Experimental Simulation of Compression Anastomosis in Double-Barreled Enterostomy Using a Titanium Nickelide Memory Shape Device

Full Text

Обоснование. В настоящее время энтеростомия остаётся актуальным методом этапного хирургического лечения заболеваний тонкой кишки у новорождённых и детей раннего возраста. Несмотря на то, что существуют исследования, доказывающие преимущества первичного анастомозирования [1, 2] или сочетания анастомоза со стомой [3, 4], есть данные об относительной безопасности и преимуществах наложения стомы при ряде заболеваний кишечника, и даже у недоношенных детей [5].

Среди способов стомирования тонкой кишки у детей наиболее себя зарекомендовали отводящая концевая энтеростомия в сочетании с ручным Т-образным анастомозом по Bishop-Koop и двуствольная энтеростомия по Mikulicz. Последняя включает отсроченное наложение раздавливающего зажима на межстомную шпору для создания компрессионного соединения между приводящей и отводящей кишкой. Первоначально, данные операции выполнялись у новорождённых детей при различных заболеваниях кишечника, в частности при мекониальном илеусе, атрезии с большой разницей в диаметре приводящего и отводящего отделов, а также после резекции кишки при некротическом энтероколите [6].

Оба способа позволяют осуществлять декомпрессию, при этом имеют ряд отличий. В частности, операция Mikulicz открывает доступ к проксимальному и дистальному отделам кишечника, однако несёт в себе риски перфорации при наложении швов на продольно-ориентированные концы стом и при наложении раздавливающего зажима на изменённую кишечную стенку [7]. Формирование ручного анастомоза по Bishop-Koop занимает больше времени и сопровождается техническими сложностями у недоношенных детей, кроме того, не исключается несостоятельность и стеноз. Способы сохраняют проходимость кишечника (Bishop-Koop) или восстанавливают её отсрочено, без проведения расширенного оперативного вмешательства под общей анестезией (Mikulicz). Закрытие стом в обоих случаях требует повторного внутрибрюшного вмешательства и последующей реабилитации, однако в случае энтеростомы по Bishop-Koop не затрагивается зона анастомоза и отсутствует длительное «голодание» отделов, дистальнее стомы. С другой стороны, при наличии состоятельного компрессионного соединения в двуствольной энтеростоме возможно её закрытие ушиванием наружной части без резекции зоны соустья, при этом уменьшается доля лигатурного шва в формируемом анастомозе.

В основе механизма компрессионного анастомоза лежит оптимальное, с точки зрения трофики тканей, сжатие при соприкосновении стенок соединяемых органов. Степень компрессии при формировании локального некроза в смежной зоне межстомной шпоры двуствольной энтеростомы приводит к демаркации по линии шва и эвакуации устройства наружу вместе с участком некротизированной ткани без её миграции по кишечнику. Компрессионный шов в отличие от лигатурного лишён таких недостатков, как формирование грубой рубцовой ткани, загрязнение шовного канала и оставление инородных тел (нитей) в области шва. Последующее закрытие возможно выполнить без резекции участка стомы, лишь ушиванием наружной части сформированного компрессионного соустья. В качестве материалов для формирования компрессионного шва описано использование магнитов [8, 9] и сплавов из никелида титана с памятью формы. Каждый из описанных материалов обладает своими преимуществами и недостатками, однако ни один из них не получил широкого практического распространения ввиду необходимости индивидуального подбора размеров и локального изготовления устройств.

Впервые устройства из никелида титана для формирования компрессионных анастомозов разработали и широко начали применять на кафедре факультетской хирургии Тюменского медуниверситета в 1985 году под руководством профессора Зиганьшина Р.В.  [10]. Большое количество исследований, посвящённых применению сплавов из никелида титана в абдоминальной хирургии у взрослых выполнено в г.Томске, под руководством Гюнтера В.Э., Дамбаева Г.Ц. и др. [11]. В детской абдоминальной хирургии изучением данного вопроса впервые в своём экспериментально-клиническом исследовании занимался Игнатчик С.В. под руководством профессора Ситко Л.А.¹ К настоящему моменту накоплен некоторый клинический опыт использования устройств из никелида титана в детской абдоминальной хирургии [12, 13], однако отсутствуют экспериментальные работы, посвящённые эффективности и безопасности их применения при малом диаметре кишечника, а также в сравнении с другими способами анастомозирования.

