребер, верхних поясничных позвонков. Клинические симптомы (боли в животе, симптомы перитонита) неспецифичны и становятся более отчетливыми позднее, когда оптимальное время для лечения упущено. Активность амилазы в сыворотке крови может быть нормальной при травме ПЖ, особенно в первые 6 часов, и, наоборот, бывает повышенной при травме головы, печени, кишечника, при злоупотреблении алкоголем. В силу этого данный показатель не является ни чувствительным, ни специфичным в диагностике травматического повреждения ПЖ. Вышесказанное относится и к активности изофермента панкреатической амилазы [17; 19]. Повышение активности липазы в сыворотке крови более специфично по сравнению с амилазой, но также наблюдается не только при травме ПЖ, но и при повреждениях головы, злоупотреблении алкоголем, после массивной гемотрансфузии. Повышение активности сывороточной липазы в отношении травмы ПЖ характеризуется специфичностью 85%, чувствительностью 76%, положительной прогностической ценностью 3,3% и отрицательной прогностической ценностью 99,8%. Таким образом, этот показатель помогает скорее исключить травму ПЖ при его нормальных значениях [20]. Сочетанное повышение активности амилазы и липазы в сроки свыше 6 часов после травмы характеризуется чувствительностью, достигающей 85%, специфичностью до 100%, положительной прогностической ценностью 100%, отрицательной прогностической ценностью 96% [21]. Активность амилазы и липазы в сыворотке крови не является самостоятельным показателем для постановки диагноза травмы ПЖ или его отвержения, а используется в комплексе диагностических мероприятий [22]. Значение имеет тенденция к повышению активности ферментов в сыворотке, выявляемая при повторных исследованиях, что в отсутствии других данных, указывающих на травму ПЖ, требует проведения дополнительного обследования и пристального наблюдения за пациентом. Характерно, что в целом среди пациентов с травмой ПЖ средние показатели активности амилазы в сыворотке крови значимо выше при наличии повреждения панкреатического протока (ПП), чем в отсутствие такового [9]. Рекомендуется определять активность амилазы и липазы каждые 3-6 часов после травмы [18]. В поздние сроки после травмы стойкая гиперамилаземия, превышающая в три раза нормальные значения, указывает на вероятное развитие осложнений, таких как формирующийся панкреатический свищ или псевдокиста.
Особую роль в диагностике играют методы медицинской визуализации. Рутинно применяемая обзорная рентгенография брюшной полости малоинформативна, в том числе при сопутствующих повреждениях двенадцатиперстной кишки и выполнении дуоденографии с применением перорального контрастирования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в первую очередь является быстрым и простым методом выявления свободной жидкости в брюшной полости, приблизительной оценки ее количества при поступлении и в динамике, обнаружения повреждения других паренхиматозных органов брюшной полости.
Методом выбора диагностики травмы ПЖ является компьютерная томография (КТ) с внутривенным болюсным контрастированием. Исследование может быть выполнено пациентам со стабильной гемодинамикой, при отсутствии указаний на непереносимость йодсодержащих препаратов. Технологии сканирования варьируют в различных учреждениях, тем не менее обычно получают первичные аксиальные изображения толщиной 0,6–2,5 мм с шагом 1,0–1,8. Протокол КТ при травме включает исследование брюшной полости и органов малого таза в аортальную фазу (для верификации повреждений артериальных структур) и портальную венозную фазу. В дополнение к портальной венозной фазе при подозрении на активное кровотечение, включая активное кровотечение из ПЖ, можно проводить исследование в отсроченную фазу через 2–3 минуты после введения контрастного вещества. Некоторые клиницисты интерпретируют изображения, пока пациент остается на столе КТ и рентгенолог может рекомендовать получение дополнительных изображений в отсроченную фазу на основании уже полученных данных. ПЖ при ее повреждении может выглядеть нормальной при КТ в течение первых 12 часов у 20-40% пациентов, что при наличии клинического подозрения может потребовать повторного исследования в течение 24 часов от момента травмы [12; 18; 23]. Выделяют прямые и непрямые КТ-признаки повреждения ПЖ. К прямым признакам относятся увеличение размеров, отек ПЖ, разрыв (в том числе полный поперечный разрыв), гематома в паренхиме, неоднородное контрастирование. Непрямые признаки включают утолщение передней почечной фасции, уплотнение перипанкреатической жировой ткани, забрюшинное или внутрибрюшное скопление жидкости, жидкость в зоне малого сальника, жидкость в перипанкреатической области, между селезеночной веной и тканью ПЖ, сопутствующие