Distant results and complications of cardiodilatation in patients with achalasia

Full Text

Основным принципом лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии является восстановление раскрытия пищеводно-желудочного сфинктера на акт глотания. Для лечения этого заболевания предложено множество методов, которые разделяют на медикаментозное, инструментальное расширение нижнего пищеводного сфинктера и хирургическое лечение.
Среди них кардиодилатация остается приоритетным
методом лечения, эффективность которой составляет 80-95% [1, 2, 4, 8]. Однако кардиодилатация, может привести к развитию ряда осложнений, таким как кровотечение из слизистой кардии, обострение эзофагита, перфорация пищевода [3, 6, 9].
Отдаленные результаты кардиодилатации также оцениваются многими авторами по-разному [2, 5,  7]. Одни считают необходимость повторных курсов
кардиодилатации обычной профилактической манипуляций, другие расценивают появление признаков рецидива дисфагии, как показание к хирургическому лечению [4, 9]. По всей видимости, необходимо подходить к вопросу определения показаний к операции индивидуально, ведь в большинстве случаев удается несколькими курсами кардиодилатации добиться удовлетворительной проходимости пищи.
Цель: изучить частоту осложнений и отдаленные результаты различных методов кардиодилатации у больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии.                      Материалы и методы
В отделении хирургии пищевода и желудка РСЦХ им. акад. В.Вахидова за период с 1975 по 2010 года находилось на лечении 413 больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Возраст больных был от 12 до 84 лет, средний возраст составил 33,7±2,58 года.
Основным симптомом больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии является дисфагия, которая отмечена у 407(98,5%) пациентов. Согласно классификации Чернявского А.А. (1991), дисфагия I степени была у 50(12,3%); II степени у 206 (50,6%); III степени у 126 (30,9%) и IV степень установлена у 25 (6,2%) больных.
На основании классификации Петровского Б.В., I стадия установлена у 29 (7%), II стадия – у 129 (31,2%),
III стадия – у 208 (50,4%) и IV стадия – у 47 (11,4%)
пациентов. Таким образом, количество больных с запущенными III и IV стадиями составило 61,8%.
Основным методом лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии является кардиодилатация, которая выполнена у 377(91,3%) больных. При этом аппарат Штарка использован у 35, пневматический у 312 и гидробаллонный дилататор у 30 больных.             Результаты и их обсуждения
Нами проведена оценка непосредственных результатов кардиодилатации в зависимости от типа дилататора и стадии заболевания, что представлено в таблице 2.
Число хороших и удовлетворительных результатов при использовании аппарата Штарка (АШ) составило 91,4%, пневматическим дилататором (ПД) у 92,6% и у 100% пациентов после гидробаллонной дилатации (ГД). Однако наиболее объективным критерием должна служить зависимость эффективности от стадии заболевания.
Так, при использовании АШ у больных с I стадией у 100% больных получен хороший результат, однако при II стадии число подобных результатов уменьшилось до 54,5%, при III стадии до 52,9%, а при IV стадии ни в одном случае не получены хорошие результаты.
С другой стороны, увеличилось количество неудовлетворительных результатов: при III стадии – 11,8%, а при IV стадии – 25%. Аналогичное снижение числа хороших результатов наблюдается у пациентов после ПД:
при III стадии до 44,6% и IV стадии до 17,9%, а после ГД до 85,7% и 25%, соответственно.
Таким образом, анализ непосредственных результатов показал достаточно высокую эффективность
кардиодилатации, в независимости от вида дилататора, при этом число неудовлетворительных результатов
увеличивается при запущенных стадиях заболевания.
Другим важным критерием оценки непосредственных результатов кардиодилатации является развитие осложнений после данной хирургической манипуляции, к которым относятся кровотечение из слизистой кардии, обострение эзофагита, перфорация пищевода и инвагинация желудка, что представлено в «табл. 3». Из данных представленной таблицы отчетливо прослеживается большее число всех осложнений после дилатации АШ по сравнению с ПД и ГД. При этом у 2 пациентов развились осложнения, потребо-
вавшие экстренных хирургических вмешательств.
В одном случае наступила перфорация пищевода, в связи с чем выполнено ушивание дефекта пищевода с дренированием средостения. Во втором случае наступила инвагинация желудка в дистальный отдел пищевода из-за несмыкания браншей аппарата Штарка – больному выполнена дезинвагинация желудка с фундопликацией. Остальные варианты осложнений (кровотечение из слизистой кардии и обострение эзофагита) купированы соответствующими консервативными мероприятиями.
Статистическая обработка данных проводилась на
компьютере с помощью программ Excel 7,0, представлена
в таблице 4. Для сравнения средних величин использовали
t-критерий Стьюдента и χ2. За уровень достоверности статистических показателей принято p<0,05. При этом установлена достоверность снижения частоты осложнений
между дилатацией аппаратом Штарка с пневматической
(p=0.006) и гидробаллонной (p=0.008) дилатацией.
Таким образом, анализ непосредственных результатов кардиодилатации в зависимости от его способа, стадии заболевания, а также анализ развития осложнений показал, что несомненными преимуществами обладают пневматическая и особенно гидробаллонная дилатация. При этом частота неудовлетворительных результатов увеличивается при запущенных стадиях в независимости от метода расширения кардии.
Основным критерием отдаленных результатов
кардиодилатации является рецидив дисфагии (РД), частота которого в зависимости от стадии и метода дилатации представлена в «табл. 5». Так после дилатации АШ из 35 больных с рецидивом поступили 17(48,6%), после ПД из 312 больных РД наступил у 129(41,3%) и после ГД из 30 больных рецидив наступил у 10(33,3%).
Характерно отчетливое увеличение частоты рецидива от степени запущенности заболевания. У больных с III стадией РД наступил после дилатации АШ – у 58,8%, после ПД – у 42,1% и после ГД – у 35,7%. Еще хуже результаты у пациентов с IV стадией, при этом после дилатации АШ рецидив наступил у 100%, после ПД – у 82% и после ГД у 75%.
Основным методом лечения больных с РД после
кардиодилатации, является проведение их повторных
курсов, количество которых колебалось от 1 до 10 и
зависело от стадии заболевания. Повторные сеансы
дилатации выполнены у 135 больных, а у 16 пациентов
пришлось прибегнуть к хирургическому лечению.       Выводы
1. Кардиодилатация является наиболее распро-
страненным, эффективным и безопасным методом лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии;
2. Кардиодилатация аппаратом Штарка является
эффективным методом, но по сравнению с пневматической и гидробаллонной дилатацией, она наиболее опасна в плане развития различных осложнений;
3. Пневматическая и гидробаллонная дилатация является методом выбора лечения больных с кардиоспазмом и ахалазией кардии, в виду своей высокой эффективности и безопасности;
4. Количество неудовлетворительных результатов, а также частота рецидива зависит не от способа
кардиодилатации, а от степени запущенности заболевания;
5. Методом выбора лечения рецидива дисфагии после кардиодилатации, является проведение их повторных курсов;
6. При неэффективности и невозможности кардиодилатации необходимо хирургическое лечение.

