Immediate Results of Open Surgery for Subclavian Artery Atherosclerotic Lesions Treatment Complicated by Internal Carotid Artery Stenosis

В настоящее время много внимания посвящено теме инсульта и связанного с ним атеросклероза артерий головного мозга. Однако, в большинстве случаев оно сфокусировано на тактике лечения стеноза внутренней сонной артерии (ВСА), как основной причины нарушений мозгового кровообращения. Нисколько не приуменьшая значимость ВСА, в данной работе мы бы хотели отметить роль подключичной артерии (ПКА) в развитии сосудистой мозговой недостаточности. Стеноз подключичной артерии при атеросклерозе наблюдается у 3-4% населения. [1]. Так как атеросклероз является системным заболеванием, то часто поражение ПКА сочетается со стенозом других артериальных бассейнов. До 11-18% пациентов с доказанным периферическим атеросклерозом нижних конечностей имеют стеноз ПКА [2], до 29% пациентов со стенозом ПКА имеют стеноз ВСА и до 50% страдают ишемической болезнью сердца (ИБС) [3]. В связи с этим, пациенты данной группы имеют больший риск развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений.

Ввиду хорошо развитого коллатерального кровообращения в этом бассейне, стеноз ПКА часто протекает асимптомно и выявляется случайно при выявлении разницы артериального давления на верхних конечностях. Основные клинические проявления стеноза ПКА включают ишемию верхней конечности и вертебро-базилярную недостаточность (ВБН). В свою очередь, ишемия верхней конечности может протекать в виде болей преходящего характера или в виде некрозов пальцев кисти ввиду дистальной эмболизации [4, 5]. ВБН обусловлена, в основном, позвоночно-подключичным синдромом обкрадывания, так называемым Steal-синдром. Кроме того, ВБН проявляется недостаточностью заднего кровообращения головного мозга ввиду эмболии позвоночной артерии частями бляшки. Клинически ВБН проявляется пароксизмальными головокружениями, диплопией, атаксией, дизартрией и синкопальными атаками [6]. Редко встречается маммаро-коронарный Steal-синдром, который проявляется стенокардией у пациентов, перенесших маммаро-коронарное шунтирование, ввиду реверсирования потока крови от миокарда к ПКА [7].

Лечение стенозов ПКА претерпело значительные изменения за последние несколько десятилетий. Трансторакальные операции, которые выполнялись в первое время, несмотря на хорошие результаты, несли большие риски осложнений связанных с большой травматичностью доступа [8]. В связи с этим, были разработаны и получили широкое распространение экстраторакальные операции — подключично-сонная транспозиция (ПСТ) и сонно-подключичное шунтирование (СПШ). Все более популярными в лечении поражений проксимального сегмента подключичной артерии становятся эндоваскулярные методы - транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование, впервые описанные в 1980 г. Bachman D.M. и Kim R.M. [9].

Что касается бифуркации общей сонной артерии (ОСА), то в настоящее время для восстановления проходимости данной зоны при атеросклеротических стенозах используются три основных метода открытых реконструкций. Это классическая каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ), внедренная в клиническую практику M. DeBakey в 1953 г. [10] и, на сегодняшний день, выполнение которой сочетается с обязательным вшиванием заплаты в артериотомическое отверстие. Далее, в хронологическом порядке, следует разместить протезирование ВСА, впервые проведенное в 1954 г. F. Denman [11]. И, наконец, третьим в ряду обсуждаемых вариантов вмешательства является эверсионная КЭАЭ, предложенная хирургическим коллективом методистского госпиталя Хьюстона в 1959 г [12] и несколько модифицированная D. Raithel в 1987 г. [13]. Учитывая мировые тенденции, можно говорить о том, что эндоваскулярное лечение каротидных стенозов становится альтернативой КЭАЭ. Эндоваскулярное лечение позволяет избежать хирургического разреза, уменьшая риск повреждения черепных и кожных нервов и снижает риск основных послеоперационных осложнений, таких как инфаркт миокарда. С другой стороны, эндоваскулярный метод не убирает бляшку и может привести к эмболическим осложнениям. Так же существует опасение, что остаточный стеноз может ухудшить отдаленные результаты эндоваскулярного лечения в профилактике инсульта [14].

