IPOM with glue

Введение. Ненатяжная пластика с применением сетчатых эндопротезов является методом выбора в современной герниологии, который способен обеспечить эффективность вмешательства и высокие показатели качества жизни в отдаленные сроки после операции [2, 9, 10]. Среди всех вариантов закрытия дефекта брюшной стенки при вентральной грыже наибольшего внимания заслуживает способ IPOM (intraperitoneal onlay mesh) [1, 20]. В эксперименте показано, что репаративный процесс при внутрибрюшинном расположении сетки протекает относительно медленно, с минимальной интенсивностью воспалительной реакции [11]. Применение данной техники ассоциировано с наименьшей частотой рецидивов грыж, а сама методика операции проста и доступна в освоении [5, 20]. Основные вопросы, которые находятся в поле зрения хирургов – надежность фиксации эндопротеза, эффект усадки (сморщивания) сетки, выраженность спаечного процесса в брюшной полости и профилактика осложнений [2, 13, 15, 17]. Интересным направлением решения актуальных задач герниологии является клеевая фиксация сетки, которая имеет ряд преимуществ перед традиционным применением швов и скрепок [3]. Показано, что репаративный процесс протекает благоприятно, а сама пластика достаточно надежна [7, 8]. Ряд авторов высоко оценивает возможности ненатяжной пластики брюшной стенки с применением клея; количество российских работ в этом разделе пока небольшое [7, 8, 12, 18]. Вызывает интерес возможность положительного влияния на зону произведенной пластики препаратами, относящимися к категории стимуляторов репаративного процесса. Наиболее перспективным из них является ксимедон (группа пиримидиновых производных) [4]. Однако в настоящее время сложно предсказать влияние таких лекарственных средств на спаечный процесс в брюшной полости, поскольку стимуляция синтеза коллагена здесь может быть опасной.

Цель работы: экспериментальное обоснование интраперитонеальной пластики брюшной стенки с помощью клеевой композиции и стимуляторов репаративного процесса.

Материал и методы

В эксперименте моделирована интраперитонеальная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами. Работа проведена в полном соответствии с действующим законодательством РФ (“Правила гуманного обращения с лабораторными животными”) и методическими указаниями Минздрава РФ (“Деонтология медико-биологического эксперимента”).

Операции выполнены крысам в условиях общей анестезии нембуталом (45 мг/кг внутрибрюшинно). В основной группе осуществлена интраперитонеальная пластика с фиксацией синтетического эндопротеза клеевой композицией на основе сульфакрилата, никакие швы при этом не использовали (n=34). В контрольной группе произведена интраперитонеальная пластика с фиксацией синтетического эндопротеза швами общепринятым способом (n=21). Сравнили также результаты локального применения ксимедона (IPOM, n=18) с контролем (IPOM, без ксимедона, n=37). Применены сетки из стандартного полипропилена и реперена, распределение типов эндопротезов в группах не имело значимых отличий. Методики вмешательств соответствовали принятым как в клинической практике, так и в эксперименте, подробно описанным в литературе. Животные выведены из эксперимента в сроки 14, 21, 28, 90 суток.

Изучали прочность фиксации эндопротеза к тканям брюшной стенки и спаечный процесс в брюшной полости. Для количественной оценки служила модифицированная Вандербильтская шкала [6]. Фазы репаративного процесса отслеживали гистологически. Результаты анализировали статистически с помощью теста Mann-Whitney средствами Origin Pro в среде Windows 7 на компьютере Emachines.

