The Effect of Preoperative Oil Chemoembolization Techniques on the Results of Combined Treatment of Operable Pancreatic Cancer

Full Text

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является седьмой по значимости причиной онкологической смертности в большинстве экономически развитых стран мира [1]. В настоящее время это единственный рак с растущими показателями смертности, как для мужчин, так и для женщин [2]. По оценкам экспертов, к 2030 году РПЖ станет второй наиболее распространенной причиной смерти от злокачественных новообразований [3, 4]. Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы (ПАКПЖ) - преобладающая морфологическая форма РПЖ, встречающаяся почти в 95% случаев [5].
Панкреатогастродуоденальная резекция (ПГДР) является одним из широко применяемых хирургических методов лечения РПЖ, однако 5-летняя выживаемость не превышает 10% [6, 7]. Прогрессирование самой опухоли и её метастазов идет параллельно, что подтверждается результатами наблюдений: метастатическая болезнь выступает причиной смерти при ПАКПЖ и не зависит от объема проведенного лечения [7], поэтому лечение резектабельной ПАКПЖ должно быть комбинированным и комплексным [8]. На протяжении десятилетий обсуждается целесообразность проведения неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии (ХТ) при резектабельных злокачественных опухолях поджелудочной железы [9, 10]. В числе потенциальных преимуществ такого подхода к лечению ПАКПЖ указывают: раннее искоренение из организма раковых клеток, более короткое время применения химиопрепарата по сравнению с адъювантной ХТ, лучшие результаты резекции (R0) [10]. Тем не менее, неоадъювантная ХТ имеет ряд существенных недостатков, таких как упущение возможности оперативного лечения ввиду прогрессирования заболевания, или ухудшение общего состояния пациента после ХТ вследствие токсичности. Остается открытым вопрос о потенциальной пользе неоадъювантной ХТ при исходно резектабелной опухоли. Согласно международным рекомендациям (National Comprehensive Cancer Network, NCCN, 2021) неоадъювантная ХТ признана вариантом лечения у пациентов с плохими прогностическими характеристиками. До недавнего времени в защиту этих рекомендаций не было убедительных данных, а вопрос - улучшает ли неоадъювантная ХТ исход заболевания при резектабельном РПЖ по сравнению с адъювантной ХТ- оставался дискутабельным [11]. В июне 2022 года в журнале ESMO Open были опубликованы результаты, мета-анализа, целью которого стала оценка преимуществ неоадъювантной ХТ с точки зрения общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования по сравнению с оперативным лечением и последующей адъювантной ХТ [12]. В мета-анализ вошли 6 рандомизированных клинических исследований, соответствующих принципам доказательной медицины, в которых была оценена роль системной неоадъювантной ХТ в лечении РПЖ. Положительные стороны назначения неоадъювантной ХТ при резектабельном РПЖ были доказаны, но авторы исследования признают, что в некоторые исследования были включены пациенты как с резектабельным РПЖ, так и с погранично резектабельными формами, что делает выводы недостаточно обоснованными [12].
Изложенные факты указывают на актуальность проблемы поиска новых путей повышения эффективности лечения ПАКПЖ. Одним из таких направлений является внедрение в клиническую практику интервенционных методик локорегионарного воздействия на опухоль. Ранее было доказано, что химиоэмболизация поджелудочной железы увеличивает продолжительность жизни пациентов с нерезектабельным, или местнораспространенным РПЖ [12, 13]. Работ посвященных изучению возможностей предоперационной химиоэмболизации поджелудочной железы при исходно резектабельных опухолях крайне мало [14, 15]. Это обстоятельство еще раз подчеркивает актуальность настоящего исследования.
Цель
Цель исследования заключалась в обосновании целесообразности применения предопераци­онных интервенционных внутрисосудистых вмешательств в комбинированном лечении больных резектабельным раком головки поджелудочной железы и изучении влияния технических особенностей процедуры химиоэмболизации поджелудочной железы на результаты лечения.
Методы
Дизайн исследования
В настоящее проспективное исследование включили 92 пациентов с протоковой аденокарциной поджелудочной железы (ПАКПЖ), получивших два варианта комбинированного лечения за период 2014-2017 гг.