Определённые недостатки двуствольной энтеростомии по Mikulicz возможно устранить при использовании в качестве устройства для формирования отсроченного компрессионного анастомоза между приводящей и отводящей кишкой устройства из никелида титана с памятью формы. Преимущества, которыми обладает компрессионное соединение, созданное с помощью никелидтитанового сплава, в перспективе могут улучшить результаты лечения детей с кишечными стомами.

Цель. Экспериментально изучить эффективность и преимущества использования устройства из никелида титана с памятью формы при формировании компрессионного анастомоза в двуствольной энтеростоме по Mikulicz в сравнении с ручным Т-образным анастомозом по Bishop-Koop с отводящей энтеростомой.

Материал и методы. Экспериментальное исследование проводилось на базе лаборатории биологических моделей СибГМУ (заведующий лабораторией, к.м.н. Иванов В.В.), сотрудниками кафедры детских хирургических болезней и одобрено локальным этическим комитетом (№7936/1 от 28.10.2019).

Научной гипотезой настоящего исследования являлось представление о преимуществах применения устройства из никелида титана с памятью формы при формировании компрессионного анастомоза в двуствольных энтеростомах у детей перед ручным Т-образным анастомозом с отводящей энтеростомой. Для проверки данной гипотезы была выбрана биологическая модель тонкой кишки новорождённого ребёнка. В качестве лабораторного животного использовались самки кроликов породы «Серебристый» в возрасте от 2,5 до 3-х месяцев, с массой тела от 2790 до 3100 г. Обоснованием для выбора данной биологической модели является морфологическое сходство в строении подвздошной кишки кроликов с таковым у новорождённого ребёнка, с учётом роста и созревания тканей [14].

Дизайн проведённого исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн экспериментального исследования

Fig. 1. Experimental study design

Животных на всем протяжении эксперимента содержали в условиях вивария в свободном доступе к воде и пище, в соответствии с нормативами ГОСТа «Содержание экспериментальных животных в питомниках НИИ». Экспериментальное исследование выполнялось на основании Федерального закона РФ «О защите животных от жестокого обращения» от 01.01.1997, «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», утверждённых Приказом Министерства здравоохранения СССР №742 от 13.11.1984 г. «Об утверждении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», Приказом Министерства здравоохранения СССР №48 от 23.01.1985 г. «О контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных», а также на основании положений Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации от 1964 г., дополненной в 1975, 1983, 1989 и 2000 гг., обуславливающих гуманное обращение с животными.

Все животные в группах А и B получали идентичный сбалансированный комбикорм, содержащий достаточное количество минеральных веществ и необходимых нутриентов, а также одинаковый объём питьевой воды.

Оперативное вмешательство проводилось под общей анестезией путём внутримышечного введения препарата Золетил ® 100 в дозировке 15 мг/кг, с предварительной премедикацией 0,1% р-ром атропина сульфата в дозировке 0,1 мл подкожно. В предоперационном периоде, и в течение 3-х суток после операции проводилась антибактериальная терапия цефотаксимом, обладающим широким спектром действия, в дозировке 50 мг/кг в сутки внутримышечно. Для анальгезии использовался 50% р-р метамизола натрия в дозировке 0,05 мл/кг в сутки.

Во время хирургической стадии наркоза проводилась поперечная лапаротомия, выведение в рану петли подвздошной кишки в 10 см проксимальнее илеоцекального угла (см. рис. 2).

Рис. 2 Выделение на подвздошной кишке зоны формирования энтеростомы.

Fig. 2. Mobilization of the formation zone of enterostomy on ileum.

Согласно общепринятой методике по Mikulicz животным группы A после наложения лигатур на уровне формирования стом, приводящий и отводящий концы кишки фиксировались друг к другу в параллельном положении тремя узловыми швами по противобрыжеечному краю на протяжении 3 см (см. рис. 3).

