Efficiency`s comparison of various ways of surgical treatment of postoperative ventral herniae

Лечение послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) остается одной из наиболее острых проблем хирургии. По данным разных авторов, ПОВГ развиваются после 2-20% всех лапаротомий [2, 4]. От 26 до 50% ПОВГ возникают после гинекологических операций, от 20 до 30% – после вмешательств на желчевыводящих путях [2, 4]. В 92-97% случаев ПОВГ образуются в течение первых трех лет после операции [1]. Частота рецидивов после герниопластики местными тканями достигает 50% [6]. Применение синтетических протезов позволило сократить частоту рецидивов до 6% [3]. Но проблема остается нерешенной из-за увеличения количества раневых осложнений (РО) до 49,2% и снижения качества жизни у 30-40% оперированных больных [3, 5, 7, 8].

Цель исследования: улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ПОВГ.

Материалы и методы

Анализированы результаты хирургического лечения 617 пациентов, оперированных с 2003 по 2010 год в хирургическом отделении клиники Иркутского государственного медицинского университета. Основную группу (ОГ) составили 492 (79,7%) пациента, которым выполнялась герниопластика полипропиленовой сеткой (ППС). Из них, первую подгруппу (ОГ I) составил 461 (74,7%) пациент, оперированный по методике «on lay». Вторую подгруппу (ОГ II) – 31 (5%) пациент, оперированный по методике «sub lay». Всем пациентам применялся сетчатый полипропиленовый эндопротез отечественного производства «Линтекс-эсфил» (г. Санкт-Петербург). В группу клинического сравнения (ГКС) вошли 125 (20,3%) пациентов, которым выполнялась герниопластика местными тканями.

Распределение больных по полу и возрасту было следующим: в ГКС вошли 113 (90,4%) женщин, 12 (9,6%) мужчин, в ОГ I – 398 (86,3%) женщин, 63 (13,7%) мужчин, в ОГ II – 26 (83,9%) женщин, 5 (16,1%) мужчин. Во всех группах преобладают женщины. Наибольшее количество пациентов наблюдалось в возрасте 50-60 лет – 298 (48,3%) пациентов и старше 60 лет – 239 (38,7%). Средний возраст пациентов в ГКС, ОГ I и II составил – 57,3±10,1, 55,1± 8,6 и 56,5±9,2 года, соответственно. Значимых различий по половому и возрастному составу не выявлено (р>0,05).

При определении размеров грыж использовали классификацию К.Д.Тоскина и В.В.Жебровского. Во всех группах преобладали средние и большие грыжи. Статистически значимых различий между группами по данному признаку так же не было (р>0,05). Как видно из таблицы 1, во всех группах преобладали верхне -срединные и средне-срединные грыжи.

У наибольшего числа пациентов /432 (70%)/ послеоперационные грыжи возникли в первые три года после операций. Из общего количества больных, рецидивные грыжи наблюдались у 179 (29%).

При операциях в ГКС использовали способы Мэйо – у 16 (12,8%) пациентов, Сапежко – у 12 (9,6%), Мартынова – у 20 (16%), Петровского – у 20 (16%), Напалкова – у 32 (25,6%), Шампионьера – у 25 (20%). Чаще применялись методы Напалкова и Шампионьера.

Оценка результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде проводилась по следующим критериям: развитие раневых осложнений, длительность обезболивания и дренирования раны.

Тактика ведения послеоперационного периода у пациентов всех групп была одинакова. С первых суток послеоперационного периода обеспечивали постоянную компрессию зоны операции при помощи эластического бандажа. Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде назначалась дифференцированно, во всех случаях проводилась антибиотикопрофилактика. Наркотическое обезболивание использовали только в первые сутки, для уменьшения реакции тканей на сетку и дальнейшего обезболивания назначали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Дренажи Редона удаляли при уменьшении количества отделяемого до 20 – 30 мл/сутки. Начиная со 2-3-х суток после операции производили ультразвуковое мониторирование области послеоперационного шва. При развитии сером использовали пункционный способ ведения. Экссудат пунктировали под контролем УЗИ, число пункций определялось динамикой процесса (1 – 3 пункции). Количество экссудата менее 10,0 мл являлось критерием их завершения. При инфицировании сером применяли пролонгированное дренирование, с ежедневной двукратной санацией раны растворами антисептика через дренажи Редона. При нагноении послеоперационной раны, проводились санирующие перевязки, удаления сетки у этих больных не потребовалось. Лечение свищей санирующими перевязками проводили у всех пациентов, рецидивов свищей не наблюдали.

Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики, вычислением средних арифметических, средних ошибок средних величин. Значимость различий между группами оценивали по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при вероятности ошибки менее 5% (р<0,05). Для обработки статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 2003.

Оценка уровня качества жизни пациентов после хирургического лечения проводилась методом анкетирования у 112 пациентов в сроки от 1 до 7 лет. Из ГКС оценивали результаты лечения 20 (17,9%) больных, из ОГ I – 80 (71,4%), из ОГ II – 12 (13.1%). Анкета была разработана на основании опросника MOS SF-36 (русскоязычная версия, созданная и рекомендованная Межнациональным центром исследования качества жизни, г. Санкт-Петербург). Критериями оценки явились: общее состояние здоровья, состояние здоровья до и после операции, ограничение при выполнении физических нагрузок (легких, умеренных, тяжелых), рецидив грыжи, чувство дискомфорта, боли в области оперативного вмешательства, влияние боли на выполнение нормальной работы, нарушение функций кишечника и дыхания, связанных с операцией, ношение бандажа. Каждый из пунктов оценивался по шкале от 1 до 5 баллов. Максимальное количество баллов – 56, а минимальное – 13 баллов. Неудовлетворительным считался результат от 13 до 23 баллов, удовлетворительным – 24-33 балла, хорошими – 34-43 балла, отличным – более 43 баллов. Уровень качества жизни больного тем выше, чем больше балл.

Результаты и их обсуждение

Раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде у пациентов ОГ чаще возникали после аллопластики «on lay» – в 27,24% случаев, что связано с реакцией организма на ППС. У пациентов ОГ II, где контакта ППС с подкожной клетчаткой не было, частота РО составила 19,4% (р<0,05). Из таблицы 2 видно, что течение раннего послеоперационного периода у пациентов после протезирующей аллопластики чаще осложняется серомами. У пациентов ГКС серома в 60% случаев развилась после пластики по методу Петровского. У 4 (1%) пациентов ОГ II наблюдалось инфицирование серомы. В большинстве случаев свищи образовались у больных, оперированных по поводу рецидивных послеоперационных грыж. Все пациенты с осложнениями страдали ожирением 1-2 степени и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

Средние сроки удаления дренажа Редона у больных ГКС составили 2±1,26 суток, у пациентов ОГ I и II – 4,3±2,8 и 3,5±2,45 суток соответственно (р<0,05). Обезболивание НПВП в ГКС применяли до 5±3,3 суток, в ОГ I - до 6,8±3,7 суток, в ОГ II - до 6,1±3,2 суток.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила среди пациентов ГКС - 13±2,07 суток, в ОГ - 14±2,83 суток (р>0,05).

По итогам анкетирования в отдаленном периоде в ГКС хороший уровень качества жизни наблюдался у 60% пациентов, отличный у 33%, неудовлетворительный (рецидив грыжи) – у 7%. В ОГ I хороший уровень качества жизни определен у 18% пациентов, отличный у 80%, неудовлетворительный (рецидив грыжи) у 2%; в ОГ II хороший уровень качества жизни - у 33% пациентов, отличный - у 67%, рецидива грыжи не наблюдалось. Средний балл в группах составил: в ГКС – 41,6 (74,3%), что соответствует хорошему уровню качества жизни; в ОГ - 48,7 (86,9%) балла, что на 12,6% больше, чем в ГКС, при этом в ОГ I и II - 48,2 (86,1%) и 49,1 (87,7%), соответственно, что свидетельствует о более высоком качестве жизни этих пациентов. Основными факторами, за счет которых произошло снижение качества жизни после пластики местными тканями, явились: чувство дискомфорта и боли в зоне операционного рубца, ограничение в выполнении физической нагрузки, нарушение функции внешнего дыхания, рецидив грыжи. Полученные результаты оказались значимыми.

Заключение

Применение современных аллопластических способов герниопластики позволяет повысить качество жизни пациентов в среднем на 12,6% и снизить процент рецидивов грыж. Изоляция имплантата от подкожной клетчатки позволяет снизить частоту раневых осложнений после протезирующей герниопластики.

Таблица 1

Распределение пациентов по локализации послеоперационных вентральных грыж

Таблица 2

Частота раневых осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами