Том 6, № 3 (2013)

Актуальность У больных циррозом печени (ЦП) с портальной гипертензией (ПГ) дистальный спленоренальный анасто- моз (ДСРА) является одним из наиболее оптимальных видов портосистемного шунтирования. Однако, несмотря на его универсальность и множество исследований с положительной оценкой, остаются до конца нерешенными вопросы о воз- можностях применения этого типа декомпрессии в условиях выраженного расширения селезеночной вены и вероятности развития депортализации воротного бассейна. Материалы и методы Разработана методика ограничения портокавального сброса при ДСРА у больных с выраженной трансформацией селезеночной вены при помощи ограничительной манжетки, выполненной из дакронового сосудистого протеза. Для сравнения результатов ДСРА с ограничительной манжетой сформировано три группы из 231 больного: ДСРА с диаметром селезеночной вены до 1,5 см – 194; ДСРА с диаметром селезеночной вены более 1,5 см без ограничения – 21; ДСРА с диаметром селезеночной вены более 1,5 см с ограничением – 14. Результаты и их обсуждение Частота развития печеночной недостаточности была выше в группе больных, где при диа- метре вены более 1,5 см ограничительная манжета не применена – 14,3%, тогда как применение оригинальной методики позволило снизить риск этого осложнения до 6,3%. В группе больных с диаметром селезеночной вены менее 1,5 см это осложнение отмечено в 3,1% случаев. Частота нарастания асцита составила 23,8% - в группе больных с широкой веной без ограничения, 12,5% - при использовании ограничительной манжеты и 13,9% - в группе с диаметром селезеночной вены до 1,5 см. Кровотечение из ВРВПЖ в ранний период после ДСРА развилось у 14,3% среди пациентов с селезеночной веной более 1,5 см и у 3,1% при диаметре вены до 1,5 см, в группе с ограничительным ДСРА этого осложнения не наблюдалось. Летальность также оказалась максимальной в группе с ДСРА без ограничения – 9,5%, против 4,1% и 0% в других группах. Выводы Внедрение оригинальной методики ограничения портокавального сброса у больных со значительной трансформа- цией селезеночной вены при формировании ДСРА, позволило снизить риск развития тромбоза анастомоза, а также полной депортализации печени в отдаленный период.

Актуальность Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы (СДС) являются одной из основных причин ампутаций нижних конечностей. Цель исследования установить зависимость эффективности лечения гнойно-некротических форм СДС при использова- нии остеотрепанации большеберцовой кости для реваскуляризации конечности от дооперационных показателей кислот- но-щелочного состояния (КЩС) венозной крови пораженной конечности. Материалы и методы Исследования проведены у 42 пациентов с гнойно-некротическими формами СДС обоего пола в возрасте от 52 до 68 лет. Определение парциального давления кислорода (рО2 ), углекислого газа (рСО2 ) и содержания лактата в крови, взятой из вен голени пораженной конечности производили на анализаторе Radiometеr ABL-700 (Дания). Первую группу составили 15 пациентов, у которых РвО2 было от 12,6 до 30 мм рт. ст., вторую – 12 человек с величиной РвО2 в пределах от 31,1 до 51 мм рт. ст. и третью группу составили 15 пациентов, у которых РвО2 был в пределах от 52 мм рт. ст. до 88 мм рт. ст. Обследуемые группы не имели достоверных различий по возрасту, половому составу и клини- ческим данным. Результаты и их обсуждение Через 12 месяцев после начала исследования у пациентов с низким уровнем РвО2 и повы- шенным содержанием лактата высокие ампутации конечности были выполнены в 20% наблюдений, с уровнем РвО2 макси- мально близким к физиологической норме и низким уровнем лактата высокие ампутации были выполнены в 8,3 % случаев и при высоком уровне РвО2 в сочетании с повышенным уровнем лактата – в 30 % наблюдений. Выводы Полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) в первую очередь определяется индивидуальным потенциалом роста коллатералей в нижней конечности. Косвенным пока- зателем, характеризующим этот процесс, является КЩС венозной крови, взятой из пораженной конечности. Наилучшие результаты РОТ отмечаются при средних значениях РвО2 (LQ – UQ=33,4 – 44,2 мм рт. ст.), в сочетании с низким уров- нем лактата (LQ – UQ=1,25 – 1,66 ммоль/л). Наихудшие результаты отмечаются при повышенном РвО2 (LQ – UQ=46,8 – 69,9 мм рт. ст.) в сочетании с высоким лактатом (LQ – UQ=2,01 – 2,49 моль/л). Показатели РвО2 и лактата венозной крови голени пораженной конечности могут быть использованы для прогнозирования реваскуляризационного эффекта остеотрепанации большеберцовой кости и необходимости включения данного метода в комплексное лечение пациентов с гнойно-некротическими формами СДС

