Personalized Approach to the Treatment of Pilonidal Disease Complicated by Multiple Fistulas of the Coccygeal-Sacral Gluteal Region

Full Text

Пилонидальная болезнь (ПБ) выявляется при массовом обследовании населении у 0,5-1,0% людей и занимает в структуре колопроктологических заболеваний четвертое место после геморроя, парапроктита, трещины ануса. Более  половины больных оперируют в возрасте до 30 лет. Как правило, мужчины болеют чаще, чем женщины. Многие больные не получают своевременную квалифицированную помощь. Это, как правило, связано с недостаточным знакомством врачей хирургов с исследованиями по данной теме, что приводит к выбору неправильной лечебной тактики и метода операции. Изучению данной проблемы посвящено большое количество исследований, но результаты лечения копчикового синуса нельзя назвать удовлетворительными: у 6-30% пациентов возникают рецидивы заболевания; у 10-30% - переход заболевания в хроническую форму течения; у 13-24% после операции возникают осложнения, количество которых находится в прямой зависимости от распространенности воспалительного процесса [1-6].
Хотя клинические исследования ПБ проводятся уже около столетия, "золотой" стандарт лечения еще не определен. Подавляющее большинство исследований посвящены лечению копчикового хода, располагающегося в межъягодичной складке или при локализации воспалительного процесса на незначительном удалении в сторону от неё [1-9]. Имеются единичные сообщения, посвященные лечению ПБ, осложненной множественными свищами копчико-крестцово-ягодичной области (ККЯО) [2]. В связи с этим, разработка лечебно-диагностических мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения ПБ, осложненной свищами ККЯО, является своевременной и актуальной.
Цель
Улучшение результатов лечения пациентов с ПБ, осложненной множественными свищами ККЯО, путем разработки новых методов оперативного лечения, прогнозирования и профилактики патологического рубцевания.
Материалы и методы 
Приведены результаты обследования и лечения 141 пациента с ПБ, осложненной множественными свищами ККЯО, оперированных в отделении колопроктологии ГБУЗ СК «ГКБ №2» г. Ставрополя и в хирургическом отделении РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесской республиканской больницы» г. Черкесска за период 2013-2023 гг. Подавляющее большинство – 95 (67,4%), составили лица мужского пола, женщин было 46 (32,6%) (Р<0,05). Наблюдаемые нами больные оперированы в возрасте от 37 до 56 лет.
Критерии включения: ПБ, осложненная множественными свищами ККЯО.
У всех больных в межъягодичной складке имелись одно или несколько наружных свищевых отверстий; определили расстояние нижнего из них от заднего прохода, наличие наружных свищевых отверстий в области ягодиц, а также воспалительного процесса на коже и в подкожной клетчатке. Для исключения связи свищей с прямой кишкой всем больным проводили пальцевое ее исследование с одновременным зондированием свищевого хода. Связь свищей ККЯО с просветом прямой кишки у наблюдаемых больных не установлена. С целью диагностики распространенности воспалительного процесса в подкожной клетчатке, исключения связи свищей с прямой кишкой выполняли фистулографию.
При изучение топографо-анатомического строения ККЯО у 43 (30,5%) больных наблюдалось плоское строение ягодиц, у 75 (53,2%) - среднее и у 23 (16,3%) - высокое.
В зависимости от примененных методов лечения все пациенты разделены на 2 группы: традиционными методами лечили 45 (31,9%) пациентов, у 96 (68,1%) больных осуществлен комплексный персонализированный подход.
Предоперационная подготовка в группе больных, которым выполнены традиционные хирургические вмешательства, включала сухой способ бритья операционного поля, обработку свищей растворами антисептиков. Показания к выбору метода операции основывались на клинических данных о выраженности и распространенности воспалительного процесса; 23 (17,0%) пациентам выполнено УЗИ, а 31 (23,0%) больному ПБ – фистулография.
При комплексном подходе к лечению больных ПБ предоперационная подготовка включала следующее: эпиляцию волос; санацию свищей антисептиками; чрезкожную кавитацию зоны воспаления среднечастотным ультразвуком; дополнительно, в течение трёх дней до операции осуществляли ультрафиолетовое облучение (УФО) ККЯО; за 30 минут до операции выполняли антибиотикопрофилактику. Выраженность и распространенность воспалительного процесса у всех больных основной группы определяли клинически, у 62 (54,4%) выполнено УЗИ, у 83 (72,8%) – фистулография, у 9 (7,9%) – рентгенография крестца и копчика. С целью прогнозирования избыточного рубцеобразования, после приема накануне исследования изониазида, изучали его концентрацию в моче, определяли в периферической крови белки острой фазы воспаления, уровень антител к рубцовому антигену, выделенному из патологических рубцов и иммобилизованного на магноиммунной тест-системе, в иммуноферментном анализе.
У пациентов контрольной группы, независимо от высоты стояния ягодиц, выполнялись только 2 вида хирургического пособия. В 41 (91,1%) случае, когда не было проявлений хронической пиодермии, а наружные отверстия фистул размещались на большом расстоянии друг от друга, выполнена операция эксцизии кончиковых ходов (ЭКХ), рассечение и иссечение всех фистул из отдельных разрезов кожи (с последующим заживлением ран вторичным натяжением). Эксцизия эпителиального копчикового хода (ЭКХ), с последующей аутодермопластикой перфорированным лоскутом раневого дефекта, выполнена 4 (8,9%) пациентам с выраженным воспалительным процессом в коже и подкожной клетчатке, пиодермией кожи.
В зависимости от распространенности воспалительного процесса, вариантов конфигурации ягодиц, размеров раны, после иссечения копчикового синуса и патологически измененных тканей в области ягодиц предложены различные варианты операций.