повреждения близлежащих органов (двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих протоков, селезенки). Ушиб ткани ПЖ определяется при КТ как зона пониженного контрастирования с нечеткими контурами в сочетании с отеком ПЖ. Как уже было отмечено выше, снижение контрастирования при ушибе выявляется не всегда в ранние сроки (первые 12 часов) после травмы, но сопутствующий ушибу отек определяется почти всегда и, таким образом, может указывать на возможный ушиб даже в отсутствии снижения контрастирования. Разрыв определяется как область пониженной плотности с четкими контурами, имеющая линейную или ветвящуюся конфигурацию. Следует отметить, что худые пациенты с одной стороны, подвержены большему риску тупой травмы ПЖ ввиду отсутствия амортизирующего действия подкожной и забрюшинной жировой ткани. С другой стороны, слабое развитие у них забрюшинной жировой ткани обусловливает отсутствие существенных перипанкреатических изменений и связанные с этим трудности КТ-диагностики [24]. Гиповолемический шок может обуславливать изменения в брюшной полости, выявляемые при КТ, в том числе перипанкреатический отек, даже в отсутствии повреждения ПЖ [25]. Особые трудности и большую вероятность ошибки интерпретации КТ-изображений представляет группа пациентов с повреждениями тяжелой степени (III, IV, V степени) [26]. По данным различных исследований чувствительность КТ в выявлении повреждения ПЖ колеблется от 33% до 100%, а специфичность от 62% до 100% [27]. Применение перорального контрастирования не повышает чувствительность КТ в выявлении травмы двенадцатиперстной кишки, сопутствующей травматическому повреждению ПЖ [18]. В отношении диагностики повреждений панкреатического протока чувствительность составляет 79%, а специфичность 62% [28]. Несмотря на то, что магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) обладают большей диагностической точностью в отношении повреждения панкреатического протока по сравнению с КТ, достижения в технологиях КТ и последующей обработки изображений (в том числе применение аксиальных срезов толщиной 0,5 мм, двухэнергетической КТ и др.) позволили улучшить возможности метода в оценке состояния протока [17; 29]. Магнитно-резонансная томография (МРТ) в сочетание МРХПГ рассматривается как метод диагностики второй линии и используется у пациентов со стабильной гемодинамикой для неинвазивной оценки целостности панкреатического протока, особенно в случаях, когда результаты первичной КТ неоднозначны, а клинически имеется веское подозрение на травму ПЖ. МРТ является методом выбора у беременных женщин и детей [18]. При МРХПГ удается получить изображение панкреатического протока в теле ПЖ у 97% пациентов, в хвосте ПЖ – у 83% [30]. Секретин-стимулированная МРХПГ позволяет не только обнаружить повреждение протока, но и продолжающееся истечение панкреатического сока, в том числе за зонами стриктур протока, что невозможно при ЭРХПГ [31]. МРТ в сочетании МРХПГ делает возможным оценку панкреатического протока дистальнее участка повреждения, а также выявление разрывов паренхимы и жидкостных скоплений, являясь неинвазивным и достаточно быстрым диагностическим методом. При невозможности пациентом задержать дыхание, используются специальные протоколы МРТ.
ЭРХПГ считается наиболее точным методом оценки состояния ПП, чувствительность и специфичность которого составляют 96% и 100%, соответственно, важным преимуществом является возможность сочетания с лечебными манипуляциями [9]. Выполнение ЭРХПГ у пациентов в тяжелом состоянии часто затруднено из-за вынужденного положения больного на спине и может в силу этого занимать длительное время [7]. Исследование не проводится пациентам с нестабильной гемодинамикой. Кроме того, ЭРХПГ может вызвать острый панкреатит.
Гепатобилиарная сцинтиграфия практически не используется для диагностики травмы ПЖ ввиду длительности времени сканирования. Метод не является широкодоступным. Перитонеальный лаваж характеризуется низкой диагностической ценностью в выявлении забрюшинных повреждений. Данные, полученные в ходе лаважа брюшной полости, могут ограниченно использоваться для определения тактики лечения [32].
Диагностическая лапаротомия показана пациентам с нестабильной гемодинамикой при обнаружении свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ. В ходе лапаротомии ПЖ и двенадцатиперстная кишка должны быть тщательно ревизованы. Диагностическая лапаротомия также показана пациентам с подозрением на травму ПЖ, если их состояние ухудшается, а данные КТ или МРТ неоднозначны [18]. В случае, если при лапаротомии повреждения ПЖ указывают на высокую вероятность и травмы двенадцатиперстной кишки, но разрыв не удается обнаружить, показано введение через назогастральный зонд метиленового синего. Чаще всего повреждение ПП выявляется при ревизии ПЖ в ходе лапаротомии, использование в этих целях при свежей травме интраоперационной панкреатикографии малоинформативно [33]. Имеется небольшое количество данных по использованию интраоперационного УЗИ для выявления повреждений ПП.
