Severity condition assessment in patients with intra-abdominal surgical infection

Full Text

Особое место по частоте встречаемости и медико-социальной значимости занимает интраабдоминальная хирургическая инфекция, которая в 80% случаев является причиной вторичного перитонита, характеризуется высокой (от 19 до 70%) летальностью и негативно отражается на результатах хирургического лечения данной категории больных [3, 4, 7, 11]. Это связано с тем, что в большинстве случаев источник абдоминальной хирургической инфекции невозможно ликвидировать в один этап, возникают так называемые «длительно существующие патологические очаги инфекции и деструкции в брюшной полости», которые являются материальным субстратом развития синдрома системной воспалительной реакции и дисфункции органов, в совокупности именуемые абдоминальным сепсисом (АС) [1, 2, 5, 6, 8-10, 12]. Соответственно, контроль за патологическим очагом на всех этапах лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией является приоритетной задачей, решение которой позволит оценивать эффективность интенсивной терапии и определять показания к повторным санирующим операциям, т.е. вовремя вносить изменения в лечебный процесс. Таким образом, объективная оценка тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом и определение наиболее значимых и информативных критериев, характеризующих течение органной дисфункции, позволят улучшить результаты лечения данной категории больных.
Цель исследования – провести оценку тяжести состояния больных с абдоминальной хирургической инфекцией и определить роль печеночной дисфункции как прогностического критерия.
Материалы и методы
Анализированы результаты лечения 258 больных с абдоминальной хирургической инфекцией, находившихся на лечении в отделении гнойной хирургии Республиканской клинической больницы им. Г.Г.Куватова с 2006 по 2010 год. На первом этапе выделены больные с клиникой АС (205 больных) и проведен анализ степени тяжести и выраженности синдрома системной воспалительной реакции. На втором этапе из группы пациентов с АС выделены пациенты с печеночной дисфункцией (ПД) – 92 пациента. Критериями исключения из исследования были: случаи распространенного перитонита, когда очаг инфекции был локализован в ходе первичной операции, а клиника заболевания не соответствовала критериям сепсиса; возраст пациентов старше 80-ти лет; наличие онкологических и тяжелых соматических заболеваний заболеваний в анамнезе; наличие заболеваний печени в анамнезе, хронический алкоголизм.
Для диагностики АС использованы общепринятые критерии сепсиса (2004 г.): сепсис, тяжелый сепсис, септический шок на фоне гнойно-воспалительного процесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве. Оценка степени тяжести состояния больных проводилась по интегральным шкалам функциональных изменений (APACHE II и SAPS) и полиорганной дисфункции (MODS и SOFA). Для диагностики ПД использованы критерии, отражающие холестаз (билирубин, ЩФ), цитолиз (АЛТ, АСТ, ЛДГ) и синтетическую функцию (общий белок, альбумин, ТГ). Для диагностики и мониторинга течения хирургической инфекции определяли уровень лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (расчет проводили по формуле Кальф-Калифа) и прокальцитонин (ПКТ) плазмы крови полуколичественным методом с использованием тест-систем BRAHMS PCT-Q фирмы «BRAHMS» (Германия). Для наглядности использовали бальную градацию уровня ПКТ: значения до 0,5 нг/мл – незначительная системная воспалительная реакция – мы приняли за 0 баллов; 0,5-2 нг/мл – положительный диагноз сепсиса при доказанной инфекции – 1 балл; 2-10 нг/мл – сепсис с полиогранной недостаточностью – 2 балла; выше 10 нг/мл – сепсис с выраженной полиогранной недостаточностью - 3 балла.
Из 258 больных мужчин было 155 (60,1%), женщин – 103 (39,9%), соотношение 1,5:1. Средний возраст составил 41,25±15,07 лет. Нозологическая структура большей частью представлена пациентами с инфицированным панкреонекрозом, деструктивными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), травмами органов брюшной полости. Общая летальность составила 42,3% (n=258). Клиника АС наблюдалась у 205 пациентов (79,5%). В этой группе летальность была 49,8%, в группе больных с ПД (n=92) – 63,0%.
Все пациенты до и после оперативного вмешательства получали стандартное лечение согласно последним данным о ведении больных с абдоминальным сепсисом (РАСХИ, 2004 г.) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Оно включало в себя применение антибиотиков широкого спектра (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны), энтеральное питание, профилактику стресс-язв ЖКТ и абдоминального компартмент-синдрома, коррекцию полиорганной недостаточности (ПОН).