Все включенные в исследование пациенты были радикально оперированы по поводу ПАКПЖ и после операции получили адъювантную химиотерапию на основе гемцитабина в дозе 1000 мг\м2 внутривенно капельно в 1,8,15 дни, всего 6 циклов.
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от того проводилась предоперационная (неоадъювантная) терапия или не проводилась. В группе пациентов, получивших интервенционные внутриартериальные вмешательства, выделялись две подгруппы в зависимости от технических особенностей (методики) её выполнения. Схематически дизайн исследования представлен на рисунке 1.
Критерии соответствия
Критериями включения пациентов в исследование были:
морфологически подтвержденный диагноз ПАКПЖ;
резектабельная опухоль;
согласие пациента на лечение в рамках протокола исследования;
отсутствие противопоказаний к оперативному лечению;
отсутствие противопоказаний к химиотерапевтическому лечению.
Критерии исключения:
нерезектабельная опухоль;
отказ пациента от участия в протоколе исследования;
наличие противопоказаний к оперативному лечению;
наличие противопоказаний к химиотерапии:
непереносимость йодсодержащего контрастного вещества.
Условия проведения
Исследование выполнено на базе отделения хирургии печени и поджелудочной железы государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница имени С.П.Боткина» Департамента здравоохранения г. Москвы. Набор пациентов в исследование проводился среди жителей города Москвы, застрахованных в системе ОМС г. Москвы.
Продолжительность исследования
Набор пациентов в исследование был завершен в сентябре 2017 г. За всеми пациентами планировали наблюдение в течение 5 лет после завершения лечения. Динамическое наблюдение за всеми пациентами проводили в следующие сроки: каждые 3 месяца в течение 1 и 2 годов наблюдения, далее через 6 месяцев. Ультразвуковые исследования органов брюшной полости проводили 1 раз в 12-16 недель первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 месяцев. Компьютерную томографию с внутривенным контрастированием проводили 1 раз в 6 месяцев в течение 1 и 2 годов наблюдения, далее 1 раз в год. При появлении жалоб у пациентов, изменении общего самочувствия вне плановых сроков обследования сроки обследования смещались в сторону их уменьшения.
Описание медицинского вмешательства
Все пациенты были обследованы по стандарту. Пациенты, которым планировались предоперационные внутрисосудистые вмешательства, получали накануне внутривенную гидратацию 0,9% раствором натрия хлорида в объеме не менее 1,5 литров и антиэметическую терапию ондансетроном 4 мг, два раза в сутки. Тщательно выяснялся аллергологический анамнез и индивидуальная переносимость йодсодержащих контрастных препаратов. Вечером выполняли очищение кишечника при помощи клизмы. Утром за 30-40 минут до вмешательства выполняли премедикацию, включавшую внутримышечное введение: метамизола натрия 50% 4,0 мл, димедрола 1% 1 мл, дексаметазона 4 мг. Интервенционная процедура проводилась в рентгеноперационной, оснащенной цифровым ангиографом с плоским детектором Angiostar Plus, «Siemens» (Германия). Пациент укладывался на ангиографический стол в положении лежа на спине. Во всех случаях использовали правый бедренный доступ. Операционное поле широко обрабатывали с обеих сторон. После отграничения операционного поля стерильным бельем выполняли послойную инфильтрационную анестезию местным анестетиком Sol. Novocaini 0,25% или Sоl. Lidocaini 2% в области предполагаемой пункции.
После пункции правой общей бедренной артерии выполняли её катетеризацию по методике Сельдингера с установкой интрадьюсера 5-6 Fr. Для оценки особенностей отхождения висцеральных сосудов проводили диагностическую аортографию брюшного отдела аорты. Далее, катетером С-3 выполняли селективную катетеризацию и ангиографию верхней брыжеечной артерии с обязательным контролем венозной фазы (возвратная портография). Оценивали вклад верхней брыжеечной артерии в формирование нижних панкреатических ветвей, наличие коллатералей, а также вовлеченность брыжеечных сосудов в опухолевый процесс. Далее катетер устанавливали в чревном стволе и выполняли целиакографию. После оценки индивидуальных особенностей сосудистой анатомии проводили собственно вмешательства на сосудах, кровоснабжающих головку поджелудочной железы и опухоль. Методика химиоэмболизации головки поджелудочной железы подробно описана в работах А.