To the question of surgical tactics for patients with a chronic pancreatitis

Вопросы диагностики и хирургического лечения больных с хроническими доброкачественными заболеваниями поджелудочной железы (ПЖ) являются одними из самых сложных в абдоминальной хирургии [15, 13, 10, 11]. По распространенности, росту заболеваемости и инвалидизации хронический панкреатит (ХП) на протяжении десятилетий перерастает в значимую медицинскую и социально-экономическую проблему. [8, 12, 2]. Хирургическое лечение ХП [1, 3-7, 9, 14] предусматривает: устранение болевого синдрома, осложнений панкреатита, сохранение функции ПЖ и ее островкового аппарата. Эффективность основных оперативных вмешательств при ХП в отдаленном периоде, по данным зарубежных авторов, колеблется в диаметрально противоположных соотношениях между “хорошими” и «пессимистическими» от 50 до 85% [16].

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с хроническим панкреатитом на основании совершенствования хирургической тактики.

Материалы и методы

Анализированы результаты лечения 238 больных с ХП, находившихся в Вологодской областной больнице с 2001 по 2009 год. Среди обследованных мужчин было 167 (70,2%), женщин - 71(29,8%) в возрасте от 18 до 68 лет. В возрастном аспекте преобладали больные от 30 до 50 лет (66,8%). За данный период времени частота ХП возросла более чем в 2,5 раза, преимущественно за счет лиц мужского пола. Среди этиологических факторов в развитии ХП доминировало употребление алкоголя (84%). Билиарная и травматическая природа заболевания наблюдались соответственно, в 7,5 и 12,5% случаев. В зависимости от вида заболевания преобладала кистозная форма ХП (63,9%). Индуративный панкреатит имел место в 17,6%, калькулезный – в 11,4%, свищевой – в 7,1% случаев. При этом расширение панкреатического протока выявлено у 31,1% больного. ХП развивался в основном после ранее перенесенного панкреонекроза. На момент поступления в стационар продолжительность ХП до 1 года имела место в 51,2% наблюдений, до 3-х лет 20,2%, до 5 лет-11,3% и более 5 лет – 17,3%. Исследования показали, что формирование панкреатических кист и свищей происходит в течение первого года (соответственно, 43,3 и 100%), а индуративного панкреатита и калькулеза вирсунгова протока – через 5 и более лет после деструктивного панкреатита. Оперативное лечение выполнено у 174 больных (73,1%). Консервативное лечение оказалось эффективным при кистозном панкреатите в 18,4%, при индуративном – в 38,2%, при калькулезном – в 3,7% и свищевом – в 82,4% случаев. Консервативное лечение включало в себя применение ингибиторов протонной помпы, противовоспалительную терапию, а также препаратов, способствующих снижению секреторной активности ПЖ при несформированных свищах и кистах до 5 см в диаметре. При оценке клинической симтоматики установлено, что болевой синдром преимущественно в эпигастрии наблюдался у 61,3% больных, чередование запоров и поносов – у 21,4%, вздутие живота – у 16,8%, лихорадка – у 15,9%, желтуха – у 8,4% больных. Снижение массы тела от 10 до 20 кг отмечалось чаще всего при алкогольной этиологии заболевания (17,8%). Это сопровождалось повышением уровня амилазы крови в 2,5-7,9 раза, на фоне развития в 31,1% случаев сахарного диабета. При кистозном панкреатите локализация кисты в области головки наблюдалась в 34,2%, тела в 29,6% и хвоста в 25,7% случаев. Тотальное поражение ПЖ имело место у 10,5% больных. В 19,7% наблюдений стенка кисты не превышала 0,3 см. Диагноз ХП ставился на основании комплексной оценки клинических проявлений, данных УЗИ и гастродуоденоскопии, которые выполнены у всех больных. У 198 пациентов диагноз уточнялся при компьютерной томографии, а у 12 – при ретроградной холангиопанкреатографии. Для исключения рака головки ПЖ в 11 случаях в плазме крови определялся уровень карбонгидратного антигена (СА19-9) методом твердофазного хемолюминесцентного иммуноанализа. Методы исследования были направлены, главным образом, на оценку результатов хирургического лечения различных форм ХП в ближайшем и отдаленном периодах. С этой целью помимо клинического анализа, частоты осложнений и уровня летальности проведена оценка качества жизни больных на протяжении 5 и более лет после различных вариантов оперативных вмешательств на основе опросника МОС SF- 36. Дополнительно была использована цифровая оценочная шкала интенсивности болевого синдрома (ЦОШ-Б). Для идентификации содержимого кист ПЖ применялась газожидкостная хроматография с использованием метода анализа равновесной паровой фазы. Исследование проведено у 7 больных в момент выполнения оперативного пособия. В качестве контроля проводился анализ асцитической жидкости у 10 больных с сердечно-сосудистой недостаточностью без патологии со стороны органов брюшной полости. В результате выявлено 15 токсических соединений промежуточного метаболизма, уровень которых превышает параметры контроля в 1,5-48,2 раза. В спектре токсинов доминируют спирты, альдегиды и кетоны. Значительное повышение концентрации выявленных соединений, повидимому, причастно к развитию таких осложнений, как абсцедирование кисты, кровотечение в полость и ее перфорация. При статистической обработке полученных результатов использовались параметрические и непараметрические методы анализа. Достоверным считалось различия при р<0,05 с применением программы StatSoft STATISTICA 8,0.360 English.

Результаты и их обсуждение

Предоперационная подготовка у больных с хроническим панкреатитом была направлена, прежде всего, на коррекцию показателей гемостаза. Ее интенсивность и продолжительность определялась выраженностью исходных показателей и патологического процесса. Из 34 больных с индуративным панкреатитом оперативное пособие проведено в 21 случаев (61,8%). Табл. 1. При этом дренирующие операции выполнены у 14 (66,7%), резекционные - у 7 больных (33,3%).

По степени радикальности дренирующих операций наиболее сложной в техническом плане является продольная панкреатоеюностомия на изолированной по Ру петле тонкой кишки. Показанием к данной операции явилось расширение панкреатического протока более 0,5 см на фоне его калькулеза. Во время операции для уменьшения гипертензии в сегментарных протоках иссекали часть паренхимы железы, по возможности, вместе с кальцинатами. В остальных случаях дренирующие операции сводились к наложению обходных анастомозов. Резекционные операции выполнялись при фиброзно-склерозирующем поражении ПЖ. У 3 больных, при сужении вирсунгова протока в проксимальном отделе и его дистальной дилятации и увеличении головки более 5 см, выполнялась интрапаренхиматозная ее резекция. При каудальной резекции культя железы вшивалась в заднюю стенку тела желудка. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдалось. При кистозной форме ХП оперативное лечение выполнено у 124 больных (81,6%). Показания к операции определялись продолжительностью кистообразования и ее локализацией. При несформированных кистах хирургическое пособие сводилось к ее наружному дренированию (28,9%). Дренирующие операции выполнены с наложением дигестивных анастомозов у 61,3% больных. Среди этого вида операций доминировали цистопанкреатоеюностомия (18,5%) и продольная панкреатоеюностомия (16,9%). Радикальные операции в виде иссечения кисты и дистальной резекции ПЖ выполнены у 12 больных (9,6%), таблица 2.