Одновременное поражение сонной и подключичной артерий встречается нередко. В такой ситуации происходит взаимное отягощение сосудистой мозговой недостаточности: с одной стороны, значимый стеноз сонной артерии, компрометирующий кровообращение в каротидном бассейне и несущий риск инсульта; с другой стороны - стеноз или окклюзия подключичной артерии, приводящий к обкрадыванию кровообращения головного мозга за счет Steal-синдрома. В настоящее время не разработаны рекомендации по тактике лечения данной группы пациентов, в связи с чем было решено провести данное исследование.

Цель исследования – оценить непосредственные результаты открытых операций при изолированном атеросклеротическом поражении подключичной артерии и в сочетании со стенозом внутренней сонной артерии.

Материалы и методы

В центре хирургии сердца и сосудов челябинской областной клинической больницы с марта 2007 по декабрь 2012 года было оперировано 807 пациентов с поражениями брахиоцефальных артерий (БЦА). Из них, 104 пациента оперированы по поводу стеноза (ПКА). У 30 из них имелось сочетанное поражение внутренней сонной артерии (ВСА) на стороне поражения ПКА, у 10 пациентов сочетанное поражение ВСА на противоположной стороне; у 17 пациентов двухсторонний стеноз ВСА. Пациенты были разделены на две группы. В первой группе, 29 пациентов, была выполнена сочетанная коррекция каротидного и подключичного бассейнов. Во второй группе, 75 пациентов, выполнялась изолированная пластика подключичной артерии. 9 пациентам второй группы была выполнена этапная коррекция каротидного и подключичного бассейнов. Гендерная характеристика представлена в таблице 1.

Сравнительная характеристика групп по сопутствующим патологиям представлена в таблице 2.

Степень хронической сосудистой мозговой недостаточности (ХСМН) оценивалась в соответствии с классификацией А.В. Покровского 1978 г., и представлена в таблице 3.

Как видно из представленного анализа, первую группу составляют пациенты с более отягощенным предоперационным фоном, в связи с большим процентом пациентов с мультивазальным поражением ветвей дуги аорты и, в тоже время, с большим процентом пациентов с нарушением мозгового кровообращения в анамнезе. В то время как в первой группе преобладающее количество пациентов имели 1 степень ХСМН.

Предоперационное обследование, кроме общеклинических, включало в себя ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных артерий шеи (УЗДС), мультиспиральную компьютерную томогргафию брахиоцефальных артерий или ангиографию, обязательный осмотр невролога и кардиолога во всех случаях. Пациенты с сахарным диабетом осматривались эндокринологом и были переведены на подкожные инъекции инсулина. По показаниям в ряде случаев выполнялась коронарангиография. В основном, показания к операции включали в себя при поражении ПКА стеноз последней 70% и более, наличие позвоночно-подключичиного синдрома обкрадывания, а так же клинические проявления ВБН и ишемии верхней конечности. При поражении ВСА показанием к операции считался асимптомный стеноз 70% и более и любой симптомный стеноз. Так же уделялось большое внимание характеристике бляшки и в ряде случаев выполнялась операция при асимптомном стенозе ВСА менее 70% при неблагоприятной характеристике бляшки. Показанием к симультанной операции считалось сочетание вышеописанных при одностороннем поражении ПКА и ВСА.

В первой группе были выполнены следующие виды симультанных операций: подключично-сонная транспозиция (ПСТ) и каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) – у 13 пациентов. Сонно-подключичное шунтирование (СПШ) и КЭАЭ – у 16 пациентов, при этом в 10 случаях СПШ выполнялось с применением дакроновых протезов, в 6 случаях использовались протезы из политетрафторэтилена (ПТФЕ). 10 операций произведены под регионарной анестезией шейного сплетения (РАШС), 18 – под общей анестезией (ОА). Все КЭАЭ выполнялись по эверсионной методике. У одного пациента использовался внутрипросветный шунт. У 12 пациентов с двухсторонним поражением ВСА первым этапом выполнялась изолированная КЭАЭ в первую госпитализацию.