В.Павловского, А.М.Гранова, П.Г.Таразова, А.В.Козлова [16, 17, 18]. Панкреатодуоденальная артерия и верхние панкреатические артерии отходят, как правило, от правой гастродуоденальной артерии на одном уровне или чуть выше устья правой желудочно-сальниковой артерии, которая является довольно крупного диаметра сосудом - продолжением правой гастродуоденальной артерии. Техническое решение в виде распределительной эмболизации этих артерий способствует меньшему вымыванию химиопрепарата из артерий, кровоснабжающих головку поджелудочной железы. Для эмболизации дистального сегмента желудочно-двенадцатиперстной артерии или начального сегмента правой желудочно-сальниковой артерии стандартно используют спирали Гиантурко [18]. Вместе с тем, возможно прерывание кровотока не путем перманентной окклюзии, а путем пережатия снаружи через брюшную стенку [19]. Передавливание аорты кулаком снаружи является не дозируемым и не точным. Кроме того, трудно контролируется распределение химиоэмболизата. Нами предложен метод временной окклюзии правой гастродуоденальной артерии и, соответственно, правой желудочно-сальниковой артерии, баллоном, который раздувается во время процедуры химиоэмболизации, а затем, сдувается и удаляется [20]. В данном исследовании применялись и сравнивались две методики.
После распределительной эмболизации правой желудочно-сальниковой артерии, в панкреато-дуоденальную артерию, либо в правую гастро-дуоденальную артерию, если диаметр сосудов был менее 1,5 мм, под контролем флюороскопии вводили шприцом химиоэмболизат, представляющий собой эмульсию 3-7 мл жирорастворимого контрастного вещества (липиодол) и концентрата гемцитабина 400 мг/м2 [16-20].
Признаками, указывающими на завершение вмешательства, являлись: накопление контрастного вещества (липиодола) в ткани поджелудочной железы и редукция кровотока в панкреато-дуоденальной артерии [16, 18]. При этом возможен небольшой заброс химиоэмболизата в печень. В завершение проводилась контрольная ангиография, далее катетеры и интрадьюсер удалялись. Место пункции бедренной артерии прижимали пальцами в течение 5 минут, после чего накладывали марлевый валик и давящую повязку на 24 часа. Пациенту на сутки назначали строгий постельный режим.
В течение 3-6 дней после процедуры наблюдали за пациентами и проводили указанные выше исследования, при необходимости проводили симптоматическую терапию. Хирургическое лечение проводили на 4-7 сутки после масляной химиоэмболизации головки поджелудочной железы. Все данные о пациенте и выполняемых вмешательствах документировали в медицинской карте стационарного больного. Анализировали продолжительность операции, объем лимфодиссекции, интраоперационную кровопотерю. В постоперационном периоде анализировали частоту развития послеоперационных осложнений, оцениваемых как специфические по классификации ISGPS и общие по классификации Clavien-Dindo.
Основной исход исследования
Первичными конечными точками исследования были общая и свободная от заболевания выживаемость.
Дополнительные исходы исследования
Суррогатными конечными точками были неблагоприятные явления и осложнения как после внутриартериального вмешательства, так и после хирургического лечения.
Анализ в подгруппах
У всех пациентов до начала лечения была проведена морфологическая верификация диагноза. Распределение по степени дифференцировки было следующим: низкая n=23 (25%) случая, умеренная n=46 (50%) случаев, высокая n=23 (25%) случая. Среди пациентов было 45 мужчин в возрасте от 42 до 84 лет и 47 женщин в возрасте от 4 до 83 лет. Средний возраст пациентов составил 63,9±10,1 года.
Из 45 пациентов, которым без неоадъювантной терапии выполнялась панкреатогастродуоденальная резекция с последующей адъювантной ХТ была сформирована I (контрольная) группа.
Во II группу включили 47 пациентов, которым была проведена предоперационная интервенционная процедура внутриартериальной масляной химиоэмболизации головки поджелудочной железы. В этой подгруппе выделили 2 подгруппы в зависимости от техники распределительной эмболизации. В группу IIА включили 22 пациента, у которых распределительная эмболизация правой желудочно-сальниковой артерии выполнялась спиралью Гиантурко.
В подгруппу IIБ включили 25 пациентов, у которых временная окклюзия желудочно-сальниковой артерии проводилась раздуваемым баллоном. Основные характеристики пациентов по группам представлены в таблице 1.