Рис. 3. Этапы формирования двуствольной энтеростомы по Mikulicz (объяснение в тексте).

Fig. 3. Stages of Mikulicz double-barreled enterostomy formation (explanation in the text).

После поперечной энтеротомии между лигатурами, сформированная двуствольная энтеростома фиксировалась послойно через угол раны, с последующим ушиванием лапаротомного доступа (см. рис. 4).

Рис. 4. Фиксация двуствольной энтеростомы через рану на брюшной стенке (объяснение в тексте).

Fig. 4. Fixation of a double-barreled enterostomy through the wound in abdominal wall (explanation in the text).

Интраоперационно на сформированную межстомную шпору накладывалась клипса из никелида титана, предварительно охлаждённая в морозильной камере в течение 8 часов (см. рис. 5).

Рис. 5. Наложение клипсы из никелида титана на межстомную шпору двуствольной энтеростомы (объяснение в тексте).

Fig.5. Applying a NiTi-clip to interstomal spur of a double-barreled enterostomy (explanation in the text).

Клипса, представляющая собой модифицированное с учётом размеров кишки, устройство Зиганьшина-Гюнтера, состоит из двух параллельно-ориентированных витков-бранш соприкасающихся по образующей, размером 30х6 мм, с диаметром сечения проволоки 1 мм из сплава TH-10 никелида титана с памятью формы в рабочем интервале температур 0-40°С и эффектом сверхпластичности. При наложении предварительно охлаждённой до 0°C клипсы в разведённом состоянии на межстомную шпору происходит смыкание бранш при согревании устройства до температуры тела и компрессия смежных стенок приводящего и отводящего отделов энтеростомы. В результате спаечно-некротизирующего процесса происходит отсроченное формирование межкишечного соустья и восстанавливается проходимость в отделы кишечника дистальнее стомы. Устройства, используемые в исследовании, были изготовлены Научно-исследовательским институтом медицинских материалов и имплантов с памятью формы при Сибирском физико-техническом институте ТГУ г.Томска под руководством директора института, д.т.н. Гюнтера В.Э.

Формирование Т-образного анастомоза с отводящей энтеростомой по Bishop-Koop у животных в группе B выполнялось также, из поперечно-лапаротомного доступа, на подвздошной кишке в 10 см проксимальнее илеоцекального угла. После разобщения кишки накладывался анастомоз «конец-в-бок» по противобрыжеечному краю отводящей кишки, с последующим выведением концевой энтеростомы через отдельный разрез брюшной стенки. Использовался ручной двурядный шов, где внутренний слой формировался непрерывно через все слои, а наружный серозно-мышечно, рассасывающейся синтетической нитью размером 5/0. Расстояние от конца стомы до анастомоза составляло 5 см (см. рис. 6). 

Рис. 6. Формирование Т-образного анастомоза по Bishop-Koop с отводящей энтеростомой (объяснение в тексте).

Fig. 6. Formation of Bishop-Koop T-shaped anastomosis with a diverting enterostomy (explanation in the text).

В ходе исследования проводилась оценка длительности оперативного вмешательства, клинического состояния животных в послеоперационном периоде: ежедневное измерение ректальной температуры, двигательной активности, отделяемого по стоме и отхождения стула по анусу; выполнялось измерение массы тела животных на 1,3,7,10,14 и 21-е сутки после операции, а также регистрировались осложнения и проводилась их оценка по классификации хирургических осложнений Clavien-Dindo (CDC) [15]

Выведение животных из эксперимента выполнялось в исследуемых группах на 10, 14 и 21 сутки (по 4 животных в обоих группах) путём ингаляции углекислым газом в соответствии с Европейской директивой 2010/63/EU гуманного обращения с экспериментальными животными.

После аутопсии проводился забор фрагментов кишки, несущих энтеростому, включая зону сформированного соустья, участок приводящего и отводящего концов длиной 2 см.

Изучение механической прочности полученных соединений проводилось методом пневмопрессии [16].

