Том 15, № 1 (2022)

Цель исследования. Изучение собственных результатов выполнения лапароскопической передней резекции прямой кишки с использованием интраоперационных мер профилактики несостоятельности аппаратных колоректальных анастомозов у пациентов с опухолью прямой кишки.

Материал и методы. 68 пациентам выполнена лапароскопическая передняя резекция прямой кишки по поводу рака прямой кишки. Интраоперационная профилактика несостоятельности сформированного анастомоза заключалась в следующем: наложение  циркулярным аппаратом анастомоза в определенной позиции с оставлением только 1 угла (правого) культи прямой кишки с последующим его погружением;  трансабдоминальное укрепление аппаратного анастомоза узловыми серо-мышечными швами  (на 2, 4, 6, 8, 10, 12 часах по условному циферблату); формирование превентивной трансверзостомы.

Результаты. Из 68 оперированных пациентов, несостоятельность колоректального анастомоза  возникла клинически только в 2-х случаях (2,9%, класс А и В) и не потребовала повторного оперативного вмешательства. Оценивая риск возникновения несостоятельности колоректального анастомоза в каждом конкретном случае, необходимо учитывать пред- и интраоперационные факторы риска. Формирование колоректального анастомоза с одним угловым концом культи прямой кишки с последующим его погружением; дополнительное укрепление зоны анастомоза узловыми серозно-мышечными швами; адекватное дренирование полости малого таза (наиболее эффективно - чрезпромежностное пресакральное) - интраоперационные способы, снижающие риск несостоятельности аппаратных колоректальных анастомозов.

Заключение. Обоснованные сомнения при интраоперационной оценке кровоснабжения концевого отдела нисходящей ободочной кишки, состоятельности колоректального анастомоза, наличие 3-х и более факторов риска, низкое расположение (менее 10 см от наружного края анального канала) анастомоза, должны служить показанием к формированию превентивной трансверзостомы.

Актуальность. В настоящее время существуют абсолютные и относительные показания для проведения спленэктомии при хирургическом лечении рака желудка.
Цель. Улучшение результатов лечения больных раком желудка путем выявления рисков, сопряженных с выполнением спленэктомии, а также разработкой путей их коррекции.
Методы. В основу исследования положен анализ результатов лечения и качества жизни 380 больных раком желудка, проходивших лечение на базе Воронежского областного клинического онкологического диспансера в 2013-2019 годах. Все пациенты были условно разделены на 2 группы. У пациентов первой (исследуемой) группы (172 человека) выполнена операция в объеме гастрэктомии с лимфодиссекцией Д2, включая спленэктомию. У пациентов второй группы (группа сравнения, 208 человек) была проведена спленосохранная гастрэктомия, включая диссекцию лимфоузлов 10 и 11 групп. Средний срок наблюдения составил 39,6 месяцев. В послеоперационном периоде все пациенты обследованы согласно Клиническим рекомендациям РФ. Для оценки качества жизни использованы опросники SF-36, GSRS.
Результаты. Проведение спленэктомии увеличивало частоту развития ранних послеоперационных осложнений, в том числе тяжелых осложнений 3 - 5 классов по классификации Clavien-Dindo, способствовало развитию рефлюкс-эзофагита и в целом худшему качеству жизни в позднем послеоперационном периоде, однако не оказывало влияния на выживаемость пациентов.
Заключение. Полученные данные свидетельствуют о достоверно худшем и в целом неблагоприятном профиле безопасности пациентов, перенесших спленэктомию, по сравнению с пациентами, перенесшими спленосохранные вмешательства. Одним из путей решения данной проблемы мы считаем сокращение показаний к проведению спленэктомии. Для пациентов с абсолютными показаниями к спленэктомии разработан план мероприятий по коррекции послеоперационных осложнений.

Введение. Лактационный мастит может осложнять течение послеродового периода в каждом десятом случае. При развитии лактационного абсцесса принята тактика выполнения широких разрезов для дренирования абсцесса молочной железы и завершения лактации медикаментозным путем. В зарубежных публикациях часто встречается информация о том, что лечение лактационных гнойных маститов с формированием абсцесса возможно малоинвазивным путем - пункционно или дренированием абсцесса под УЗ навигацией Современный тренд к лечению лактационного абсцесса молочной железы также включает сохранение грудного вскармливания.