Актуальность Обусловлена не имеющим тенденции к уменьшению числом пациентов с острым медиастинитом. Важным моментом в коррекции эндотоксикоза, который отмечается при гнойных заболеваниях, является энтеросорбция. В отли- чие от гемосорбции, плазмафереза, энетеросорбция является неинвазивным методом, не требует специально обученного персонала, не имеет абсолютных противопоказаний, клинически выраженных побочных эффектов. Цель работы Оценка энтеросорбции у пациентов с острым медиастинитом при использовании энтеросорбента «Лито- вит». Материалы и методы При лечении 29 пациентов с острым медиастинитом у 13, помимо основного лечения, применена методика энтeросорбции препаратом «Литовит». Всем пациентам проводилось вскрытие и дренирование средостения внеплевральным способом. Энтеросорбент «Литовит» назначался на 2 – 3 сутки после операции, сроком до момента перевода больного из отделения интенсивной терапии и реанимации в профильное отделение. Путь введений через на- зогастральный зонд или гастростому. Результаты и их обсуждение Включение в комплексную программу лечения в ранний послеоперационный период энтеро- сорбции с применением препарата «Литовит» при лечении больных острым медиастинитом повысило эффективность интенсивной терапии. Применение энтеросорбции позволило ускорить темпы снижения воспалительного процесса, улуч- шить показатели функции печени. Применение энтеросорбции позволило снизить скорость образования конечных продук- тов липопероксидации и способствовало повышению уровня антиоксидантной системы. Выводы Применение в качестве сорбента «Литовит» позволило ускорить темпы снижения воспалительного процесса, повысить эффективность лечения пациентов с острым медиастинитом

Актуальность По данным статей изданных в России переломы ключицы составляют 12,5 – 26,1% случаев среди всех пере- ломов, а в 76,8 – 80,0% случаев перелом локализуется в области диафиза. Количество пациентов получающих оперативное лечение по поводу перелома ключицы в средней трети растет. Параллельно растет и количество осложнений возникаю- щих после хирургического лечения. Цель исследования Изучение количества осложнений, возникающих после открытой репозиции и накостного остеосинте- за переломов ключицы в средней трети при использовании различных хирургических доступов. Материалы и методы Мы обследовали пациентов с переломом ключицы в средней трети, которым выполнялось опера- тивное лечение с использованием горизонтального трансклавикулярного доступа, горизонтального доступа с выделением ветвей надключичного нерва и миниинвазивного вертикального доступа, во время нахождения в стационаре и через 3, 6,12 и 24 месяца, после операции. Результаты и их обсуждение Нами не наблюдалось таких осложнений, как ложный сустав, глубокая инфекция, либо ме- таллоз. Наибольшее количество осложнений отмечалось в группе с использованием горизонтального трансклавикулярного хирургического доступа. Преимущественно это наличие гипостезии в проксимальном отделе грудной клетки и латераль- ной поверхности плеча. В группе с вертикальным минимально инвазивным доступом таких осложнений мы не наблюдали. Выводы Мы считаем, что наиболее оптимальным хирургическим доступом при оперативном лечении переломов ключицы в средней трети, является вертикальный миниинвазивный доступ, позволяющий не только снизить количество осложнений, связанных с повреждением ветвей надключичного нерва, но и получить более лучший функциональный и косметический результаты.