При изучении макропрепаратов оценивали степень спаечного и воспалительного процесса в области анастомоза; состояние стенки кишки со стороны серозного покрова в зоне оперативного вмешательства; вид анастомозированной кишки со стороны слизистой оболочки.

Фрагменты, взятые для гистологического исследования, фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и заливались в парафин по общепринятой методике для приготовления срезов. Далее проводилась окраска срезов гематоксилином и эозином. Для морфологической оценки сформированного соустья использовались параметры заживления кишечного соустья, предложенные Турусовым Р.А. и Егоровым В.И. с соавт. [17]. Гистологическое исследование материалов проводилось на кафедре патологической анатомии СибГМУ под руководством профессора Вторушина С.В.

Обработка данных проводилась с использованием пакета программ для статистического анализа SPSS V.23. Проверка количественных данных на нормальное распределение проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Данные с нормальным распределением представлены в виде среднего арифметического (М) со стандартным отклонением (±SD). Данные с ненормальным распределением представлены в виде медианы (Me) с интерквартильным размахом (Q₁-Q₃). Для количественных данных с нормальным распределением оценка значимости различий проводилась с использованием t-критерия Стьюдента; для данных с ненормальным распределением с помощью критерия Манна-Уитни. Для оценки значимости различий в группах по частоте развития осложнений использовался критерий Х2 Пирсона. Статистически значимыми были приняты различия при p-value<0,05.

Результаты. Во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде ни одно животное не погибло. Длительность операции в среднем составляла 46 (40–53) минут в группе A, и 76 (70–79) минут в группе B, с достоверным различием (p=0,000)².

В ходе наблюдения за животными в раннем послеоперационном периоде существенных отличий в двигательной активности в исследуемых группах не обнаружено. Крольчихи были достаточно активны в пределах клетки, пили, однако от корма отказывались до вторых суток. Дополнительной инфузионной терапии не требовалось. При ректальной термометрии в первые двое суток отмечался однократный подъём температуры у троих крольчих из группы А и у двоих в группе B до 39,5-40,0°C.

Отделяемое по стоме у животных группы А появилось практически сразу после операции, в виде кашицеобразного содержимого, и отходило достаточно обильно, что требовало смены повязок каждые 3-6 часов. В группе B отделяемое по стоме появилось на 4-е сутки после операции, в виде кашицеобразных масс с прожилками свернувшейся крови, в то время как стул через анус начал отходить уже на 2-е сутки.

При изучении динамики показателей массы тела животных в послеоперационном периоде выявлены следующие изменения (см. рис. 7). Снижение массы тела животных, обусловленное интраоперационной травмой и потерями по стомам, сохранялись до 3-х суток. Статистически значимая разница потери массы тела отмечалась на первые сутки (p=0,000³), с преобладанием в группе А. Начиная с 7-х суток прибавка массы, обусловленная снижением потерь по стомам сохранялась до конца исследования, при этом статистически значимая разница по прибавке массы у животных группы А отмечалась на 14-е (p=0,001³) и 21-е сутки (p=0,029³). Суммарная средняя прибавка массы тела животных за весь эксперимент в группе А значимо превышала таковую в группе B (p=0,029³).

Рис. 7. Динамика средних показателей массы тела (грамм) животных в исследуемых группах А и B до операции (0), на 1,3,7,10,14-е и 21-е сутки послеоперационного периода.

Fig. 7. Dynamics of body weight (gram) of animals in the study groups A and B before surgery (0), 1,3,7,10,14 and 21 days of the postoperative period.

В группе А отпадение клипсы вместе с некротизированным участком межстомной шпоры в двуствольных энтеростомах осуществлялось самопроизвольно, в сроки от 5 до 7 суток после операции. Наличие функционирующего соустья приводило к уменьшению отделяемого по стоме, что снижало необходимость частых перевязок, и увеличивало количество стула по анусу.