Методы регистрации исходов
В запланированные сроки проводили: УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости c внутривенным контрастированием, рентгенографию органов грудной клетки, исследование уровня ракового эмбрионального антигена в крови, уровня ракового антигена CA 19-9 в крови в случае их повышенных уровней до лечебного этапа, а также общий и биохимический анализы крови для оценки функции печени и почек.
Этическая экспертиза
Данное исследование было одобрено и протокол утвержден на заседании Научной проблемной комиссии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (Протокол№1 от 25.01.2016 г.).
Статистический анализ
При начальном планировании исследования для расчета объема выборки использовали формулу Лера (R. Lehr). Объем выборки, согласно этой формуле, при мощности исследования 0,80 и уровне значимости 0,05 составил 40 пациентов в каждой группе. В связи с тем, что во II группе были выделены 2 подгруппы только в зависимости от технических особенностей выполнения одного и того же вмешательства размер выборки в подгруппах IIА и IIБ предварительно не рассчитывался.
Статистический анализ выполняли с помощью программного пакета SPSS Statistics версия 25.0. Распределение параметрических переменных на нормальность выполняли с помощью критерия Шапиро–Уилка. При нормальном распределении параметрические переменные представлены как среднее и стандартное отклонение. Различия между группами изучены с помощью критерия Стьюдента для параметрических переменных в случае их нормального распределения и U-критерия Манна-Уитни в случае отличного от нормального распределения для непараметрических переменных. Сравнение дихотомических признаков проводили при помощи критерия Фишера. Сравнение различий двух или нескольких относительных показателей проводили с использованием критерия χ2 Пирсона. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне значимости p>0,05. Анализ общей выживаемости (OS) и выживаемости без рецидива (RFS) проводили при помощи расчета абсолютных коэффициентов выживаемости и построения актуарных кривых по методу Каплана-Майера.
Результаты
Основные результаты исследования
Все пациенты удовлетворительно перенесли предоперационное внутрисосудистое вмешательство. Ни один из пациентов не выбыл из исследования. По данным МСКТ, выполненной на 3 сутки после вмешательства, у пациентов подгруппы IIБ отмечалось более интенсивное накопление жирорастворимого контраста (эмболизата) в ткани железы, (р=0,04). Сравнительная оценка изменений рентгеновской плотности ткани поджелудочной железы в подгруппах IIА и IIБ представлена в таблице 2. Запланированное хирургическое лечение в объеме панкреатогастродуоденальной резекции (ПГДР) удалось выполнить у всех (n=92) пациентов. Хирургическое лечение пациентов IIА г и IIБ подгруппы было выполнено на 4-7 сутки после масляной химиоэмболизации головки поджелудочной железы. Никаких осложнений во время операции, связанных с предоперационным внутриартериальным вмешательством не отмечено. В таблице 3 приводится сравнение данных о продолжительности операции, объему лимфодиссекции, объему кровопотери у пациентов всех групп. Ни по одному из показателей не получено статистически значимых различий, (р>0,05). Анализ нежелательных явлений и осложнений в отражен в таблице 4 и на рисунке 1, а также приводится ниже по тексту в соответствующем разделе.
Общая одногодичная выживаемость составила: в I группе (n=31) 68,9% пациентов, во II группе (n=40) 85,1%, (р=0,06). Общая двухгодичная выживаемость составила: в I группе (n=19) 42,2% пациентов, во II группе (n=30) 63,8%, пациентов, (р=0,04). Общая трехлетняя выживаемость составила: в I группе (n=9) 20% пациентов, во II группе (n=19) 40,4% пациентов, (р=0,02). Общая четырехлетняя выживаемость составила: в I группе (n=4) 8,9% пациентов, во II группе (n=7) 14,8% пациентов, (р=0,38). Общая пятилетняя выживаемость составила: в I группе 0 пациентов, во II группе (n=2) 4,3% пациентов, (р=0,16). Поскольку все больные наблюдались до достижения исхода мы приводим абсолютные значения выживаемости в таблице 5 с указанием коэффициентов выживаемости во всех группах, включая подгруппы IIА и IIБ.