Все пациенты, доставленные в стационар, ранее были оперированы один или более раз. В лечении распространенного перитонита нами применялся метод программных санационных релапаротомий. Всего было выполнено 878 операций, причем на одного больного приходилось 3,4±1,62 операций. Хирургическое вмешательство включало в себя воздействие на источник перитонита, туалет брюшной полости антисептиками, декомпрессию ЖКТ по показаниям, дренирование брюшной полости.
Статистическую обработку и корреляционный анализ проводили с использованием программ Microsoft Excel 2007 и StatSoft Statistica 6.0 for Windows. Рассчитывали средние значения изучаемых показателей (М) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента при р≤0,05.
Результаты и их обсуждение
В нашем исследовании из 258 больных абдоминальный сепсис развился в 205 (79,5%) случаях. Причем имели клинику АС разной степени выраженности при поступлении 96 (46,8%) пациентов и у 109 пациентов (53,2%) АС развился в нашем стационаре. Учитывая специфику работы нашей больницы (больные доставляются санитарным транспортом из районов республики), в группе поступивших больных было только 4 пациента с септическим шоком. По остальным градациям отмечено увеличение пациентов в обеих группах (табл. 1). В динамике у 42% больных с АС развился тяжелый сепсис, а у 23% – септический шок. Летальность при септическом шоке составила 86,1% (31 больной), при тяжелом сепсисе – 64,9% (48 больных) и при сепсисе – 24,2% (23 больных). Общая летальность от АС составила 49,8%.
При изучении возрастного состава выявлено, что тяжесть септического процесса увеличивается с возрастом. Так, средний возраст больных с клиническим синдромом сепсиса составил 33,7±19,2 лет, с тяжелым сепсисом – 42,7±20,2 лет и при септическом шоке – 56,6±18,0 лет.
Степень тяжести больных с АС оценивали по шкалам APACHE II и SAPS, а органной дисфункции – с помощью шкал MODS и SOFA. В таблице 2 приведены значения по используемым интегральным шкалам в зависимости от степени выраженности септического процесса.
Все обследованные имели APACHE II и SAPS выше 10 баллов. Нарастание симптоматики синдрома системной воспалительной реакции отражается увеличением индексов тяжести состояния и полиорганных расстройств. Так, у больных с симптоматикой сепсиса тяжесть состояния по APACHE II составила 14,2±3,5, по SAPS – 12,1±1,9 с индексами ПОН более 6-ти баллов по MODS и 7-ми – по шкале SOFA. При шоке баллы значительно возрастают. Оценку степени тяжести и полиорганной дисфункции проводили непосредственно при поступлении и в динамике на 2, 5, 7, 10 и 14-е сутки с момента первой операции в нашем стационаре. Мы отмечали увеличение баллов на 2-е сутки, что связывали с оперативным вмешательством. Тенденция к снижению наблюдалась к 14,5±2,5 суткам у выживших пациентов, что соответствовало купированию воспалительных процессов. Наиболее полную и объективную картину оценки прогноза и течения тяжелых абдоминальных инфекций, на наш взгляд, дает использование шкал APACHE II и SOFA.
Проведен анализ маркеров воспалительного процесса. Оценивали уровень лейкоцитов крови, ЛИИ, ПКТ в группах по степени тяжести септического процесса и в динамике. Из 103 выживших пациентов максимальный уровень лейкоцитоза в среднем составил 19,04±5,3×109/л, а у умерших (102 больных) – 23,8±10,8×109/л. Таким образом, достоверной разницы у выживших и умерших больных в максимальном уровне лейкоцитоза нет, поэтому он не может являться прогностическим критерием течения инфекционного процесса. Значение имеет исследование лейкоцитоза в динамике. С возрастанием симптоматики септического процесса отмечается рост уровня лейкоцитов (табл. 3).
На рисунке 1 представлена динамика уровня лейкоцитов в зависимости от выраженности септического процесса. В среднем стабилизация количества лейкоцитов до нормальных величин наблюдается к 13,9±9,1 суткам у выживших пациентов.
Установлено, что динамика снижения уровня лейкоцитов зависит от причины, вызвавший АС, а также от степени распространенности процесса и его тяжести, количества перенесенных операций. Так, у пациентов с деструктивным аппендицитом стабилизация лейкоцитоза отмечена уже к 3,7±1,6 суткам, тогда как у пациентов с инфицированным панкреонекрозом процесс снижения лейкоцитоза происходил медленно и достигал нормальных величин только к 30,2±4,5 суткам.
При анализе ЛИИ установлено его увеличение по мере возрастания тяжести септического процесса. Значения ЛИИ существенно отличались в группах больных с сепсисом и септическим шоком (табл. 3). При сепсисе этот показатель составил 3,9±0,3 усл. ед. у выживших пациентов и 6,4±0,2 усл. ед. у умерших в этой группе. У пациентов с септическим шоком индекс был значительно выше: 9,5±0,6 усл. ед. у выживших пациентов и 11,5±0,2 усл. ед. среди умерших больных. Таким образом, ЛИИ лучше отражает тяжесть состояния и выраженность системной воспалительной реакции, чем количество лейкоцитов.
Динамика изменения ЛИИ представлена на рисунке 2. Снижение показателя происходит в среднем к 6,8±3,5 суткам среди выживших больных и зависит от выраженности септического процесса.