В таблице №1 представлены осложнения, ассоциированные с оперативным вмешательством, а также с наличием функционирующей стомы и анастомоза, и их оценка по классификации Clavien-Dindo. Нагноение операционной раны возникло в 3-х случаях на 5-е сутки после операции, что проявилось припухлостью в области швов и наличием скудного гнойного отделяемого. Под местной анестезией приводилось вскрытие гнойного очага и продление антибактериальной терапии до 5-х суток. Температурной реакцией или изменением общего состояния данное осложнение не сопровождалось. Расхождение швов у двух животных в группе А возникло на 1 сутки после операции и было связано с плохой фиксацией повязки и негативной реакцией животного на рану. Проводилась обработка и ушивание раны под общей анестезией, без непосредственного вмешательства в области энтеростомы и анастомоза. Наличие воспалительного процесса в брюшной полости, в виде отграниченного гнойного очага в области стомы и анастомоза, являлось во всех случаях находкой во время аутопсии и не сопровождалось температурной реакцией и явлениями интоксикации, что вероятно обусловлено хорошими отграничительными способностями брюшной полости кролика и эффективной антибактериальной терапией. Эвагинация двуствольной энтеростомы на 3 см отмечалась у одного кролика в группе А на 20-е сутки после операции, что не сопровождалось нарушением общего состояния и кишечной непроходимостью. Местное раздражение кожи вокруг стомы встречалось у троих крольчих в группе А на 4-е сутки после операции, и было связано с наличием обильного отделяемого по стоме в виде кишечного химуса, что требовало частых перевязок с цинковой пастой. После отпадения клипсы и восстановления проходимости мацерация заживала в течение 3-х суток. Несостоятельность швов анастомоза у одного животного из группы B возникло на 5-е сутки после операции, что проявилось ухудшением общего состояния в виде снижения активности, отказе от корма, повышении общей температуры до 41°C, отсутствии отделяемого по стоме и анусу. При проведении релапаротомии и ревизии зоны анастомоза выявлена несостоятельность швов в области Т-образного соустья с подтеканием кишечного содержимого наружу, местной воспалительной реакцией. После санации брюшной полости проводилась резекция зоны анастомоза и реконструкция Т-образного ручного анастомоза с отводящей энтеростомой согласно вышеописанной методике. После операции проводилась продлённая до 7 суток антибактериальная терапия цефотаксимом в дозировке 50 мг/кг в сутки.

При оценке по классификации Clavien-Dindo в исследуемых группах (см. табл. 1) отличия выявлены в частоте развития осложнений, потребовавших местного лечения в виде заживляющих мазей и частой смены повязок (p=0,028). По необходимости продлённой антибактериальной терапии (CDC II) и повторного оперативного вмешательства (CDC III) достоверных отличий не выявлено.

Табл. 1. Осложнения, ассоциированные с энтеростомией у животных в исследуемых группах, и классификация по Clavien-Dindo n (%)

 

Осложнения	Группа А	Группа B	p-value*
Нагноение лапаротомной раны	1 (8,3)	2 (16,7)	0,537
Расхождение швов с эвентрацией	2 (16,7)	0 (0)	0,140
Перитонит	1 (8,3)	2 (16,7)	0,537
Эвагинация стомы	1 (8,3)	0 (0)	0,307
Перистомальный дерматит	3 (25)	0 (0)	0,064
Несостоятельность анастомоза	0 (0)	1 (8,3)	0,307
CDC степень I	4 (33,3)	0 (0)	0,028
CDC степень II	2 (16,7)	2 (16,7)	1,000
CDC степень III	3 (25)	3 (25)	1,000

*критерий Хи-квадрат Пирсона

Tab. 1. Complications associated with enterostomy in animals in study groups and Clavien-Dindo-Classification (CDC) grades n (%)

Complications	Group A	Group B	p-value*
Wound infection	1 (8,3)	2 (16,7)	0,537
Wound discharge	2 (16,7)	0 (0)	0,140
Peritonitis	1 (8,3)	2 (16,7)	0,537
Prolapse	1 (8,3)	0 (0)	0,307
Skin excoriation	3 (25)	0 (0)	0,064
Anastomotic leakage	0 (0)	1 (8,3)	0,307
CDC grade I	4 (33,3)	0 (0)	0,028
CDC grade II	2 (16,7)	2 (16,7)	1,000
CDC grade III	3 (25)	3 (25)	1,000