Безрецидивная одногодичная выживаемость составила: в I группе (n=23) 57,1% пациентов, во II группе (n=29) 61,7%, (р=0,31). Безрецидивная двухгодичная выживаемость составила: в I группе (n=10) 22,2% пациентов, во II группе (n=23) 48,9% пациентов, (р=0,01). Безрецидивная трехлетняя выживаемость составила: в I группе (n=7) 15,6% пациентов, во II группе (n=16) 34% пациентов, (р=0,04). Безрецидивная четырехлетняя выживаемость составила: в I группе (n=3) 6,7% пациентов, во II группе (n=5) 10,6% пациентов, (р=0,5). Безрецидивная пятилетняя выживаемость составила: в I группе 0 пациентов, во II группе (n=1) 4% пациентов, (р=0,33). Абсолютные значения безрецидивной выживаемости с указанием коэффициентов выживаемости во всех группах, включая подгруппы IIА и IIБ приводятся в таблице 6.
Дополнительные результаты исследования
Анализ возникновения осложнений и неблагоприятных реакций, связанных с вариантами выполнения интервенционных вмешательств представлен ниже.
Нежелательные явления
У всех пациентов отмечали различной степени выраженности постэмболизационный синдром. Для его оценки учитывали данные ежедневной термометрии, оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), уровень амилазы в сыворотке крови, данные УЗИ и КТ, выполняемых на 2-3 сутки после внутриартериальной масляной химиоэмболизации.
У 16 (72,7%) пациентов IIА группы и у 13 (52%) пациентов IIБ подгруппы в течение 2-3 дней отмечено повышение температуры тела. Различия между группами статистически недостоверны, (р>0,05).
Умеренно выраженный болевой синдром отмечали у всех пациентов в течение 2-х дней. Назначение обезболивающих препаратов потребовалось в 1 сутки у 20 (90,9%) пациентов IIА группы и у 23 (92%) пациентов IIБ подгруппы, (р>0,05). На 2 сутки необходимость в обезболивании была у 17 (77,3%) пациентов IIА подгруппы и у 9 (36%) пациентов IIБ подгруппы, (р <0,05). На 3 сутки обезболивание не потребовалось никому.
До начала лечения уровень амилазы в сыворотке крови у всех пациентов II группы был в пределах нормы. После вмешательства на 1-е сутки гиперамилаземия была выявлена у всех 22 (100%) пациентов IIА подгруппы и у 24 (96%) пациентов IIБ подгруппы. В течение последующих двух дней уровень амилазы снизился у большинства пациентов и на 3 сутки амилаземия отмечалась у только у 13 (59,1%) пациентов IIА подгруппы и у 13 (52%) пациентов IIБ подгруппы. Частота проявления амилаземии после масляной химиоэмболизации головки поджелудочной железы и динамика средних значений уровня амилазы в сыворотке крови отражены в таблице. Статистически значимых различий между группами не получено (р>0,05).
Отечная форма острого панкреатита, подтвержденная УЗИ и КТ, была отмечена у 11 (50%) пациентов IIА подгруппы и у 5 (20%) пациентов IIБ подгруппы. Различия статистически значимы при уровне р <0,05% (OR=4 от 1,1 до 14,5; F=0.037; ξ2=4.69). Всем пациентам была назначена консервативная терапия, на фоне которой явления панкреатита купировались в течение 3-5 дней. По классификации Clavien-Dindo данное осложнение было отнесено к II классу. Признаков деструктивного панкреатита не было отмечено.
Поскольку одной из целей исследования было изучение влияния технических особенностей химиоэмболизации на результаты комбинированного лечения, анализу послеоперационных осложнений после радикального хирургического лечения было уделено особое внимание. После операции ПГДР во всех группах анализировали частоту развития послеоперационных осложнений, оцениваемых как специфические по классификации ISGPS и общие по классификации Clavien-Dindo.
Общие осложнения категории I по классификации Clavien-Dindo достоверно чаще развивались в I группе по сравнению с подгруппами IIА и IIБ, но осложнения категорий II-IV одинаково часто встречались во всех исследуемых группах, (p>0,05).
При анализе специфических осложнений отмечано, что послеоперационная панкреатическая фистула возникла у 9 (20%) пациентов I группы, у 6 (36,4%) пациентов IIА подгруппы и у 6 (24%) пациентов IIБ подгруппы. По классификации ISGPS осложнения класса «В» были отмечены - у 8 (72,7%) пациентов I группы, у 5 (83,3%) пациентов в подгруппе IIА и у 4 (66,7%) пациентов в подгруппе IIБ. Осложнения класса «С» отметили у 3 (27,3%) пациентов I группы, у 1 (16,7%) пациента в подгруппе IIА и у 2 (33,3%) пациентов в подгруппе IIБ.