Лечение
Операция в качестве первоначального метода лечения травм ПЖ в настоящее время рассматривается только для пациентов, у которых повреждение ПЖ было выявлено в ходе лапаротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения, перитонита, при повреждениях III степени и выше, при осложнениях, рефрактерных к чрескожному и эндоскопическому лечению. Пациентам с повреждениями I и II степеней в отсутствие других повреждений в брюшной полости, требующих операции, показано преимущественно неоперативное лечение (НОЛ) [18; 34]. Однако, тактика лечения в отношении травмы ПЖ будет зависеть не только от степени повреждения, но и от тяжести состояния пациента в целом, сопутствующих повреждений.
Больные с нестабильной гемодинамикой, положительными результатами скринингового ультразвукового исследования на наличие свободной жидкости в брюшной полости должны быть оперированы немедленно без выполнения КТ и ЭРХПГ. При обнаружении повреждений I-II степеней объем операции рекомендуется ограничить установкой дренажей с активной аспирацией или системы для лечения ран отрицательным давлением – NPWT (negative pressure wound therapy) [7; 18]. Ушивания разрывов следует избегать ввиду высокого риска формирования в последующем псевдокисты. Даже при более тяжелой травме ПЖ (III степени и выше) целесообразно отложить вопрос о резекционных или иных вмешательствах на 1-2 дня до стабилизации пациента и выполнения дополнительных методов обследования, направленных на оценку характера повреждения панкреатического протока (ЭРХПГ, КТ). МРХПГ имеет ограниченное применение ввиду трудностей интерпретации полученных изображений у данной категории пациентов. Ее выполнение крайне затруднительно у тяжелых больных, получающих значительное количество препаратов внутривенно и подключенным к различным электронным системам мониторирования. При успешной канюляции панкреатического протока в ходе ЭРХПГ через 1-2 дня после первой операции, дренирование зон повреждения ПЖ дополняется назопанкреатическим дренированием [7]. Пациентам со стабильной гемодинамикой возможно выполнение КТ с внутривенным болюсным контрастированием. Больные с выявленными повреждениями ПЖ I и II степеней являются кандидатами для НОЛ [18; 34; 35]. НОЛ во многом схоже с таковым при остром панкреатите. Применение октреотида для профилактики панкреатического свища остается спорным и не рекомендовано для рутинной практики [34]. Эффективность НОЛ у данной группы пациентов составляет 80% [35]. Дистальная панкреатэктомия рассматривается в качестве операции выбора при III степени повреждения ПЖ. Продолжает обсуждаться необходимость рутинной спленэктомии при дистальной панкреатэктомии. По мнению ряда исследователей, у пациентов, особенно молодого возраста, при стабильной гемодинамике и отсутствии другой тяжелой сочетанной травмы целесообразно сохранение селезенки [36]. Оперативное лечение при повреждениях ПЖ III степени характеризуется более быстрым выздоровлением и меньшим количеством осложнений в отдаленном периоде по сравнению с консервативным, хотя дистальная панкреатэктомия может привести к значительному нарушению эндокринной функции ПЖ и существенному снижению качества жизни пациента [37]. Согласно нескольким крупным исследованиям, количество специфичных для ПЖ осложнений значимо не отличается при III степени повреждений в группе резекции или только дренирования, что позволяет рассматривать дренирование зон повреждения в качестве альтернативы резекции [26; 38]. Исход резекционного или дренирующего вмешательства зависит в значительной мере от того, имело ли место полное пересечение ПП или его частичное повреждение. В случае полного пересечения вероятность формирования панкреатического свища или псевдокисты наиболее высокая. Спорным остается оптимальный способ обработки культи ПЖ в ходе дистальной панкреатэктомии (использование скобок, нитей, дополнительное прошивание просвета ПП) [26; 28]. Некоторые исследователи считают оправданным у отдельных пациентов, с учетом их конкретного клинического статуса (стабильная гемодинамика, отсутствие перитонита, других серьезных повреждений органов брюшной полости), при полном поперечном пересечении ПЖ левее верхней брыжеечной вены органосохраняющее оперативное лечение в объеме панкреатоеюностомии на выключенной петле по Ру или панкреатикогастростомии дистальной части ПЖ с ушиванием проксимальной части [35; 39; 40]. В ситуации, когда в зоне полного