Все симультанные операции выполнялись посредством модифицированного доступа, позволяющего выполнить оба этапа операции из одного разреза (рис. 1 и 2).

Во второй группе 39 пациентам была выполнена ПСТ, 36 пациентам выполнялось СПШ. В 22 случаях были использованы дакроновые протезы, в 14 - ПТФЕ. 29 операций проведено под РАШС, 46 под ОА. Внутрипросветный шунт использовался в 2 случаях. 9 пациентам с контралатеральным стенозом ВСА первым этапом выполнялась КЭАЭ. Следует отметить, что двоим пациентам выполнялась ПСТ в связи с развитием рестеноза стента ПКА.

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием пакета программ STATISTICA 6.0, а также пакета Microsoft Excel 5.0.

Результаты

Непосредственные результаты проведенных операций в группах оценивали по следующим показателям: количество инсультов головного мозга (ОНМК), количество инфарктов миокарда (ИМ), количество любых смертельных исходов, количество кровотечений, а так же другие послеоперационные осложнения в течении до 30 дней после операции. Результаты статистического анализа представлены в таблице 4.

Среди пациентов первой группы в раннем послеоперационном периоде не зарегистрировано ни одного случая смерти или ИМ. У одного пациента имела место клиника ОНМК по типу ишемического инфаркта головного мозга на стороне операции, и у еще одного на противоположной стороне. Данные осложнения носили неинвалидизирующий хараткер. Во второй группе ни одного случая ОНМК или смерти не отмечено. У двух пациентов второй группы в раннем послеоперационном периоде развился острый ИМ. Причем, у одного пациента, в связи с нарастанием явлений стенокардии, на 22 сутки после операции была выполнена хирургическая коррекция коронарного кровотока (ХККК), учитывая данные коронарангиографии, выполненной в предоперационном периоде. А ОИМ развился, по сути, на 24 сутки, уже после ХККК. В дальнейшем пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение. У второго пациента в анамнезе инфаркт миокарда случался неоднократно. За 3 месяца до операции выполнялась ХККК. Однако, в раннем послеоперационном периоде после ПСТ, учитывая эпизоды гипотонии, данные ЭКГ и лабораторных методов был установлен диагноз повторного ОИМ. У этого же пациента в раннем послеоперационном периоде произошло инфицирование зоны послеоперационной раны. Несмотря на проводимое лечение и неоднократные санирующие операции, произошло аррозивное кровотечение, в связи с чем было выполнено лигирование ОСА и ПКА по жизненным показаниям. Несмотря на это, у пациента не развилось ОНМК. В дальнейшем, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии после курса терапии ИМ. Среди других осложнений у пациентов 1 группы были зарегистрированы: гематома мягких тканей у одного пациента, потребовавшая повторной операции на 3 сутки; явления лимфорреи у трех пациентов. Из них, в одном случае приведшая к повторной операции, в двух - купировалась на фоне консервативного лечения. Среди пациентов 2 группы сформировалась гематома мягких тканей шеи на стороне операции в трех случаях, в одном случае потребовавшее повторной операции. Отмечен случай лимфорреи на стороне операции, потребовавший оперативного лечения. У трех пациентов развился синдром Горнера. Госпитальная пневмония- у одного пациента. У двух пацинетов 2 группы в раннем п/о периоде после СПШ развился тромбоз шунта. В дальнейшем, одному пациенту выполнена ПСТ, другому- повторное СПШ аутовеной.

