Method of abdominal hernias surgery

С ежегодным увеличением количества хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости растет и число больных с послеоперационными и рецидивными грыжами [11]. Послеоперационные вентральные грыжи являются одним из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение [6]. После операций, выполняемых по плановым показаниям, частота развития грыж может доходить до 31,5%, а после экстренных – до 68,4% [3]. Недостатком известных способов операций при пупочных и грыжах белой линии живота (Лексер, Менге, Мейо, Сапежко, Напалков и др.) является несостоятельность швов апоневроза в связи с разволокнением его, диастазом прямых мышц, нарушением кровоснабжения, ведущих к рецидиву.

К настоящему времени в клинической практике сформировались два основных направления послеоперационных вентральных грыж: первое – с использованием собственных тканей организма; второе – с применением синтетических материалов [10, 12]. После аутопластики частота рецидива грыж белой линии живота составляет от 12% до 60% [1].

Появление синтетических материалов сделало переворот в герниологии, позволив использовать ненатяжные методы герниопластики и снизить количество при послеоперационных вентральных грыжах до 5% [7]. Однако многолетнее использование синтетических материалов обозначило и новые осложнения. К ним относятся: 1) миграция синтетического импланта (СИ) в брюшную полость; 2) спаечная кишечная непроходимость при адгезии кишки и СИ; 3) образование свищей в результате пролежня стенки кишки СИ; 4) образование сером в области расположения СИ; 5) инфицирование СИ.

Послеоперационные вентральные грыжи и спаечная болезнь брюшины представляет одну из актуальных проблем хирургии брюшной полости. Важным моментом операции вентральных грыж является профилактика дальнейшего припаивания органов к рубцу брюшной стенки. Спаечный процесс обнаруживается у 50,4%-95,5% больных по поводу послеоперационной грыжи [6, 9].

Известен способ операции при пупочных грыжах по Сапежко, при котором кожу отсепаровывают от апоневроза вправо и влево, после вправления содержимого грыжи иссекают грыжевой мешок. Брюшинно-апоневротические края брюшной стенки накладывают друг на друга как полы двубортного сюртука [2]. Недостатком этого метода является опасность несостоятельности швов апоневроза наружной косой мышцы живота в связи с разволокнением его, нарушением кровоснабжения, диастазом прямых мышц. При этом возможны рецидивы грыж.

 Известен так же способ хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж, который заключается в том, что перед пластическим ушиванием раны брюшной стенки участок передней поверхности большого сальника подшивают в виде заплаты к париетальной брюшине в окружности раны [5]. Избегая натяжения, наиболее подвижный участок большого сальника без мобилизации укладывают так, чтобы ограничить послеоперационную рану от органов брюшной полости [8]. Затем узловыми  швами подшивают его к париетальной брюшине в окружности раны. Таким образом, к органам брюшной полости прилежит неповрежденная задняя поверхность большого сальника. Это позволяет обеспечить профилактику спаечно-кишечной непроходимости, однако не спасает от рецидивов при аутопластических методах оперирования послеоперационных грыж, которые колеблются от 11,8% до 31,6% [5].

При использовании описанного способа хирургического лечения грыж не происходит улучшения кровоснабжения пластических тканей, т.к. остается пространство между большим сальником и поверхлежащими тканями. Кроме того, большой сальник используется не на сосудистой ножке, что также не способствует улучшению кровоснабжения и профилактики рецидивов грыж. Наконец, нет непосредственного контакта между большим сальником и шовной полосой при пластике грыжи, что может привести к несостоятельности швов.

Целью работы явилась разработка и клиническое испытание способа пластики брюшных грыж направленного на повышение эффективности хирургического лечения вентральных грыж за счет улучшения кровоснабжения тканей сосудами большого сальника и профилактика спаечной болезни за счет подшивания части лоскута большого сальника к ране брюшины.

Материалы и методы.

Ранее З.М. Сигалом (1986) обнаружено явление взаимодействия и трансформации артериальных потоков [4]. На основании этого открытия выкраивают лоскут с двумя сальниковыми артериями, анастомозирующими друг с другом. Столкновение артериальных потоков ведет к увеличению давления, тем самым  обеспечивая переключение кровотока на элементы следующего калибра, и в конечном итоге это приводит к улучшению кровотока в лоскуте большого сальника.

Способ пластики брюшных грыж реализуется следующим образом. После срединного разреза и вправления содержимого грыжи иссекают грыжевой мешок. После рассечения большого сальника в левой его части выкраивают лоскут на сосудистой ножке с  двумя сальниковыми артериями, отходящими от левой желудочно-сальниковой артерии (Рис 1.). При этом ветви артерии должны анастомозировать друг с другом у свободного края большого сальника. Проходимость анастомозов устанавливают с помощью пальцевой пробы Сигала: анастомозы сальниковых артерий поджимают указательным пальцем изнутри сальника до прекращения кровотока,  затем после отпускания (снижения давления на анастомоз) наблюдают кровоток. Если пульсация сохраняется, анастомоз проходим, и лоскут большого сальника пригоден для использования.