перерыва ПП паренхима железы значительно изменена в результате травмы, указанный объем операции может быть дополнен удалением этого участка ткани ПЖ (центральной панкреатэктомией) [41]. Такой подход позволяет не только оставить дистальную часть ПЖ, снизив тем самым риск экзокринной и эндокринной недостаточности, но и избежать удаления селезенки, которую не всегда удается сохранить в ходе дистальной панкреатэктомии. Еще одним вариантом лечения при повреждениях III степени является эндоскопическая установка стента в ПП за участок, где нарушена его целостность, особенно когда ПП пересечен не полностью. В случае полного пересечения протока возможность эндоскопического стентирования сомнительна, для таких пациентов должен быть рассмотрен вопрос об оперативном лечении [42; 43]. Стандартного хирургического вмешательства для больных с IV и V степенями травмы не установлено. Были предложены различные типы операций – дистальная панкреатэктомия, панкреатодуоденальная резекция, панкреатикоеюностомия с анастомозом по Ру, панкреатикогастростомия, первичное восстановление протока [37; 39; 44]. Панкреатодуоденальная резекция у таких пациентов ассоциирована со значительной летальностью и высокой частотой осложнений [6; 34]. В отношении повреждений V степени имеется небольшое количество исследований, в которых показания к панкреатодуоденальной резекции ограничены сочетанным повреждением панкреатического протока и общего желчного протока, повреждениями двенадцатиперстной кишки в зоне большого дуоденального сосочка, массивной травмой двенадцатиперстной кишки, значительным кровотечением в панкреатодуоденальной области [37]. У пациентов с IV и V степенями травмы ПЖ возможно осуществление только дренирования без резекции. Имеющиеся данные указывают на высокую вероятность в таком случае формирования панкреатического свища или псевдокисты, поэтому дренирование зоны повреждения ПЖ целесообразно дополнять эндоскопическим дренированием и стентированием ПП [26; 28; 45]. Очевидно, что при наличии перитонита, при операциях не в первые часы после травмы, при отсутствии отчетливых данных о состоянии ПП предпочтительно дренирование, а не резекционное вмешательство [46].
Заключение
Травма ПЖ относится к редким повреждениям, но характеризуется значительной летальностью и развитием серьезных осложнений. Ранняя диагностика возможна при настороженности врача в отношении повреждения ПЖ, так как в первые часы после травмы клинические проявления, лабораторные показатели не специфичны, а изменения в КТ-картине незначительные, легко могут быть пропущены и часто не соответствуют тяжести травмы. КТ с контрастным усилением является методом диагностики первой линии для больных со стабильной гемодинамикой, в то время как МРТ с МРХПГ и ЭРХПГ целесообразно использовать для уточнения состояния ПП при подозрении на нарушение его целостности. У тяжелых пациентов с нестабильной гемодинамикой, перитонитом, требующих немедленной лапаротомии, МРХПГ и ЭРХПГ следует применять после стабилизации состояния для определения дальнейшей тактики. Больным со стабильной гемодинамикой при обнаружении при КТ изолированной травмы ПЖ I и II степеней показано консервативное лечение. Повреждение ПП во многом определяет течение патологического процесса. Большинство исследователей признают необходимость хирургического лечения таких пациентов. Предпочтительный вид оперативного лечения при повреждениях III степени и выше (дистальная резекция, только дренирование зоны повреждения в сочетании с эндоскопическим дренированием и стентированием или органосохраняющая операция в объеме панкреатикоеюностомии, панкреатикогастростомии) остается, тем не менее, спорным, ввиду относительной редкости травмы ПЖ, небольших по объему ретроспективных исследований в отсутствие рандомизированных, зависимости исхода лечения от сочетания различных факторов (тяжесть как самой травмы ПЖ, так и других органов, величина кровопотери, длительность шока и др.). Выполнение панкреатодуоденальной резекции при повреждениях V степени характеризуется значительным количеством осложнений и высокой летальностью, поэтому показания к ее выполнению ограничиваются сочетанной травмой желчного протока, двенадцатиперстной кишки с вовлечением большого дуоденального сосочка, массивным кровотечением из размозженных тканей головки ПЖ.

About the authors

Victoria Glebovna Firsova

Municipal Hospital №35; Nizhny Novgorod, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: victoria.firsova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9106-0951
SPIN-code: 3157-8985
Scopus Author ID: 55562186900

MD, PhD, surgeon

Russian Federation, 47 Respublikanskaya street, 603089 Nizhny Novgorod, Russia

References

Supplementary files