Обсуждение

Необходимость в коррекция критических симптомных стенозов ВДА не вызывает сомнений. С увеличением продолжительности жизни населения, а так же неуклонным ростом частоты атеросклероза, эта проблема не утратила своей актуальности. В настоящее время нет единого подхода к выбору тактики лечения таких пациентов. Одни авторы отдают предпочтение отрытым операциям, в то время как другие считают эндоваскулярные методы наиболее оптимальным вариантом. Еще сложнее определить тактику лечения пациента с мультивазальным поражением ВДА, когда недостаточность кровообращения имеется и в каротидном и в вертебро-базилярном бассейнах. Многие авторы придерживаются тактики симультанных операций КЭАЭ и реконструкции остиальных поражений ВДА, при этом авторы не докладывают о значительном увеличении риска послеоперационных осложнений, включая инсульт, смерть, а так же непосредственные осложнения операций. Подчеркивается важность лечения ипсилатерального каротидного стеноза во время реконструкции подключичной артерии, чтобы предотвратить каротидный Steal-синдром, а так же чтобы избежать развитие клиники ишемии головного мозга в каждом соответствующем бассейне. [15-23]. Мы так же придерживаемся тактики симультанных операций при одностороннем поражении ПКА и ВСА.

В то же время, существуют мнения, что симультанные операции повышают риск послеоперационных осложнений, включая инсульт. Указанное обстоятельство связывают с повышением риска развития в послеоперационном периоде гиперперфузионного синдрома, вплоть до кровоизлияния в мозг при одномоментной операции [24, 25]. Однако, последними исследованиями доказано, что в развитии гиперперфузионного синдрома играет важную роль не столько увеличение притока крови к головному мозгу после снятия зажима, сколько артериальная гипертензия во время операции и в прослеоперационном периоде. И именно агрессивная коррекция артериальной гипертензии снижает риск развития гиперперфузионного синдрома [26]. В нашем исследовании ни у одного пациента не было зарегистрировано гиперперфузионного синдрома после симультанных операций. Вероятно, это было связано с тщательным подбором гипотензивных препаратов в дооперационном периоде. А так же нахождение как минимум одних суток в реанимационном отделении после операции, что позволяло проводит круглосуточный мониторинг АД.

В связи с развитием интервенционных технологий стало возможным выполнение гибридных операций, когда устьевые поражения ВДА корректируются эндовазальным методом, будь то ангиопластика или стентирование, а стеноз бифуркации ОСА ликвидируется посредством открытой операции. В 1996 г Diethrich впервые описал гибридную технику при симультанной операции на каротидной бифуркации и проксимальном поражении общей сонной или БЦС. Данная техника включала в себя доступ на каротидную бифуркацию, ретроградное стентирование проксимального поражения ОСА или БЦС, сопровождаемые каротидной ЭАЭ [27]. В настоящее время техника операции может отличаться. Часть авторов выполняют первым этапом эндоваскулярное лечение остиального поражения ВДА с последующией КЭАЭ, при этом доступ для интервенции выполняют вне зоны поражения ВСА через отдельный прокол в ОСА и без пережатия ВСА [28-31]. Другие - первым этапом выполняют каротидную ЭАЭ с последующим стентированием или БАП через линию шва до окончательного формирования анастомомза. [32-34]. 30-дневный риск смерти и инсульта при таких вмешательствах составляют 0.7% и 1.5%, соответственно. Комбинированный показатель 1.5%. При этом рестеноз проксимальной части в отдаленном периоде возникает примерно в 14% при БАП и 3.7% при стентировании [35]. Гибридная техника сочетает в себе безопасность традиционной каротидной ЭАЭ с минимально инвазивным лечением устьевых поражений ВДА. В литературе все больше появляется сообщений об успешном полностью эндоваскулярном лечении тандемных стенозов ВДА [36-38]. Несмотря на всю привлекательность эндоваскулярных методик, последние все же имеют свои ограничения. В 2010 году было опубликовано крупнейшее исследование по изучению ближайших результатов каротидного стентирования (КС) и КЭАЭ для симптомных пациентов, включающее 1713 пациентов. Это International Carotid Stenting Study (ICSS) [39]. В течении первых 120 дней комбинированный показатель, включающий инсульт, ИМ или смерть составил 8.5% при КС против 5.2% при КЭАЭ. В этом же году исследование The North American Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial (CREST), включающее 1321 симптомных и 1181 асимптомных пациентов, опубликовало результаты через четыре года после рандомизации. Комбинированный показатель, включающий инсульт, ИМ или смерть составил 7.2% при КС и 6.8% при КЭАЭ. Среди симптомных пациентов периоперационный риск инсульта/смерти составил 6.0% при КС, что ниже чем в европейских исследованиях, но все ещё в два раза выше чем при КЭАЭ (3.2%) [40]. Исследования Cochrane, которое включает данные 11-ти рандомизированных клинических исследований, включающее 5778 симптомных пациентов показало значительное увеличение риска послеоперационного инсульта в течении 30-дней 8.2% при КС и 5.0% при КЭАЭ [14]. Особое беспокойство, касающееся каротидного стентирования, вызывает частота рестенозов, которая может ограничить эффективность процедуры. Частота рестеноза до 70% при КС составляет 12,5% против 5.0% при хирургическом лечении. Рестеноз более 70%, случающийся гораздо чаще при КС нежели при КЭАЭ, составляет от 3,3% до 10.7% при КС, в отличие от оперативного лечения, где частота рестеноза от 2.8% до 4.6% в течении 2-х лет [41, 42] Наша клиника так же имеет положительный опыт стентирования как сонных так и подключичных артерий, однако о гибридной методике в то время речи не шло, ввиду недостаточности технической базы, т.е. отсутствия гибридной операционной. В наше исследование мы не включали пациентов, которым выполнялось эндоваскулярное лечение, т.к. этого не предполагал дизайн. Однако, следует отметить что двоим пациентам 2 группы выполнялась ПСТ, ввиду развития значимого рестеноза более 70% стента в ПКА.