About the authors

Zayniddin Mahamatovich Nizamkhodzhaev

Republican Specialized Surgery Center named after аcademician V.Vakhidov

Author for correspondence.
Email: nzm1954@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Esophageal Surgery and Stomach of the Republican Specialized Surgery Center named after аcademician V.Vakhidov

Uzbekistan, Small Ring Road 10, Tashkent, 100115, Uzbekistan

Ruslan Efimovich Ligay

Republican Specialized Surgery Center named after аcademician V.Vakhidov

Email: docligay73@rambler.ru
Candidate of Medical Science, Senior Researcher of the Republican Specialized Surgery Center named after аcademician V.Vakhidov Uzbekistan, Small Ring Road 10, Tashkent, 100115, Uzbekistan

Husan Nurullaevich Bekchanov

Republican Specialized Surgery Center named after аcademician V.Vakhidov

Email: husanhirurg@mail.ru
Physician-ordinotorozdeleniya surgery of the esophagus and stomach Republican Specialized Surgery Center named after аcademician V.Vakhidov Uzbekistan, Small Ring Road 10, Tashkent, 100115, Uzbekistan

Akmal Mirzakulov

Tashkent Medical Academy

Email: husanhirurg@mail.ru
Resident of the master's degree of the third year of training of the Tashkent Medical Academy Uzbekistan, Farabi Street 2, Tashkent,  100109, Uzbekistan

Davron Otavanov

Republican Specialized Surgery Center named after аcademician V.Vakhidov

Email: nzm1954@mail.ru
Clinical resident of the II year of the department of surgery of the esophagus and stomach of the Republican Specialized Surgery Center named after аcademician V.Vakhidov Uzbekistan, Small Ring Road 10, Tashkent, 100115, Uzbekistan

References

Supplementary files