Актуальность Нарушение ремоделирования соединительной ткани после операции у пациентов с грыжами живота, явля- ется одной из важнейших проблем современной герниологии. Основной причиной таких нарушений, считается патология соединительной ткани, что неотделимо от изменений коллагенового обмена в зоне образования послеоперационного рубца. Цель исследования Изучить соотношение коллагена I и III типов соединительной ткани в коже и апоневрозе у больных с вентральными грыжами и у пациентов с другой хирургической патологией. Материалы и методы С использованием поляризационной микроскопии проведен сравнительный анализ структур соеди- нительной ткани в коже и апоневрозе у 95 пациентов, позволяющий выявить достоверно более низкое соотношение кол- лагена I и III типов у пациентов с вентральными грыжами. Все больные разделены на 2 группы: 46 пациентов с вентраль- ными грыжами и 49 с другой хирургической патологией. Результаты и их обсуждение У больных с наличием грыж отмечается достоверное более низкое соотношение типов коллагена (p≤0,001) как в препарате кожи, так и апоневроза, в сравнении с больными без грыж. Определена сильная прямая корреляционная зависимость между коллагеновым соотношением соединительной ткани кожи и апоневроза, позволяющая прогнозировать возможность образование вентральных грыж при исследовании структуры кожи. Выводы 1) У больных с вентральными грыжами отмечается достоверное (p≤0,001) более низкое соотношение типов коллагена в коже и апоневрозе. 2) Коллагеновый состав соединительной ткани кожи и апоневроза находятся в сильной прямой корреляционной зависимости (r=0,72), что дает возможность судить об изменениях в структуре апоневроза по показателям соотношения коллагенов в коже. 3) Использование метода поляризационной микроскопии для определения со- отношения коллагена I и III типов в препаратах кожи и апоневроза имеет высокую информативность в прогнозировании вентральных грыж

Актуальность Решение о выборе метода отведения мочи после цистэктомии, в связи с увеличением частоты заболевае мости раком мочевого пузыря, является актуальным вопросом в хирургии и урологии Цель исследования Оценка результатов хирургического лечения больных с функциональной и органической патологией мочевого пузыря оперированных с использованием разработанных способов кишечной деривации мочи. Материалы и методы Анализированы результаты лечения 110 пациентов, перенесших цистэктомию с различными вида- ми деривации мочи по оригинальным методикам. При операции учитывались объем резекции кишечника, техника форми- рования и форма мочевого пузыря, предварительно рассчитывался объема артифициального мочевого пузыря, применялась антирефлюксная методика создания мочеточниково-кишечных анастомозов. Результаты и их обсуждение Использование оригинальных методов формирования артифициального мочевого пузыря или кишечного резервуара позволило сократить число послеоперационных осложнений. В ранние сроки после операции объем мочевого пузыря достигал запланированного во время операции. В течение первых 6 месяцев после операции у 93% больных с ортотопическим мочевым пузырем прекратилось недержание мочи. Результаты уродинамических исследований свидетельствуют об адекватном мочеиспускании у данной группы больных. Качество жизни было выше у больных в груп- пе с ортотопическим мочевым пузырем, по сравнению с группой больных с гетеротопическим мочевым резервуаром, но в более поздние сроки статистически достоверной разницы показателей между группами не отмечалось. Выводы Результаты исследования свидетельствуют об эффективности применяемых методик, обеспечивающих в даль- нейшем высокое качество жизни пациентов.

Актуальность Феохромоцитома мочевого пузыря является очень редким заболеванием. При этом его клинические прояв- ления – резкое повышение артериального давления, сердцебиение, головная боль после мочеиспускания, - столь специфич- ны, что позволяют с высокой степенью достоверности предположить правильный диагноз исходя из жалоб пациента. Имея настороженность в отношении этого заболевания, диагноз легко верифицируется при комплексном лучевом иссле- довании и цистоскопии. В последнее время происходит активное внедрение в миниинвазивную хирургию такого направления как робототехника. Эта технология позволяет в значительной степени расширить возможности традиционной лапароскопической техники, использование которой в сложных анатомических условиях не всегда возможно. Цель исследования Целью данной публикации является демонстрация редкого клинического наблюдения, а также высокой эффективности роботизированного хирургического комплекса (РХК) в хирургии малого таза. Материалы и методы В Институте хирургии им. А.В.Вишневского в январе 2013 года была выполнена первая в России робот-асстированная резекция шейки мочевого пузыря по поводу феохромоцитомы. Результаты и их обсуждение Разработаны технические аспекты выполнения робот-ассистированных операций при ле- чении опухолей шейки мочевого пузыря. Вмешательства выполняються с соблюдением всех основных онкологических прин- ципов и, в тоже время, отвечают самым требовательным критериям малотравматичности. Выводы На сегодняшний день, по мнению авторов, операцией выбора при феохромоцитома мочевого пузыря является ро- бот-ассистированная полнослойная резекция.