Несмотря на широкое распространение эндоваскулярных методик, открытые операции на ВДА остаются безопасными и эффективными, а в некоторых случая незаменимыми.

Заключение

Ввиду того, что пациенты с сочетанными стенозами ВДА, т.е. пациенты, имеющие, по сути, генерализованный атеросклероз, проявляющийся не только ХСМН, но зачастую и ИБС и различной степени ишемией нижних конечностей, представляют собой группу с тяжелым тактическим выбором разработка подходов к лечению таких пациентов необходима и актуальна. Возможность безопасного выполнения симультанных операций при одностороннем поражении ПКА и ВСА снижает риски послеоперационных осложнений у данной категории пациентов, ввиду однократного нахождения на операционном столе, однократного проведения анестезии, однократного прикосновения скальпеля. Проводя коррекцию обоих стенозов мы проводим профилактику осложнений, связанных с каждым соответствующим бассейном в отдельности. С одной стороны, это профилактика инсульта в каротидном бассейне, с другой - ликвидация обкрадывания мозгового кровообращения за счет устранения Steal-синдрома и устранение ВБН. В связи с тем, что послеоперационные риски симультанных операций сопоставимы с рисками изолированных вмешательств, что продемонстрировано в нашем исследовании, считаем, что при одностороннем поражении ПКА и ВСА одномоментные операции являются эффективными и безопасными, и могут быть рекомендованы. Конечно, такие операции должны выполнятся хирургами с большим опытом. Требуется дальнейшее исследование вопроса, в связи с необходимостью разработки рекомендаций.

Таблица 1 / Table 1

Сравнительный анализ групп по полу и возрасту / Gender and age comparative analysis

Таблица 2 / Table 2

Сравнительный анализ больных по сопутствующим патологиям / Concomitant diseases comparative analysis

Таблица 3 / Table 3

Сравнительный анализ больных по степени ХСМН / Brain insufficiency comparative analysis

Рис. 1. Описание в тексте. / Fig. 1. The description in the text.

Рис. 2. Описание в тексте. / Fig. 2. The description in the text.

Таблица 4 / Table 4

Сравнительный анализ непосредственных результатов / Comparative analysis of immediate results