Цель работы: сформировать современный подход к комплексному лечению гнойного лактационного мастита.

Материалы и методы. Мы располагаем опытом лечения малоинвазивными способами 64 абсцессов молочной железы, которые явились осложнением лактационного мастита в период 2018 – 2020 гг. Большинство пациенток сохранили лактацию.

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациентов составил 24,9 лет. В 1 группе пациентов (пункционные методики лечения абсцессов) средний диаметр составил 24 мм, во второй группе (методика дренирования гнойников) - 53 мм. Все операции выполнены под местной анестезией. Средняя оценка степени выраженности болевого синдрома составила в день операции 4,4 балла. Средняя продолжительность дренирования составила 4,4 дня. Ни у одного пациента не выявлено рецидива заболевания или образования хронического свища в течение 2 месяцев после операции. Ни одной негативной оценки удовлетворенности косметическим результатом получено не было.  Грудное вскармливание продолжалось у 78-87,5% пациентов после операции.

Заключение. Миниинвазивные хирургические методики при лечении абсцессов молочных желез (пункции и дренирование под УЗ навигацией) являются операцией выбора. Оптимальное лечение лактационного мастита, осложненного абсцессом молочной железы, кроме хирургического лечения включает в себя эффективное опорожнение молочной железы, назначение антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов, сохранение грудного вскармливания.

Обоснование. Энтеростомия остается актуальным методом этапного хирургического лечения заболеваний тонкой кишки у детей. Наиболее себя зарекомендовали Т-анастомоз с отводящей стомой по Bishop-Koop и двуствольная энтеростомия с компрессионным анастомозом по Mikulicz. Недостатки последней возможно устранить используя клипсу из никелида титана с памятью формы.  

Цель. Экспериментально изучить эффективность и преимущества использования клипсы из никелида титана при формировании компрессионного анастомоза в двуствольной энтеростоме по Mikulicz в сравнении с ручным Т-анастомозом по Bishop-Koop.

Методы. В качестве биологической модели использовались 24 крольчихи породы «Серебристый», возрастом 2,5-3 месяца, с массой 2790–3100 г, поделённые на две равные группы по типу стомы. Оценивался послеоперационный периода, масса тела, осложнения с классификацией Clavien-Dindo. Аутопсия выполнялась на 10,14,21-е сутки с пневмопрессией и гистологическим исследованием. Статистически значимыми были приняты различия при p-value<0,05.

Результаты. Длительность операции Mikulicz (группа А) была достоверно меньше, чем Т-анастомоза Bishop-Koop (группа B) (p=0,000). Достоверные различия в изменении массы выявлены на 14,21 сутки, с преобладанием в группе А (p=0,029). Среди осложнений встречались нагноение раны, эвентрация, перитонит, эвагинация, дерматит, несостоятельность анастомоза. Компрессионный анастомоз на 10-е сутки имел меньшее давление разгерметизации, однако к 21-м суткам оказался более прочным, чем ручной (p=0,019).  К 14-м суткам в области ручного анастомоза сохранялись воспалительные изменения в слизистой оболочке, с фиброзом в мышечном слое и очагами хронического воспаления вокруг швов. К 21-м суткам фиброзные изменения распространялись во всех слоях со снижением эластичности анастомоза. В области компрессионного анастомоза пролиферация преобладала над воспалением, отмечалась регенерация всех слоёв.

Заключение. Формирование стомы по Mikulicz с наложением клипсы из никелида титана занимает меньше времени, чем Т-анастомоза по Bishop-Koop. Животные с двуствольной стомой и компрессионным анастомозом имеют большую прибавку массы. При операции по Mikulicz чаще требуется местное лечение осложнений. Компрессионный анастомоз никелидтитановой клипсой в стоме прочнее ручного. При компрессионном анастомозе никелидтитановой клипсой происходит послойная регенерация от серозного слоя к слизистому, заживление происходит быстрее, с преобладанием процессов пролиферации, уменьшается риск стенозирования. Применение клипсы из никелида титана при хирургическом лечении детей с двуствольными энтеростомами может быть рекомендовано для практического применения.