Осложненное течение кист выявлено в 36 случаях (23,7%). Среди осложнений доминировали абсцедирование (66,7%), сдавление панкреатодуоденальной зоны (25,1%), кровотечение в полость кисты (5,5%) и ее перфорация с развитием перитонита (2,8%). Летальные исходы наблюдались у 5 больных (4,4%), преимущественно при абсцедировании кисты и кровотечения в ее полость. Свищевая форма ПЖ наблюдалась у 17 больных (7,1%) в возрасте от 18 до 50 лет. Во всех случаях свищи возникли после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Длительность свищей с момента их развития не превышала 2 месяца. В 82,3% случаях первичная операция сводилась к дренированию сальниковой сумки, в 11,8% - к спленэктомии и в 5,9% случаев - к наружному дренированию главного панкреатического протока. Повторные операции выполнены у 3-х больных. Объем оперативного пособия сводился к дистальной резекции ПЖ (2 случая) и иссечению свища с наложением фистулоеюностомы на изолированной петле. В остальных случаях свищи закрылись после консервативной терапии. Установлено, что эффективность медикаментозного лечения весьма высока при суточном дебите секрета ПЖ в обьеме 100-150 мл. Комплекс консервативной терапии включал в себя назначение ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н-2 гистаминовых рецепторов, соматостатина или его синтетического аналога, нормализацию моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Осложненное течение ХП наблюдалось у 43 (18,1%) больных. Помимо осложнений со стороны кист ПЖ специфика осложнений сводилась к стенозу дистального отдела холедоха (1,2%), дуоденальной непроходимости (4,1%) и портальной гипертензии (1,1%). Летальность составила 2%. Развитие летальных исходов было связано с кровотечением из полости кисты и с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ХП изучены у 91 (52,3%) больного на протяжении 5 лет и более, при этом частота ранее выполненных дренирующих операций составила 89%, резекционных - 7,7% и резекционно-дренирующих - 3,3%. Летальность составила 13,1%. После наружного дренирования положительный эффект в отдаленные сроки был отмечен лишь у 6 (27,3%) больных. Умерло 6 (27,3%) человек. После кратковременного (от 2 до 8 мес.) улучшения рецидив клинической симптоматики ХП наблюдался у 10 (45,4%) пациентов. Всем им потребовались повторные операции (наложенных цистпанкреатоеюноанастомоза (4), цистэнтероанастомоза (2), цистгастроанастомоз (1), интрапаренхиматозная резекция головки ПЖ (3)). Следует отметить, что первичное наружное дренирование выполнялось как вынужденное, в связи с тяжелым состоянием пациента, либо с неблагоприятными местными анатомическими условиями для внутреннего дренирования или резекции. После внутреннего дренирования стойкое улучшение (исчезновение болевого синдрома и отсутствие явлений экзо- и инкреторной недостаточности) наблюдали у 21 (35,6%) больного из 59 прослеженных. Умерло 6 (10,2%) больных. Ухудшение (рецидив болевого синдрома) отмечено у 32 (54,2%) пациентов. Повторные оперативные вмешательства у этой группы больных были выполнены 5 пациентам: у 3 - в результате облитерации ранее наложенных панкреато- и цистеюноанастомозов и у 2 - в результате прогрессирования процесса и формирования новых псевдокист. Причинами данных осложнений были недостаточная протяженность анастомозов, неустранение протоковой гипертензии. Повторные операции заключались в реконструкции панкреатоеюноанастомозов с интрапаренхиматозной резекцией головки ПЖ. Резекционные операции выполнены у 7 (7,7%) больных, (гастропанкреатодуоденальные резекции (2), дистальные резекции ПЖ (5). Резекционные операции в сочетании с внутренним дренированием (изолированная резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом на отключенной по Ру петле тощей кишки) выполнены в 3 случаях (3,3%). Отдаленные результаты у всех оперированных пациентов данной группы хорошие. Таким образом, ввиду прогрессирования заболевания и отчетливого рецидива клинических проявлений у 15 (16,5%) больных были выполнены повторные операции. Летальных исходов не наблюдалось.

Одной из причин рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде является сужение панкреато-дигестивных анастомозов. На основании разработанной собственной методики (патент на изобретение № 23766952 от 27 декабря 2009 года) нами применена эндоскопическая баллонная дилатация зоны анастомоза (рис. 1) через просвет изолированной тонкой кишки, которая во время первичной операции была выведена в подкожную клетчатку с целью декомпрессии зоны анастомоза и профилактики ранних послеоперационных осложнений (рис. 2).

К настоящему времени данная методика применена у 3 больных с недостаточным функционированием панкреатоеюноанастомозов вследствие их стеноза с хорошим результатом. Во всех случаях отмечен регресс клинической симптоматики. При необходимости подобное вмешательство можно выполнять повторно.