* Pearson’s χ 2 test

После проведения аутопсии и забора препаратов во всех случаях проводилась оценка их механической прочности с помощью метода пневмопрессии (см. рис. 8). Так, как отпадение клипсы и формирование компрессионного анастомоза у животных в группе А происходило в среднем к 7-м сутками послеоперационного периода, сравнение прочности полученных соединений проводилось с 10-х суток эксперимента. Проведенное исследование показало прогрессирующее достоверное увеличение давления разгерметизации соединений за последующие две недели в обоих группах: к 10-м сутками среднее давление в группе B превышало таковое в группе А, однако на 21-е сутки прочность компрессионного анастомоза оказалась выше, чем у ручного (p=0,019⁴). На 14-е сутки результаты пневмопрессии в обоих группах были сопоставимы, и статистически не различались.

Рис. 8. Результаты пневмопрессии компрессионного анастомоза в группе А и ручного Т-образного анастомоза в группе B на 10, 14 и 21-е сутки эксперимента (мм. рт. ст.).

Fig. 8. Pneumopression results of compression anastomosis in group A and manual T-shaped anastomosis in group B on 10, 14 and 21 days of the experiment (mmHg).

При макроскопическом исследовании области оперативного вмешательства явления спаечного процесса и воспаления брюшины в обоих группах были минимальными, за исключением вышеописанных случаев течения отграниченного перитонита. В области двуствольной энтеростомы, у животных из группы А, линия компрессионного анастомоза снаружи была представлена полоской бледно-розовой серозы, между двумя параллельно ориентированными концами кишки, без явлений грубого рубцевания, наложений фибрина и спаечного процесса с окружающими тканями. Глубина формирования соустья соответствовала 2,5-3 см, и была расценена как достаточная для ушивания и закрытия стомы без резекции зоны анастомоза в 11 случаях (91,6%). У одного животного (8,4%) с развившейся эвагинацией стомы глубина соустья была менее 1 см. Таким образом эффективность использования компрессионной клипсы из никелида титана с памятью формы при формировании соустья между концами двуствольной энтеростомы по данным эксперимента составляла 91,6%, при этом достигалось формирование состоятельного функционирующего соединения. Область Т-образного ручного анастомоза снаружи была представлена межкишечным соединением, с наличием шовного материала, без наложений фибрина и спаечного процесса с окружающими тканями. Просвет соединения был представлен ригидным кольцом, по диаметру сопоставимым с просветом приводящего отдела подвздошной кишки.  

При проведении морфологической оценки сформированных соединений путём световой микроскопии в обеих группах отмечались существенные отличия. В группе ручного анастомоза к 10-м суткам сохранялись явления анастомозита, которые начинали стихать только к 14 суткам, тогда как в группе компрессионного анастомоза (группа А) ткани, окружающие устройство оставались без явных воспалительных изменений, в связи с отграниченной зоной процесса регенерации.

При исследовании материалов в группе B, на 14-е сутки в зоне анастомоза во всех слоях отмечалась воспалительная инфильтрация в виде сегментоядерных нейтрофилов с примесью эозинофилов, преимущественно вокруг шовного материала. В мышечном слое формировались зоны фиброза, снижающие эластичность формируемого соединения (см. рис. 9).

Рис. 9. Морфологическая картина ручного Т-образного анастомоза у животных в группе B на 14-е сутки после операции. Воспалительная инфильтрация вокруг шовного материала (1), область анастомоза (2), формирование фиброзной ткани в мышечном слое (3). Окраска гематоксилин-эозином (ув. x40).

Fig. 9. Morphological picture of manual T-shaped anastomosis in animals of group B on the 14st day after surgery. Inflammatory infiltration around the suture material (1), anastomotic area (2) and formation of fibrous tissue in muscle layer (3). Hematoxylin-eosin stain. (size x40)

К 21-м суткам заживление проходило по типу вторичного натяжения, проходя через стадии гнойного расплавления участков некроза с образованием соединительнотканного рубца, в толще которого отмечалось хроническое воспаление с примесью гигантских многоядерных клеток (см. рис. 10).