У 19 (19,8%) больных очаг воспаления находился в области медиальной полуокружности ягодиц. Наружные свищевые отверстия у этих пациентов располагались близко друг к другу, выраженный воспалительный процесс кожи и подкожной клетчатки - в области свищей и окружающих их тканей. Этим пациентам выполняли операцию - иссечение ЭКХ в одном блоке с вовлеченной в воспалительный процесс кожей и подкожной клетчаткой, с кожной пластикой смещенным лоскутом. Методика операции: под спинномозговой анестезией иссекали ЭКХ, патологически измененные ткани на внутренней полуокружности ягодиц. Затем, в верхнем и нижнем полюсах раны, по ходу эластических волокон, и латеральнее от нее производили дополнительные разрезы в области ягодиц. Длина их была равна расстоянию от межъягодичной складки до края раны и её глубины. На длину дополнительных разрезов мобилизовывали кожу с подкожной клетчаткой. Мобилизованный лоскут без натяжения низводили и фиксировали ко дну раны. У 3 больных с плоским строением ягодиц противоположный край раны низводили и подшивали к ее дну. У 10 больных со средним и у 6 - с высоким стоянием ягодиц перед подшиванием противоположного края раны, не вовлеченного в воспалительный процесс, выполняли клиновидное иссечение подкожной клетчатки. Дополнительные разрезы на ягодице ушивали внутрикожным швом. Операцию заканчивали наложением асептической повязки.
У 58 (60,4%) больных ПБ наружные свищевые отверстия располагались в области медиальной полуокружности ягодиц на значительном расстоянии (более 2,5 см) друг от друга. Воспалительный процесс тканей вокруг них отсутствовал. Этим пациентам выполняли операцию по следующей методике. Под спинномозговой анестезией иссекали копчиковый ход с кожей и подкожной клетчаткой. Затем иссекали наружные свищевые отверстия на глубину кожи до подкожной клетчатки. В верхнем и нижнем углах раны, перпендикулярно к ней, выполняли, по ходу эластических волокон, дополнительные разрезы. Длина дополнительных разрезов равнялась расстоянию от межъягодичной складки до края раны и её глубины. На длину дополнительных разрезов мобилизовывали кожу с подкожной клетчаткой, удаляли все патологически измененные ткани с ранее иссеченными наружными свищевыми отверстиями. Рану, после иссечения ЭКХ, ушивали отдельными швами рассасывающимся шовным материалом при плоском стоянии ягодиц у 17 (17,7%) больных - на ⅓, при среднем у - 33 (34,4%) больных - на ½ и при высоком - у 7 (7,3%) больных - на ⅔ её глубины. Концы нитей отсекали через один узел. Длинными, неотсеченными концами нитей интрадермально прошивали края раны с обеих сторон, которые без натяжения низводили и фиксировали к её дну. Между швами оставались открытыми участки раны в форме ромба, обеспечивающие отток раневого отделяемого. Раны на ягодице ушивали интрадермальным швом.
У 13 (13,5%) больных воспалительный процесс распространялся на латеральную полуокружность ягодиц. В области медиальной и латеральной полуокружностей ягодиц наружные отверстия свищей располагались на расстоянии более 2,5-3,0 см друг от друга без выраженного инфильтративно - воспалительного процесса в коже и подкожной клетчатке. Методика операции, выполненная этим больным: под спинномозговой анестезией иссекали ЭКХ в одном блоке с кожей и подкожной клетчаткой, наружные свищевые отверстия - до подкожной клетчатки. Перпендикулярно ране, по центру очага воспаления, вне зоны свищевых отверстий, производили разрез на ягодице до наружного края границы воспалительного процесса. Мобилизовывали кожу и подкожную клетчатку в виде треугольных лоскутов до периметра очага воспаления. Патологически измененные ткани, с ранее иссеченными свищевыми отверстиями, удаляли в пределах здоровых тканей. Разрез на ягодице ушивали внутрикожным швом. Рану, после иссечения ЭКХ, у 4 больных с плоской, у 7 больных - со средней и у 2 больных - с высокой конфигурацией ягодиц, ушивали таким же образом, как в предыдущем варианте. На рану накладывали асептическую повязку.
У 6 (6,3%) больных воспалительный процесс располагался в области латеральных и медиальных полуокружностей ягодиц с выраженным гнойно-инфильтративным процессом в коже и подкожной клетчатке, наружные свищевые отверстия находились на незначительном расстоянии друг от друга, отмечались явления пиодермии кожи. Этим пациентам, под спинномозговой анестезией, иссекали ЭКХ и вовлеченные в воспалительный процесс кожу и подкожную клетчатку. Рану лечили открытым способом, с последующим закрытием её на 10-12 сутки свободной аутодермопластикой перфорированным лоскутом. По окончанию операции накладывали асептическую повязку.
В послеоперационном периоде больные получали обезболивающие препараты. Рану обрабатывали антисептиками с наложением на нее покрытий, содержащих хитозан, диоксидин, хлоргексидин. Для улучшения микроциркуляции в области краёв раны, выполняли их кавитацию среднечастотным ультразвуком. 
Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 2.4.3 (разработчик - ООО "Статтех", Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия χ2-Пирсона. Статистически значимыми считали различия при р˂0,05. 
Результаты
У 45 больных ПБ контрольной группы послеоперационные осложнения со стороны раны зафиксированы в 8 (17,8%) случаях. Они чаще развивались у пациентов с высоким стоянием ягодиц – 4 (8,9%) наблюдения: у 1 (2,2%) оперированного пациента развился воспалительный инфильтрат, который был купирован консервативной терапией, у 3 (6,7%) – нагноение раны. У больных со средней конфигурацией ягодиц воспалительный инфильтрат был у 1 (2,2%) оперированного; возникновение некроза кожи, из-за ее ишемизации, вследствие близкого расположения разрезов при рассечении свищевых ходов, – у 2 (4,4%) пациентов. У 1 (2,2%) оперированного с плоской конфигурацией ягодиц также имел место некроз кожи.