Проблема хирургического лечения острого аппендицита и на сегодняшний день сохраняет свою актуальность, что об- условлено стабильно высокой заболеваемостью в популяции. По статистическим данным, острый аппендицит диагно- стируется у 1,5% населения. Среди пациентов, госпитализированных в хирургические стационары, до 50% составляют больные с подозрением на острый аппендицит. При этом процент диагностических ошибок остается очень высоким и зачастую превосходит 25%, показатели послеоперационных осложнений традиционной операции при осложненном аппендиците достигают 30%, а летальность по данным литературы - 1% . На сегодняшний день почти повсеместно методом выбора в диагностике и лечении экстренной абдоминальной патологии является диагностическая лапароско- пия и эндохирургия. Лапароскопический доступ обеспечивает точную диагностику, возможность полноценной ревизии брюшной полости, а также минимальную травматичность операции; позволяет избежать напрасных аппендэктомий, снизить количество послеоперационных осложнений и потребность в анальгезии, сократить время пребывания больных в стационаре и, тем самым, снизить стоимость лечения. Тем не менее, несмотря на огромный опыт, накопленный в этой области остается еще множество не решенных методических вопросов, таких как «порог конверсии» при ослож- ненных формах аппендицита, методики обработки культи червеобразного отростка и др. Нет, так же, единого мнения в отношении показаний и противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии. В данной работе приводятся оценка преимуществ и недостатков различных методик аппендэктомии, статистика различных осложнений в зависимости от выбора конкретной методики и пути их преодоления. Рассматриваются разные технические приемы обработки культи и брыжейки червеобразного отростка.

Актуальность Исследование современной модели здравоохранения России, с точки зрения эффективности использования ограниченных ресурсов здравоохранения, является весьма актуальной. Тем более, что в настоящее время фактически не существует исследований по изучению клинико-экономических особенностей оказания хирургической помощи людям стар- ческого возраста, доля которых в обществе имеет несомненную тенденцию к увеличению. Цель исследования Изучить современную клинико-экономическую модель оказания хирургической помощи больным стар- ческого возраста, выявить ее недостатки, наметить пути оптимизации. Материалы и методы Предметом исследования явился контингент больных старческого возраста, пролеченных в хирур- гических стационарах г. Белгорода. При изучении реабилитационного этапа хирургической помощи пациентам старческо- го возраста применен метод интервью. Изучение экономических аспектов оказания хирургической помощи проведено на основе изучения организационно-распорядительной документации областного фонда обязательного медицинского страхо- вания с последующим применением метода экспертных оценок. Результаты и их обсуждение Исследована клинико-эпидемиологическая характеристика больных старческого возраста хирургического профиля: проведен анализ структуры хирургической и сопутствующей патологии у больных старших воз- растных групп, влияние полиморбидности на течение хирургического заболевания и тактику лечения больных. Для анализа реабилитационного этапа опрошено 98 реконвалесцентов через 1-2 года после выписки из стационара. Изучены различные системы здравоохранения и модели оказания медицинской помощи больным, детально исследована современная россий- ская клинико-экономическая модель оказания хирургической помощи больным старческого возраста, проанализированы возможные варианты оплаты стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, рассмотрен вариант оплаты услуг стационара за законченный случай госпитализации, применяемый на территории Бел- городской области. Выводы Полученные данные показывают преобладание в структуре заболеваемости ЖКБ, острого панкреатита, а так- же сосудистых заболеваний нижних конечностей и гнойно-воспалительных заболеваний. У 58,7% больных острую хирур- гическую патологию удалось купировать консервативными методами, однако из пролеченных консервативными методами больных повторная госпитализация потребовалась до 21,5 % пациентов. Клинико-экономическая модель системы хирурги- ческой помощи людям старческого возраста ориентирована на сокращение сроков лечения, характеризуется прямой зави- симостью дохода от объема деятельности; в то же время имеет место необоснованное сокращение объемов медицинской помощи, отсутствие стимула к ограничению общих расходов. Важными путями оптимизации клинико-экономической модели хирургической помощи людям старческого возраста является введение дифференцированной системой тарифов, уплачиваемых за пролеченный случай (конечный результат) с формированием целевых групп пациентов, учитывая пол, возраст пациентов, сложность требуемого медицинского вмешательства, а также введение системы полноценной реа- билитации в здравоохранении.