Попадание в пищевод инородных тел может возникать в результате быстрого приёма пищи, снижения чувствительности слизистой оболочки ротовой полости при некоторых неврологических болезнях, при психических заболеваниях, у лиц определённых профессий. В 3-4% случаев возникают перфорации пищевода, что может быть вызвано либо наличием острых травмирующих концов у инородного тела, либо продолжительным нахождением инородного тела и, следовательно, развитием пролежня стенки пищевода. В связи с чем необходима своевременная и полноценная диагностика, адекватное хирургическое лечение в первые часы после установления диагноза перфорации пищевода инородным телом.

Пациент поступил в отделение торакальной хирургии с жалобами на чувство инородного тела в горле, гиперсаливацию, наличие подкожной эмфиземы шеи. Считает себя больным в течение последних 2 часов, когда во время сна проглотил зубной протез. Больному выполнен тур обследования и поставлен диагноз: Инородное тело верхней трети пищевода с перфорацией. По экстренным показаниям выполнено: 1. ФЭС + низведение инородного тела в желудок; 2. Левосторнняя колотомия, ушивание верхнегрудного отдела пищевода, дренирование превертебрального пространства; 3. Верхне-срединная лапаротомия, гастротомия, удаление инородного тела, гастростомия по Кадеру. В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара с гастростомой под наблюдение хирурга по месту жительства. Гастростома закрыта консервативно через 3 недели после выписки в амбулаторных условиях. Ещё через 2 недели пациент вернулся к полноценной жизни и труду.

Основным показанием к хирургическому лечению при остром панкреатите является инфицирование очагов некрозов, что обычно происходит в позднюю фазу. У отдельных пациентов необходимость в операции возникает еще в стерильную стадию, а у некоторых – в самый ранний период. Вмешательства при стерильном некрозе сопряжены с риском инфицирования и увеличением летальности, принятие решения о их выполнении является особенно трудным для хирурга. Больные билиарным панкреатитом ввиду особенностей этиопатогенеза нередко нуждаются в ранних вмешательствах и требуют отдельной тактики в отношении патологии желчевыводящих путей. Обзор представляет собой анализ исследований последних лет и современных практических рекомендаций, посвященных хирургическому лечению больных острым панкреатитом в стерильную стадию и при билиарной этиологии. Обтурирующий камень холедоха и холангит, ферментативный перитонит, абдоминальный компартмент-синдром при неэффективности консервативных мероприятий, панкреатогенные скопления большого объема с угрозой прорыва в брюшную полость, болевым синдромом, компрессией близлежащих органов, а также часто являющийся причиной последних синдром нарушения целостности панкреатического протока требуют инвазивных вмешательств до развития инфицирования некроза. Ряд вопросов не имеют однозначного решения. Не установлен пороговый уровень внутрибрюшного давления, скорость его нарастания или другие четкие критерии для осуществления хирургической декомпрессии и выбора ее способа при абдоминальном компартмент-синдроме. Остаются неопределенными оптимальные сроки и приоритетный способ дренирования при синдроме нарушения целостности панкреатического протока. Тактика ведения пациентов, перенесших билиарный панкреатит, в отношении профилактической эндоскопической папиллотомии не является однозначной. Необходимы дальнейшие, хорошо спланированные исследования в области хирургического лечения больных острым панкреатитом.

В статье представлены сведения отечественной и мировой литературы, посвященные влиянию биопленки микроорганизмов на течение раневого процесса. Подробно описан состав биопленок различных микроорганизмов и их взаимоотношения внутри полисахаридного матрикса. Подчеркнута роль биопленок  в развитии  устойчивости микроорганизмов к антибактериальной терапии и пролонгации воспалительного процесса. Приведены доказательства, что под их влиянием происходит переход острой фазы раневого процесса в хроническую.