Сроки госпитального лечения изучаемых пациентов составили, в среднем, 14,1±0,57 койко-дней. Сроки полного заживления ран - 32±2,7 койко-дня. 
Отдаленные результаты, в сроки до 5 лет, прослежены у 39 (86,7%) пациентов. Рецидив заболевания диагностирован у 5 (11,1%) больных: у 4 (8,9%) пациентов после эксцизии ЭКХ, с заживлением раны вторичным натяжением; у 1 (2,2%) – после эксцизии ЭКХ с кожной пластикой раневого дефекта. Основанием для развития рецидива, явилась недостаточно радикальная эксцизия патологически измененных тканей во время операции. Патологическое рубцевание после хирургического вмешательства, вызванное избыточным разрастанием соединительной ткани, выявлено у 16 (35,6%) пациентов. Явления дискомфорта в ККЯО имелись у 8 (17,8%) больных в виде жалоб на периодически возникающие в этой области боли, зуд, раздражение кожи.  
При изучении белков острой фазы воспаления в динамике, у 33 больных к 11-м суткам после операции отмечалось увеличение концентрации в крови С - реактивного белка в 1,6 раза, гаптоглобина - в 1,3 раза, снижение альбумина на 20% (табл. 1). Полученные результаты указывают на хронизацию воспалительного процесса, который приводит к развитию патологического рубцевания. 
При изучении концентрации изониазида в моче у 27 (28,1%) больных имел место быстрый тип ацетилирования со средним процентом - 53,4±2,12%, при котором возникает избыточное рубцеобразование (табл. 2).
Пациентам с предрасположенностью к патологическому рубцеобразованию проводили превентивную противорубцовую терапию: электрофорез с карипазимом №5; назначали десенсибилизирующие средства; после заживления раны - ультрафонофорез с мазью триамцинолона №5. У 29 (87,9%) больных с предрасположенностью к развитию патологических рубцов удалось предупредить их развитие. Через 2 недели после операции отмечали снижение реакции аутоантител в сыворотке крови больных в разведении 1:80, вступающих в реакцию агглютинации с рубцовым антигеном, фиксированном на магноиммуносорбентной тест-системе. К 30-м суткам послеоперационного периода данная реакция зафиксирована только у 4 больных в разведении 1:160-1:640, что указывало на эффективность противорубцовой терапии: у 29 (87,9%) больных патологические рубцы не образовались, у 4 (12,1%) - возникли.
На 5-е сутки послеоперационного периода наблюдалось 6 (6,3%) осложнений: частичное отхождение краёв раны - у 4 (4.2%) оперированных; частичное нагноение раны - у 2 (2.1%) больных. Сроки полного заживления ран - 21±1,6 койко-дня. Длительность пребывания пациентов в стационаре составила - 10,0±0,34 койко-дней. Отдаленные результаты прослежены в срок от 6 месяцев до 5 лет у 92 (95,8%) больных. Рецидив заболевания возник у 3 (3,1%) оперированных. Патологическое рубцевание после хирургического вмешательства выявлено у 4 (4,1%) пациентов, явления дискомфорта в ККЯО - у 6 (6,3%).
Анализ непосредственных и отдаленных результатов у пациентов с ПБ, осложненной свищами ККЯО, лечение которых осуществлялось комплексно, показал, что исследуемые показатели при этом были  достоверно лучше, чем при традиционном подходе: снижено количество ранних послеоперационных осложнений с 17,8% до 6,3% (р<0,05); рецидивов - с 11,1% до 3,1% (р<0,05), развития избыточного рубцеобразования – с 35,6% до 4,1% (р<0,05); жалоб на чувство дискомфорта – с 17,8 до 6,3% (р<0,05). Сокращены сроки госпитального лечения на 4,1 суток (р<0,05), а сроки полного заживления – на 11 суток (р<0,05).  
Обсуждение
Анализ полученных данных при лечении 141 пациента с ПБ, осложненной множественными свищами ККЯО, показал, что для получения хороших непосредственных и отдаленных результатов после хирургических вмешательств необходимы: более тщательная подготовка больных к операции; индивидуальный подход к выбору метода хирургического пособия, в зависимости от распространенности воспалительного процесса, топографо-анатомического строения ККЯО, размеров послеоперационной раны; рациональное ведение послеоперационного периода, с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Необходимо выделять группу больных с предрасположеннстью к избыточному рубцеобразованию, с учетом ацетиляторной активности организма, динамики острофазных белков периферической крови, и проводить им комплекс противорубцовых мероприятий, эффективность которых оценивается по данным аутоантител к антигенному рубцовому комплексу.
Выводы
При лечении больных ПБ необходимо осуществлять персонализированный подход к выбору методики операции, с учетом конфигурации ягодиц, распространенности воспалительного процесса, размеров послеоперационной раны.
Предлагаемые методики операций позволяют радикально санировать область воспалительного очага и,  при этом, максимально сохранить ткани для закрытия послеоперационной раны; использование внутрикожного шва предупреждает фитильные свойства шовного материала и нарушение микроциркуляции в области краев раны.
 Прогнозирование избыточного рубцеобразования позволяет определить группу больных с предрасположенностью к его развитию. Своевременно проведенное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение предотвращает избыточное рубцеобразование у 87,9% оперированных.
Комплексный персонализированный подход к лечению пилонидальной болезни, осложненной множественными свищами, позволяет, в сравнении с традиционным ее лечением, уменьшить количество послеоперационных осложнений с 17,8 до 6,3%; рецидивов - с 11,1 до 3,1%, случаев развития избыточного рубцеобразования – с 35,6 до 4,1%; жалоб на чувство дискомфорта – с 17,8 до 6,3%, сократить сроки госпитального лечения на 4,1 суток (р<0,05), сроки полного заживления – на 11 суток.