Рис. 10. Морфологическая картина ручного Т-образного анастомоза у животных в группе B на 21-е сутки после операции. Фиброзная ткань в зоне формирования анастомоза (1), мышечный слой (2), фибринозно-гнойный экссудат со стороны серозной оболочки (3). Окраска гематоксилин-эозином (ув. x40).

Fig. 10. Morphological picture of manual T-shaped anastomosis in animals of group B on the 21st day after surgery. Fibrous tissue in anastomotic formation zone (1), muscle layer (2), fibrinous-purulent exudate from the side of the serous membrane (3). Hematoxylin-eosin stain. (size x40)

В области компрессионного шва у животных в группе А к 10-м суткам регенеративный процесс, начавшись с серозного слоя постепенно переходил к мышечному и слизистому. Отсутствие инородных тел в зоне заживления и постепенное восстановление микроцируляции создавали благоприятные условия для формирования анастомоза. В результате к 14-м суткам процессы пролиферации преобладали над процессами альтерации и воспалением (см. рис. 11). Воспалительная инфильтрация в слизистой была менее выражена, чем таковая в ручном анастомозе. Фиброзные изменения мышечного слоя в зоне формирования компрессионного соединения были минимальными.

Рис. 11. Морфологическая картина компрессионного анастомоза у животных в группе А на 14-е сутки после операции. Зона анастомоза (1), мышечный слой (2), слизистая оболочка (3). Окраска гематоксилин-эозином (ув. x40).

Fig. 11. Morphological picture of compression anastomosis in animals of group A on the 14st day after surgery. Anastomotic zone (1), muscle layer (2), mucous membrane (3). Hematoxylin-eosin stain. (size x40)

Эпителизация, начавшись сразу после удаления клипсы, достигала своего максимума на 14-е сутки, полностью завершалась к 21-м, достигая высокого уровня дифференцировки (см. рис. 12). В результате спустя 3 недели после наложения клипсы происходило сращение серозной и слизистой оболочек с восстановлением мышечного слоя, тем самым формировалось эластичное состоятельное соединение, без риска стенозирования.

Рис. 12. Морфологическая картина компрессионного анастомоза у животных в группе А на 21-е сутки после операции. Зона анастомоза (1), мышечный слой (2), остаточный шовный материал от фиксации стомы в брюшной стенке (3). Окраска гематоксилин-эозином (ув. x40).

Fig. 12. Morphological picture of compression anastomosis in animals of group A on the 21st day after surgery. Anastomotic zone (1), muscle layer (2), residual suture material from fixation of the stoma in the abdominal wall (3). Hematoxylin-eosin stain. (size x40)

Обсуждение. В ходе подготовки к исследованию подобных экспериментов, сравнивающих описываемые методы стомирования с применением никелидтитановых устройств не найдены. Выявленные преимущества использования клипсы из никелида титана с памятью формы при формировании компрессионного анастомоза в двуствольной энтеростоме позволяют рекомендовать данный метод к применению в практической деятельности. Среди основных преимуществ в первую очередь стоить выделить достоверное положительное влияние на темпы прибавки массы у животных, показатели механической прочности сформированных соединений и морфологические особенности регенеративного процесса в зоне анастомоза, отличные от таковых при ручном способе анастомозирования. Объяснить данные преимущества можно особенностями применяемого материала, ключевым из которых является оптимальное сжатие тканей, в зоне формирования шва, с последующим спаечно-некротическим процессом, при этом само устройство удаляется наружу, без дальнейшего влияния на морфогенез анастомоза. Принцип отсроченного восстановления проходимости кишечника, в сочетании с эффективной декомпрессией и простотой воспроизведения доказали свою эффективность в эксперименте, поэтому обосновано клиническое применение описываемого способа при хирургическом лечении детей.