Результаты и их обсуждение

Прочность фиксации сетки к брюшной стенке в анализируемых группах составила 2,83 и 2,35 баллов соответственно, p=0,0004. Таким образом, применение клеевой композиции при выполнении интраперитонеальной пластики достоверно улучшает прочность фиксации сетки к тканям брюшной стенки. В основной группе выраженность спаечного процесса составила в среднем 2,6 балла, в контрольной 3,8 балла, p=0,02. При использовании клея для интраперитонеальной пластики сеткой выраженность спаечного процесса достоверно меньше. При локальном использовании ксимедона в зоне пластики прочность фиксации сетки оказалась выше, чем в контрольной группе (3 балла и 2,48 балла, соответственно, p=0,0004). В группе с применением ксимедона выраженность спаечного процесса составила 2,61 балла, а в контроле – 3,24 балла, p=0,24. На иллюстрации показан результат имплантации сетки с ее фиксацией к брюшной стенке клеем. Спаечный процесс отсутствует, сетка адекватно фиксирована к брюшной стенке на всей площади, сморщивания эндопротеза нет (рис. 1). На другой фотографии хорошо заметен эффект сморщивания сетки после традиционной фиксации швами, в нижней части находится слизистая кишки (рис. 2). К эндопротезу настолько плотно приращена толстая кишка, что отделить последнюю от сетки без вскрытия просвета крайне сложно. Таким образом, интраперитонеальная пластика брюшной стенки с помощью синтетических эндопротезов с применением клея – простой и надежный способ, который обеспечивает надежную фиксацию сетки к брюшной стенке и сопровождается минимальным спаечным процессом в брюшной полости. Применение ксимедона улучшает прочность фиксации сетки к тканям и интеграцию эндопротеза в брюшную стенку. Использование препарата не увеличивает выраженность спаечного процесса в брюшной полости.

Рис. 1. Результат имплантации сетки с ее фиксацией к брюшной стенке клеем. Спаечный процесс в зоне пластики отсутствует. 1 – сетка; 2 - ткани брюшной стенки.

Рис. 2. Результат имплантации сетки с ее фиксацией к брюшной стенке швами. Эффект сморщивания эндопротеза. К нижней части последнего плотно приращена кишка. 1 – сетка; 2 - ткани брюшной стенки; 3 - сетка плотно приращена к слизиской толстой кишки.

В настоящее время опыт использования клеевой фиксации сетки для ненатяжной пластики брюшной стенки пока небольшой, а сведений о применении цианакрилатных композиций совсем немного. Данные различных авторов о результатах анализируемой методики иногда противоречат друг другу [16, 19]. Некоторые исследователи сообщают о негативном воздействии клея на репаративный процесс [14], однако другие ученые подчеркивают, что это может быть при избыточном нанесении клея, а при адекватном его применении такого явления не отмечено [7]. Наши результаты также свидетельствуют об оптимальном течении репаративного процесса, минимальном воспалительном компоненте и хорошей интеграции сетки в ткани брюшной стенки. На иллюстрации показано формирование зрелой соединительной ткани в зоне имплантации (рис. 3). Это согласуется с результатами экспериментальных исследований наших российских коллег [7, 8]. Приведенные результаты не противоречат сведениям ряда зарубежных публикаций о положительном клиническом опыте использования клея в герниологической практике [12, 18]. Изучение местного эффекта ксимедона при интраперитонеальной пластике показало, что закономерности положительного действия препарата на раневой процесс соблюдаются и здесь, а высказанные авторами в начале исследования опасения относительно спаечного процесса были преувеличенными. Не исключено, что благоприятное течение послеоперационного периода связано со стимуляцией ксимедоном естественных механизмов репаративной регенерации и противовоспалительным эффектом данного препарата, которые были выявлены ранее [4].

Заключение

Использование клеевой композиции в ходе интраперитонеальной пластики позволяет полностью отказаться от применения швов. Метод достоверно увеличивает прочность фиксации сетки к тканям брюшной стенки в послеоперационном периоде. Данный способ статистически значимо снижает выраженность спаечного процесса в брюшной полости. Использование ксимедона позволяет добиться максимально прочной фиксации сетки к тканям брюшной стенки, но не стимулирует образование спаек в брюшной полости. Применение клеевых композиций для ненатяжной пластики представляется перспективным направлением в современной герниологии и требует дальнейшего изучения.