About the authors

Sofya Sergeevna Korablina

Stavropol State Medical University

Email: Korablina_s@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5113-2543

Ph.D., Associate Professor of the General Surgery Department  

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

Peter Mikhailovich Lavreshin

Stavropol State Medical University

Email: 89280075502@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-7839-5995

M.D., Professor, Head of the General Surgery Department

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

Vladimir Kishvardievich Gobejishvili

Stavropol State Medical University

Email: gobshah@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0377-6205

Ph.D, Associate Professor of the General Surgery Department

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

Oksana Vladimirovna Vladimirova

Stavropol State Medical University

Email: oxy_8181@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7375-8950

M.D, Associate Professor of the General Surgery Department

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

Vakhtang Vladimirovich Gobedzhishvili

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: Walker87@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-8883-4952

Ph.D, Associate Professor of the Department of Surgery

Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Ilyas Khamzatovich Korkmazov

North Caucasian State Academy

Email: korkmaz@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-7134-0289

Assistant at the Department of Surgical Diseases with a Course in Topographic Anatomy 

Russian Federation, Cherkessk, Russian Federation

Marat Kazbekovich Chotchaev

Stavropol State Medical University

Email: chotcha.mk@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6546-8646

M.D, Associate Professor of the General Surgery Department

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

Stepan Vladimirovich Shamirov

Stavropol State Medical University

Author for correspondence.
Email: Shamirov59@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-2523-3594

Assistаnt of the General Surgery Department

Russian Federation, Stavropol, Russian Federation

References

Supplementary files