Начиная с дистального конца в направлении к проксимальному выкраивают лоскут, длина выкроенного лоскута равна длине операционной раны. Брюшину ушивают до ткани сальника. Большую правую часть рассеченного сальника подшивают к ране брюшины снизу (Рис 2.); меньшую – левую часть с анастомозирующими артериями выводят над ушитой брюшиной и укладывают на протяжении всей длины раны, формирую два этажа трансплантатов большого сальника (Рис 3.). Пластику апоневроза проводят традиционными способами (Патент на изобретение РФ №2489973 от 20 августа 2013).

С помощью вышеупомянутых манипуляций с большим сальником предполагается улучшить кровоснабжение тканей для пластики вентральных грыж и способствовать тем самым профилактике рецидивов грыж, а так же профилактике кишечной спаечной болезни за счет предотвращения контакта серозной оболочки стенки кишок и зоны альтерации, индуцирующей воспаление, и как следствие, образование фибриновых спаек.

Вышеупомянутый способ пластики был осуществлен на двадцати кроликах, 10 животным была выполнена пластика пупочного кольца по методу Сапежко (рис. 5.), 10 была выполнена пластика белой линии живота по методу Напалкова (рис. 4.). Локальную гемодинамику большого сальника и моторику органов брюшной полости и брюшной стенки изучали с помощью операционной пульсомоторографии (ПМГ) по З.М. Сигалу (1981), а так же с помощью интраоперационной пульсоксиметрии сосудов большого сальника.

Операционная пульсомоторография основана на регистрации изменений пульсовых и непульсовых уровней оптической плотности исследуемых органов, которые связаны с пульсовым кровотоком и моторной активностью полого органа. Изменение уровня оптической плотности регистрировали с помощью устройства, состоящего из блока датчиков – светодиод и фотодиод, размещенных в капсуле размером       2,0-2,5 см, соединенную с сапомисцем экранированным проводом. При пульсомоторографии органов брюшной полости определяли амплитуду пульсовых осцилляций (АПО) в мм, в качестве удовлетворительного кровоснабжения тканей служат наиболее высокие показатели АПО.

Интраоперационная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения содержания оксигемоглобина (HbO2) в артериальной крови, на основании разницы длин волн поглощаемых и отражаемых оксигемоглобином и гемоглобином (Hb). Измерения проводили контактным способом пульсоксиметром VX «Armed»

Результаты и их обсуждение.

На основании экспериментальных данных получено: оксигенация левого края большого сальника 97%, нижнего края 93%, правого края 87%.

Подведенный участок большого сальника с сатурацией не менее 97% под шовные полосы первого, второго и  третьего ряда заметно усиливает  кровоснабжение тканей апоневрозов прямых мышц живота (табл. 1). Средняя величина амплитуд пульсовых осцилляций (АПО) до вскрытия брюшной полости составила 2,5±1,0 мм; при наложении 2-ого ряда швов 3,5±2,0 мм, 3-го ряда швов 19,0±13,0 мм. (Рис 6,7,8,9.) Статистическая обработка показателей  АПО статистически достоверна, р<0,05.

Таблица 1.

Гемодинамические показатели до- и после подведения под швы участка большого сальника с сатурацией не менее 97%.

Таблица 2.

Гемодинамические показатели до и после формирования задней и передней стенки  живота подведением сальника на ножке под заднюю и переднюю шовную полосы.

Подведенный участок большого сальника с сатурацией не менее 97% усиливает кровоснабжение задней и передней шовных полос. АПО до разреза апоневроза белой линии живота в среднем составила 3,5±2,0 мм; после проведения участка сальника АПО задней шовной полос повысилась в среднем до 6,0±2,0 мм, а передней - 6,5±3,0 мм (табл. 2.). Статистическая обработка показателей АПО статистически достоверна, р<0,05.

Как показали наши исследования, при пластике пупочной грыжи по Сапежко АПО внутренней (средние показатели 6,0- 2,0 мм) и наружной шовной полосы (средние показатели 6,5-2,0 мм) увеличиваются по сравнению со средним показателем АПО шовной полосы апоневроза (3,5-2,0 мм).

При пластике пупочной грыжи по Напалкову измерение АПО первого ряда шовной полосы увеличиваются с АПО апоневроза с 2.5-1,0 мм до 2,0-1,0 мм первого ряда, до 3,5-2,0 мм второго ряда и до 19,0-13,0 мм третьего ряда. Дополнительное кровоснабжение грыжевых ворот сосудами большого сальника с высокой сатурацией крови позволит укрепить послеоперационный рубец.

Подшивание левого края большого сальника к париетальной брюшине вокруг окружности раны предотвращает рецидив грыжи и развитие спаечной болезни за счет дополнительного кровоснабжения сосудами большого сальника. Метод позволяет оперировать пупочные грыжи, грыжи белой линии живота, при диастазе прямых мышц живота и послеоперационные вентральные грыжи малых и средних размеров.