Заключение. На основании представленных результатов экспериментального исследования можно сделать следующие выводы:

1. Формирование двуствольной энтеростомы по Mikulicz с наложением компрессионной клипсы из никелида титана занимает меньше времени, чем ручного Т-образного анастомоза по Bishop-Koop с отводящей энтеростомой.
2. Животные из группы двуствольной энтеростомии с компрессионным швом имеют бóльшие потери на первые сутки и прибавки массы на 14 и 21-е сутки после операции.
3. Местные осложнения при двуствольной энтеростомии возникают чаще, чем при отводящей стоме Т-анастомоза.
4. Прочность компрессионного шва в двуствольной энтеростоме клипсой из никелида титана превышает таковую ручного Т-анастомоза.
5. При компрессионном анастомозе никелидтитановой клипсой в области двуствольной энтеростомы происходит послойная регенерация от серозного слоя к слизистому, заживление происходит быстрее, чем при ручном анастомозе, с преобладанием процессов пролиферации, уменьшается риск стенозирования в ходе дальнейшего роста.
6. Применение клипсы из никелида титана с памятью формы для формирования межкишечного анастомоза в двуствольных энтеростомах у детей может быть рекомендовано для практического применения.

¹ Игнатчик С.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения имплантатов с памятью формы для наложения кишечных анастомозов у детей с учётом роста и созревания тканей: автореф. дис. … канд. мед. наук. Омская мед. академия, Омск, 1996. http://medical-diss.com/medicina/eksperimentalno-klinicheskoe-obosnovaniegrimeneniya-implantatov-s-pamyatyu-formy-dlya-nalozheniya-kishechnyh-anastomozov-

² Критерий Манна-Уитни

³ Критерий Манна-Уитни

⁴ Критерий Манна-Уитни

About the authors

Stanislav Dmitrievich Ivanov

Siberian State Medical University

Email: ivanov_st@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8439-901X
SPIN-code: 2839-2810
Scopus Author ID: 57207574392
ResearcherId: ABD-7468-2020

pediatric surgeon, postgraduate student at the pediatric surgery department

Russian Federation, 2 Moskovsky trakt str., Tomsk, 634050, Russia

Grigoriу Vladimirovich Slizovskiу

Siberian State Medical University

Email: sgv5858@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8217-5805
SPIN-code: 1653-0653

M.D., professor, head of pediatric surgery department

Russian Federation, 2 Moskovsky trakt str., Tomsk, 634050, Russia

Yana Vladimirovna Shikunova

Siberian State Medical University

Email: yana-z@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7288-6678
SPIN-code: 4456-5278

Ph.D., assistant professor at the pediatric surgery department

Russian Federation, 2 Moskovsky trakt str., Tomsk, 634050, Russia

Sergey Vladimirovich Vtorushin

Siberian State Medical University

Email: wtorushin@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-1195-4008
SPIN-code: 2442-4720

M.D., professor at the pathology department

Russian Federation, 2 Moskovsky trakt str., Tomsk, 634050, Russia

Dmitrii Vladimirovich Vasilchenko

Siberian State Medical University

Email: vasilchenkodmitry1991@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-9780-0770
SPIN-code: 8250-2606

M.D., assistant professor at the pathology department

Russian Federation, 2 Moskovsky trakt str., Tomsk, 634050, Russia

Viktor Eduardovich Gunther

Research Institute of Medical Materials and Implants with Shape Memory of Siberian physical-technical institute TSU

Email: hodor_val@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6803-5934
SPIN-code: 9015-1666

 Ph.D., professor, director of institute

Russian Federation, 17, 19- Gvardeiskoi Divizii str., Tomsk, 634045, Russia

Valentina Nikolaevna Khodorenko

Research Institute of Medical Materials and Implants with Shape Memory of Siberian physical-technical institute TSU

Email: hodor_val@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5705-4072
SPIN-code: 3284-6574

Cand. Sci. (Phys.-Math.), senior researcher

Russian Federation, 17, 19- Gvardeiskoi Divizii str., Tomsk, 634045, Russia

Sergei Gennadievich Anikeev

Research Institute of Medical Materials and Implants with Shape Memory of Siberian physical-technical institute TSU

Author for correspondence.
Email: anikeev_sergey@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9323-5973
SPIN-code: 8054-6426

Cand. Sci. (Phys.-Math.), senior researcher

Russian Federation, 17, 19- Gvardeiskoi Divizii str., Tomsk, 634045, Russia

References

Supplementary files