Явления гастростаза наблюдали у 10 (22,2%) пациентов I группы, у 5 (22,7%) пациентов подгруппы IIА и у 6 (24%) пациентов подгруппы IIБ, (р>0,05). Из них по классификации ISGPS осложнения класса «А»: у 5 (50%) пациентов I группы, у 3 (60%) пациентов подгруппы IIА и у 3 (50%) пациентов подгруппы IIБ; осложнения класса «В» - у 3 (30%) пациентов I группы, у 1 (20%) пациента подгруппы IIА и у 2 (33,3%) пациентов подгруппы IIБ; осложнения класса «С» - у 2 (20%) пациентов I группы, у 1 (20%) пациента подгруппы IIА и у 2 (33,3%) пациентов подгруппы IIБ, (p>0,05). Геморрагические осложнения возникли только у 1 (4,5%) пациента I группы.
Обсуждение
Впервые методика масляной химиоэмболизации артерий поджелудочной железы была предложена в 2000 г. А.В. Павловским [21]. При селективном введении в артерии поджелудочной железы эмульсии жирорастворимого контраста липиодола и концентрата гемцитабина удается создать депо эмульсии в ткани поджелудочной железы, что позволяет увеличить воздействие цитостатика в области опухолевого роста [15, 18]. Для уменьшения сброса эмульсии с химиопрепаратом в нецелевое русло и создания условий для лучшего накопления эмболизата в ткани поджелудочной железы были предложены способы прерывания кровотока в желудочно-сальниковой артерии. Перераспределение кровотока осуществляется путем имплантации металлической спирали в дистальный отдел гастродуоденальной артерии или в начальный отдел желудочно-сальниковой артерии [18]. Другой технический прием предусматривает простое надавливание кулаком снаружи на переднюю брюшную стенку с целью прерывания кровотока в чревном стволе [13, 18]. Оба метода не лишены недостатков. Простое надавливание снаружи способствует развитию выраженного дискомфорта пациента, не дозированному нарушению кровотока и слабо контролируется. Имплантация спирали Гиантурко приводит к разрыву кровотока в нужном сосуде, но металл остается внутри тела и нельзя исключить временную ишемию в сосудистом сегменте. Нами предложен способ временного дозированного и обратимого прерывания антеградного кровотока в желудочно-сальниковой артерии баллоном [20]. Технически данный прием легко выполним, кровоток при сдувании баллона не нарушается, при этом отмечается некоторое повышение терапевтического эффекта, вероятно, за счет большего накопления эмболизата в ткани ПЖ. Постэмболизационный синдром является ожидаемым при выполнении любого вмешательства, но в подгруппе IIБ отмечалась тенденция к более быстрому его купированию. Как показали результаты данного исследования, частота развития отечной формы острого панкреатита при обратимом выключении кровотока в желудочно-сальниковой артерии баллоном оказалась достоверно ниже, чем при использовании методики, предусматривающей имплантацию спирали Гиантурко. Также в подгруппе IIБ достоверно реже возникали парапанкреатические фистулы в послеоперационном периоде. Среди недостатков можно указать некоторое удорожание процедуры за счет использования дополнительных расходных материалов: проводника, баллона, Y-коннектора, 3-х ходового крана, инжекторной линии. После операции ПГДПР общая двух- и трехлетняя выживаемость пациентов, которым выполняли предоперационную масляную химиоэмболизацию головки поджелудочной железы, оказалась достоверно выше, чем у пациентов, не получавших такую терапию. Безрецидивная двух- и трехлетняя выживаемость была достоверно выше у пациентов, получивших в предоперационном периоде вариант химиоэмболизации с временной окклюзией правой желудочно-сальниковой артерии баллоном. В связи с прогрессированием заболевания после 3-х лет наблюдения, во всех группах наблюдалось резкое снижение выживаемости, которая составила к 4 годам наблюдения 8,9% в I группе, 13,6% во IIА подгруппе и 16% во IIБ подгруппе, (р>0,05). К 5 годам наблюдения все пациенты в I группе умерли, а во II группе остались живы всего 2 пациента: 1 в подгруппе IА и 1 в подгруппе IIБ. При этом только у 1 пациента из IIБ подгруппы не было прогрессирования заболевания. Безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 4%. Интерполяция этих данных на всю совокупность затруднительна в связи с относительно малой выборкой, однако представленные данные демонстрируют тенденцию к повышению общей и безрецидивной выживаемости пациентов с ПАКПД, если в предоперационном периоде используется более физиологичная методика распределения кровотока при выполнении масляной химиоэмболизации головки поджелудочной железы.
Резюме основного результата исследования