При определении уровня ПКТ отмечено достоверное его увеличение (р=0,05) в зависимости от выраженности септического процесса (табл. 3). Так, у выживших пациентов с клиникой сепсиса уровень ПКТ составил 1,0±0,2 балла, среди выживших с тяжелым сепсисом – 1,5±0,2 балла и у пациентов с септическим шоком – 2,5±0,2 балла. В группе умерших пациентов показатели ПКТ были достоверно выше: при сепсисе – 1,5±0,5 балла, при тяжелом сепсисе – 2,6±0,2 балла и при септическом шоке – 2,8±0,2 балла.
Анализируя полученные данные, можно заключить, что ПКТ наиболее остро реагирует как при прогрессировании воспалительного процесса, так и при его купировании (рис. 3). Снижение уровня ПКТ у выживших пациентов отмечается к 4,5±1,6 суткам. Выявлена сильная корреляционная зависимость (R2=0,86) между уровнем ПКТ и степенью тяжести по APACHE II. Полученные данные совпадают с мнением многих автором о том, что определение концентрации прокальцитонина позволяет считать его высокочувствительным (94%) и специфичным (73%) лабораторным тестом для объективной оценки тяжести состояния и полиорганных расстройств у больных с АС [7, 8].
При изучении влияния органной дисфункции на течение и исход интраабдоминальной инфекции выявлено, что наиболее неблагоприятным фактором в плане прогноза является развитие ПД. В нашем исследовании ПД наблюдалась в 44,9% случаев (92 больных из 205). Общая летальность в этой группе составила 63% (58 больных). Непосредственной причиной смерти ПД служила в 28,3% случаев. Исходя из полученных нами данных, частота встречаемости ПД резко возрастает с развитием симптоматики септического процесса (табл. 4) и обуславливает высокую летальность у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком [4].
Анализируя биохимические показатели, мы пришли к выводу, что наиболее удобными в диагностике ПД могут служить те, которые отражают цитолиз (АЛТ, АСТ, ЛДГ), холестаз (билирубин, ЩФ) и синтетическую функцию печени (общий белок, альбумин, ТГ). У пациентов без клиники ПД (113 больных) мы не выявили выраженных отклонений от нормальных значений.
В группе пациентов с ПД все показатели были значительно выше нормы, причем среди 58 умерших пациентов динамики к снижению показателей не было. У выживших пациентов мы наблюдали постепенное увеличение уровня общего белка, альбуминов и ТГ к 7,26±2,45 суткам, снижение уровня билирубина и ЩФ к 6,85±2,15 суткам, постепенное снижение АЛТ, АСТ и ЛДГ к 14,38±2,41 суткам. Причем, установлено, что наиболее остро реагируют ЩФ, ТГ и общий билирубин. Для определения значимости этих показателей проведен корреляционный анализ с оценкой состояния по APACHE II. Выявлена сильная обратная корреляционная зависимость между концентрацией ТГ (R2=0,93) и прямая – между уровнями ЩФ (R2=0,89), билирубина (R2=0,92) и тяжестью состояния по APACHE II. С увеличением баллов по шкале APACHE II наблюдается снижение ТГ и, наоборот, рост уровней билирубина и ЩФ (рис. 4).
Исходя из этого, можно рекомендовать данные показатели для раннего выявления ПД.
Выводы
1. Оценка тяжести состояния больных с абдоминальной хирургической инфекцией с позиции системного воспаления, а также с помощью объективных прогностических шкал (APACHE II и SAPS) и степени полиорганной дисфункции (MODS и SOFA) позволяет четко определить тяжесть состояния пациентов, прогностические ориентиры и динамику патологического процесса, а также оптимизировать лечебную тактику. Использование комбинации APACHE II и SOFA считаем наиболее приемлемой.
2. Для контроля за течением инфекционного процесса и оценки эффективности лечения больных с интраабдоминальной инфекцией рекомендуем использовать прокальцитонин плазмы крови.
3. ПД осложняет течение АС в 44,9% случаев и является непосредственной причиной смерти у 28,3% пациентов. Печеночную дисфункцию можно считать независимым предиктором неблагоприятного течения интраабдоминальной инфекции.
4. Наиболее остро реагируют при развитии ПД общий билирубин, щелочная фосфатаза и триглицериды. Данные показатели мы рекомендуем использовать для раннего выявления ПД, что позволит своевременно корригировать эти нарушения.

About the authors

Tatiana Petrovna Gvozdik

Republican clinical hospital named. G. G. Kuvatova

Author for correspondence.
Email: nart-m@mail.ru

doctor-surgeon of branch of purulent surgery

Russian Federation, 450005, Russian Federation, Republic of Bashkortostan, Ufa, ul Dostoevskogo, d. 132.

Vladimir Sergeevich Kononov

Republican clinical hospital named. G. G. Kuvatova

Email: cononov1968@mail.ru

candidate of medical Sciences, surgeon of the highest category Department of purulent surgery

Russian Federation, 450005, Russian Federation, Republic of Bashkortostan, Ufa, ul Dostoevskogo, d. 132.

Mazhit Akhmetovich Nurtelecom

Bashkir state medical University

Email: nart-m@mail.ru

MD, Professor, head of Department of General surgery

Russian Federation, 450005, Russian Federation, Republic of Bashkortostan, Ufa. Ufa, which. Lenina, d. 3.

References

Supplementary files