7 февраля 2022 года исполнилось 85 лет одному из основоположников и лидеров отечественной хирургической гепатологии, президенту Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ, советнику отделения хирургии печени и поджелудочной железы, профессору В.А. Вишневскому.
Владимир Александрович родился в поселке Топоры Житомирской области в семье сельских учителей. Свой профессиональный путь он начал в 1960 году, после окончания с отличием Киевского медицинского института, сначала врачом-хирургом медсанчасти одной из угольных шахт Донбасса, а затем центральной районной больницы Луганской области. После завершения в 1969 г. обучения в аспирантуре в Институте хирургии им. А.В. Вишневского он защищает кандидатскую диссертацию по теме: «Желчеотводящие анастомозы в хирургии воспалительных заболеваний желчных путей» и продолжает работу в данном учреждении в должности младшего, в затем старшего, ведущего научного сотрудника отдела абдоминальной хирургии. Организационные способности и доброе отношение к коллегам послужили поводом для назначения В.А. Вишневского в 1976 г. главным врачом Института хирургии им. А.В. Вишневского, обязанности которого он успешно выполнял более 11 лет. В 1991 г. он защищает докторскую диссертацию по теме: «Совершенствование методов хирургического лечения очаговых образований печени» и возглавляет отделение хирургии печени и поджелудочной железы, в котором работает до настоящего времени.
Не вызывает сомнения, что профессор В.А. Вишневский является одним из основоположников отечественной хирургической гепатологии и пионером реконструктивной хирургии желчевыводящих протоков, основателем ведущей школы отечественной хирургической гепатологии. Он одним из первых в стране применил микрохирургическую технику в лечении повреждений и стриктур желчных протоков. Впервые в стране доказал целесообразность выполнения резекций печени при лечении ряда осложненных высоких стриктур желчных протоков; обосновал необходимость и отработал методику интраоперационного ультразвукового исследования. В.А. Вишневский разработал и внедрил в клиническую практику методы радикального хирургического лечения рака проксимальных печеночных протоков, обосновал принципы и усовершенствовал технику операций с использованием расширенных гемигепатэктомий, в сочетании с резекцией хвостатой доли и одномоментным формированием би-, три- или тетрагепатикоэнтероанастомозов. Он впервые в стране выполнил панкреатэктомию. Под руководством В.А. Вишневского разработаны и внедрены малоинвазивные чрезкожные и лапароскопические методы лечения кист, абсцессов и эхинококкоза печени. Сегодня результаты, получаемые в курируемом им отделении, после сложнейших реконструктивных операций на печени и желчевыводящих протоках сопоставимы с результатами ведущих мировых клиник.
В.А. Вишневский является автором более 500 научных работ, а также 6 монографий и руководств, в том числе: «Послеоперационные заболевания желчных путей», «Доброкачественные опухоли печени», «Рак поджелудочной железы», «Операции на печени» и др. Под руководством профессора В.А. Вишневского защищено 6 докторских и 11 кандидатских диссертаций.
Профессор В.А. Вишневский является заместителем главного редактора журнала «Анналы хирургической гепатологии», , члену редколлегии журнала «Вестник экспериментальной и клинической хирургии», почетным профессором Республиканского специализированного центра хирургии им. академика В.В. Вахидова, Научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова; почетным академиком Академии медицинских наук Республики Казахстан и Академии медицинских наук Беларуси, членом международной и Европейской Ассоциации хирургов-гепатологов, входит в состав проблемной комиссии «Хирургия органов брюшной полости»; является членом Ученых советов ряда ВУЗов и одним из 50 профессоров, избранных Международной Ассоциацией хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASG) для преподавательской деятельности в рамках Международной школы хирургической онкологии.
Владимир Александрович удостоен званий Лауреата Государственной Премии Российской Федерации (1993), Лауреата Премии Правительства Российской Федерации (2002), Лауреата Премии лучшим врачам России «Призвание» (2005). За заслуги в развитии отечественной медицины и хирургии В.А. Вишневский награжден орденами «Знак почета» (1998) и «Почета» (1999). Отмечен наградой Международной Ассоциации хирургов, гастроэнтерологов и онкологов (IASGO) «За выдающийся вклад в области лечения заболеваний печени».
Члены Воронежского отделения Российского общества хирургов, редакционной коллегии журнала «Вестник экспериментальной и клинической хирургии» присоединяются к поздравлениям Владимира Александровича с 85-летием и желают ему здоровья, благополучия и еще долгих лет плодотворной работы!