Использование нашего способа позволяет улучшить кровоснабжение тканей для пластики вентральных грыж ( пупочные, грыжи белой линии живота, послеоперационные вентральные грыжи) и предупреждает развитие спаечной болезни.

Экспериментальные данные позволили перейти к операциям на больных.

Клинический пример. Больной А., 10 лет, диагноз – пупочная грыжа.
Операция – грыжесечение. Пластика по Сапежко с оментизацией тканей для пластики грыж.

Под масочным наркозом произведен полукружный разрез длиной 5 см под пупком, послойно выделили грыжевой мешок, вскрыли его, содержимое не обнаружили. Вокруг грыжевых ворот отсепаровали апоневроз. Грыжевой мешок отсекли, размеры его 2,0*1,5 см. Гемостаз. После рассечение рассечения сальника ближе к левому краю выкроили лоскут на сосудистой ножке в левой части большого сальника с двумя сальниковыми артериями. Большую – правую часть рассеченного сальника подшили к ране; меньшую – левую часть вывели над ушитой брюшиной и уложили на ушитую брюшину.

Рана послойно ушита, наложена асептическая повязка. За время нахождения в стационаре рана без признаков воспаления, зажила первичным натяжением. Больного наблюдали в течение двух лет. Рецидива грыжи и несостоятельности швов не было. Жалоб не предъявляет.

По данному способу оперировано 28 больных с пупочными грыжами, грыжами белой линии живота, диастазом мышц брюшной стенки и послеоперационными грыжами. Обследовано через 3 года. Рецидива нет.

(Патент на изобретение №2489973 от 20.08.2013.)

Заключение.

Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж обязательно должно сопровождаться тщательным устранением спаечного процесса брюшной полости и адекватной интраоперационной профилактикой хронической спаечной непроходимости кишечника.

Особенно неблагополучна ситуация при хирургическом лечении ущемленных гигантских и многократно рецидивирующих послеоперационных вентральных грыж, частота рецидивирования при которой достигает 30-50%. Применение синтетического материала (наиболее часто – полипропиленовые сетки) в герниологии позволило снизить количество рецидивов до 1,2-6%. Однако следует признать, что аутопластика имеет свои недостатки, включая риск развития инфекции, образование сером, кишечной непроходимости и формирование свищей, а также неэффективности ушивания в результате сморщивания сетки.

Несомненно, что важнейшими причинами большого количества рецидивов грыж и спаечной болезни брюшины являются выраженное натяжение тканей передней брюшной стенки, резкое повышение внутрибрюшного давления (ВБД), явление местного перитонита, что в свою очередь создает благоприятные условия для повтора спаечного процесса. Успех любой пластической операции на передней брюшной стенке, когда необходимо одновременно решать вопросы, тактически связанные со спаечной болезнью брюшины, во многом зависит от правильного выбора способа грыжесечения , его технического использования, методов интраоперационной профилактики спайкообразования.

Все вышеперечисленные проблемы решаются применением разработанного способа пластики грыж.

Способ пластики грыж отвечает поставленным требованиям. Он повышает эффективность хирургического лечения вентральных грыж за счет достоверного усиления кровоснабжения тканей, а следовательно и укрепление послеоперационного рубца,  сосудами большого сальника и профилактирования спаечной болезни за счет подшивания неповрежденной части лоскута большого сальника к ране брюшины, предотвращая контакт стенок кишечника и поврежденной реактивной брюшины. Способ успешно прошел предварительную апробацию в клинике.

Рис 1. Большой сальник рассеченный на две неравные части. / Fig 1. A caul divided into two unequal parts.

Рис 2. Левая часть большого сальника выведена над ушитой брюшиной. / Fig 2. The left part of the caul is put over the sutured peritoneum.

Рис 3. Левая часть большого сальника уложена на брюшину.  / Fig 3. The left part of the caul is fixed on the peritoneum.

Рис 4. Пластика брюшной стенки при грыже белой линии живота по Напалкову (10 животных). / Fig 4. Plastics of abdominal wall hernia linea alba by Napalkov (10 animals).

Рис 5. Пластика брюшной стенки при пупочной грыже по Сапежко (10 животных). / Fig 5. Plastics of the abdominal wall during an umbilical hernia by Sapezhko (10 animals).

Рис 6. ПМГ интактного участка апоневроза белой линии живота. / Fig 6. PMG of the intact aponeurosis area the white line of the abdomen.

Рис 7. ПМГ шовной полосы первого ряда швов. / Fig 7. PMG suture strip the first row of stitches.

Рис 8. ПМГ шовной полосы второго ряда швов. / Fig 8. PMG suture strip the second row of stitches.


Рис 9. ПМГ шовной полосы третьего ряда швов. / Fig 9. PMG suture strip the third row of stitches.

Table 1.

Hemodynamic parameters before and after applying under the sutures the caul portion with saturation of at least 97%.

Table 2.

Hemodynamics Before and after the formation of the lower anterior abdominal wall and summing the gland on the leg at the rear and front seam strip.