Интегральным и наиболее объективным в настоящее время показателем результатов лечения в ближайшем и отдаленном периодах, безусловно, является оценка качества жизни (КЖ) больных. В этой связи дальнейшие исследования были направлены на изучение данных показателей с учетом полученных клинических результатов, согласно которым в отдаленном периоде после резекционных операций летальных исходов не наблюдалось. Нами прослежено КЖ больных после резекционных и дренирующих операций через один год, 3, 5 и более лет с момента их выполнения. Исследование проведено у 53 больных. В группу дренирующих операций вошли операции при кистозном и индуративном панкреатите. В группе больных с резекционными операциями выполнялись панкреатодуоденальные резекции, интрапаренхиматозная резекция головки, дистальная резекция при индуративном панкреатите и каудальных кистах. Установлено, что после резекционных операций позитивные сдвиги появляются в течение года. В частности, улучшение физического функционирования повышается в 1,7 раза, ролевого функционирования в 3 раза, интенсивность болевого синдрома снижается в 1,7 раза, общее состояние здоровья возрастает в 3 раза, жизненная активность в 2,2 раза, эмоциональный статус в 2,1 раза, психическое здоровье в 1,7 раза. В дальнейшем, на протяжении 5 и более лет, отмеченные параметры в основном стабилизируются. Существенной динамики по сравнению с первым годом после операции не отмечено (р>0,05). В группе больных (32 пациента) с дренирующими операциями выполнялось наружное дренирование кист и наложение цисто-панкреатодигестивных анастомозов. При оценке полученных данных прослеживалась аналогичная тенденция. Позитивные сдвиги отчетливо появлялись через год после операции с последующей стагнацией в течение всего периода наблюдения. Через год после операции улучшение КЖ наблюдалось от 17,6 до 40,2%. Максимальный эффект был отмечен со стороны общего здоровья. Безусловно, дренирующие операции значительно отличаются как по обьему, так по сложности выполнения. В этой связи проведена градация показателей КЖ после оперативных вмешательств, которые завершались наружным и внутренним дренированием. Установлено, что после внутреннего дренирования через год после операции основные параметры КЖ превышали аналогичные показатели в группе больных с наружным дренированием на 11-23% без достоверных различий между ними (р<0,05). Аналогичная тенденция сохранялась и через 5 лет после оперативного пособия. По-видимому, в этих случаях эффективность оперативного пособия в отдаленном периоде в значительной степени определяется или прогрессированием заболевания, или поддерживающей медикаментозной терапией.

Выводы

1. За последние годы частота ХП увеличилась более чем в 2,5 раза, в основном у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Среди этиологических факторов доминирует употребление алкоголя. Удельный вес билиарного и посттравматического панкреатита остается на прежнем уровне.

2. Продолжительность хронического панкреатита с момента его развития до хирургического пособия колеблется от 1 до 5 лет. Клиническое течение заболевания в 63,9% проявляется кистозной формой, в 17,6% - индуративной, в 11.4% - калькулезной. Расширение панкреатического протока наблюдается у 31,1% больных.

3. Операцией выбора при кистозных формах ХП является наложение цистопанкреатоеюноанастомоза. Степень радикальности операции определяется локализацией кисты, ее размерами. В отдаленном периоде на протяжении 5 лет показатели КЖ существенно не снижаются. При индуративном панкреатите целесообразно выполнение резекционных и резекционно-дренирующих операций на изолированной петле тощей кишки. В ближайшем послеоперационном периоде летальных исходов не наблюдается. Через 3-5 лет после операции уровень КЖ повышается в 1,7-3 раза. В отдаленном периоде уровень летальности определяется объемом выполненных операций и степенью прогрессирования ХП. После дренирующих операций летальность достигает 13,1%, после радикальных фатальных исходов не отмечается. Частота повторных операций составила 16,5%. Улучшение функционального состояния панкреатодигестивных анастомозов в отдаленном периоде при их сужении может быть достигнуто применением в этой зоне баллонной эндоскопической дилятации через просвет изолированной тощей кишки. Это сопровождается снижением частоты рецидива заболевания и повышением уровня физического здоровья.

Таблица 1

Объем оперативных вмешательств при индуративном панкреатите

Таблица 2

Обьем оперативных вмешательств при хроническом кистозном панкреатите

Примечание: * - % - по отношению к общему числу оперированных больных с кистозным панкреатитом