Результаты данного исследования подтверждают целесообразность применения предоперационных интервенционных внутрисосудистых вмешательств в комбинированном лечении больных раком головки поджелудочной железы. Полученные данные указывают на достоверную разницу в показателях двух- и трехлетней выживаемости пациентов с резектабельными формами ПАКПЖ, получавших предоперационную внутриартериальную химиоэмболизацию головки поджелудочной железы и пациентов, оперированных без такой неоадъювантной терапии. Методика окклюзии желудочно-сальниковой артерии раздуваемым баллоном с целью временного распределения кровотока является легко воспроизводимой, контролируемой и безопасной процедурой, вероятно обеспечивающей более предпочтительные результаты. Очевидным является также снижение частоты развития отечной формы панкреатита при использовании баллонной методики распределения кровотока при химиоэмболизации.
Ограничения исследования
Исследование было не рандомизированным, что не исключает некоторой пристрастности исследователей, обозначаемой термином «bias». При формированиии отдельных подгрупп IIА и IIБ число пациентов недостаточно, чтобы сделать окончательные выводы о преимуществе той или иной методики распределительной эмболизации. Однако, число пациентов в целом было достаточным, чтобы судить о влиянии предоперационной масляной химиоэмболизации на результаты комбинированного лечения ПАКПЖ.
Заключение
Актуальность поиска новых путей повышения эффективности лечения РПЖ не вызывает сомнений. Лечение РПЖ должно быть комбинированным, предусматривающим помимо хирургической операции, применение другого метода лечения. Стандартом стало применение адъювантной химиотерапии (ХТ), но вопрос по поводу предоперационной терапии остается открытым, особенно при резектабельных опухолях. Неоадъювантная ХТ имеет ряд существенных недостатков, таких как упущение возможности оперативного лечения ввиду прогрессирования заболевания или ухудшение общего состояния пациента после ХТ. Методы интервенционной радиологии позволили частично улучшить эту ситуацию. Было доказано, что локорегионарное воздействие на опухоль путем внутриартериальной химиоэмболизации увеличивает продолжительность жизни пациентов с нерезектабельным или местнораспространенным РПЖ. Работ, посвященных изучению возможностей предоперационной химиоэмболизации поджелудочной железы при исходно резектабельных опухолях, крайне мало. Технические аспекты данной процедуры предусматривают разобщение кровотока по правой желудочно-двеннадцатиперстной или желудочно-сальниковой артериям. Это можно выполнить при помощи имплантируемой спирали Гиантурко или путем временного раздувания баллона, помещенного в просвет артерии. Данное исследование позволило дать ответ на несколько вопросов. Интервенционные внутрисосудистые вмешательства относительно безопасны, хорошо переносятся пациентами, не влияют существенно на последующую хирургическую операцию и позволяют достигнуть более предпочтительных результатов в сроки наблюдения 2 и 3 года. Баллонная техника вмешательства позволяет сохранить кровоток в желудочно-сальниковой артерии и вызывает меньше осложнений в послеоперационном периоде. Влияние её на выживаемость неоднозначно. На втором и третьем годах наблюдения отмечается небольшое повышение общей и безрецидивной выживаемости, но далее неумолимо наступает прогрессирование заболевания.

About the authors

Dmitriy Andreevich Kaprin

City Clinical Hospital named after M.P. Konchalovsky

Email: kaprind@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1490-0427
SPIN-code: 1109-5565

Deputy Chief Physician for the long-term development

Russian Federation, Chestnut Alley, 2 p.1, Zelenograd, Moscow, 124489

Mikhail Mikhailovich Tavobilov

S.P. Botkin City Clinical Hospital

Email: botkintmm@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0335-1204
SPIN-code: 9554-5553

Head of the Department of Hepatopancreatobiliary Surgery № 50 and Oncosurgical Department № 73 of the State Medical University named after S.P. Botkin DZM

Russian Federation, 5, 2nd Botkinsky Ave., Moscow, 125284

Vladimir Andreevich Tsurkan

S.P. Botkin City Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: i@tsurkan-top.ru
ORCID iD: 0000-0001-5176-9061
SPIN-code: 5378-2801

radiologist of the State Medical University named after S.P. Botkin DZM

Russian Federation, 5, 2nd Botkinsky Ave., Moscow, 125284

References

Supplementary files