Modern approaches to the technical aspects of split-skin grafting


Cite item

Full Text

Abstract

Split-skin grafting takes the leading place when closing extensive soft tissue defects. Such defects can be the result of both an acute process (pyoinflammatory soft tissue diseases, surgical interventions) and chronic disorders in the skin and underlying tissues (trophic ulcers of venous and arterial genesis, fistulas, decubitus, complications of the diabetic foot syndrome).

The main criterion for assessing the result of split-skin grafting is the percentage of engraftment of the skin graft. There are several classifications that characterize the degree of closure of the recipient wound (Petrova VI, Rysmana BV, Gostishcheva VK). According to most authors, the successful outcome of split-skin grafting depends on several groups of factors. Systemic factors include the content of the total blood protein, hemoglobin, which should not be below acceptable standards. To the local - the readiness of the recipient wound to skin plasty. Microcirculation in the recipient bed plays an important role. The opinions of the researchers about the bacterial contamination of the wound and its effect on the processes of engrafting the flap are opposite. Some believe that a good engraftment of an autodermotransplant is possible even in the presence of a wounded pathogenic microflora in the wound. In modern works the negative influence of microorganisms on the results of split-skin grafting has been proved. Moreover, the upper limit of bacterial contamination of wounds is determined, the excess of which inevitably leads to unsatisfactory results of the transplantation of the skin.

The method of postoperative donor wound management is a separate issue in plastic and reconstructive surgery. The review examines the criteria for the readiness of a wound for split-skin grafting, various types of preparation of the wound bed for plastic closure, surgical techniques for performing split-skin grafting, and options for closing the donor wound.

 

Full Text

Со времен Войно-Ясенецкого и до настоящего времени лечения ран и раневой инфекции остается актуальной проблемой. Из общего числа заболеваний стационара хирургического профиля 20–30% приходится на гнойно-септические процессы мягких тканей. Около 10% пациентов данной группы с остро возникшими ранами (длительность существования до 4-х недель) нуждаются в аутодермопластике [5, 18].

Необходимость в кожной пластике появляется также при лечении длительно незаживающих дефектов кожного покрова (хронических ран) —трофических язв венозного и артериального генеза, свищей, пролежней, осложнений синдрома диабетической стопы и т.д. Единого подхода к определению понятия хронической раны пока не существует. Одни исследователи считают рану хронической, если срок ее существования превышает 4 недели с отсутствием признаков активного заживления [1]. Другие определяют хроническую рану как дефект тканей, незаживающий при должном лечении в течение 6 недель [2]. Так, группа шотландских ученых во главе с J. Dale в 1983 трактовала хроническую трофическую язву нижних конечностей как «...открытую рану на голени или стопе, не заживающую более 6 недель». Существует мнение, что хронической следует считать рану, не заживающую в течение 8 недель [3]. Европейское общество репарации тканей (Сardiff, Wales, сентябрь 1996) определило, что «хронической следует считать рану, не заживающую в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации». Бобровников А.Э. с соавторами считает, что хроническая рана – это рана, репарация которой скомпроментирована неблагоприятными фоновыми состояниями [4].

Свободная аутодермопластика является основным видом операций для закрытия обширных дефектов кожных покровов. Приживление кожного трансплантата – ключевой вопрос, остающийся до сих пор открытым в пластической хирургии ран. В процессе приживления свободных кожных аутотрансплантатов на раневом ложе выделяют несколько этапов: 1) образование спайного слоя; 2) дегенеративные процессы; 3) васкулогенез; 4) регенеративные процессы [58]. Существует несколько схем оценки приживления кожного лоскута. По оценке Петрова В.И. хорошим результатом считается приживление трансплантата на 80 - 100%, удовлетворительным - приживление менее чем на 80%, а полный некроз кожного трансплантата расценивается как неудовлетворительный результат [29]. Рисман Б.В. оценивает приживление на 91-100% по площади как полное, при этом лоскут должен быть полностью фиксированным, без признаков экссудации, не отличаясь по цвету от прилежащих тканей. Частичному приживлению соответствует площадь в 51 – 90%, а площадь менее 50% как неприемлемый результат операции [27]. Гостищев В.К. с соавторами хорошим результатом считал закрытие более 80% раны, при этом в отдаленном периоде рана закрыта полностью с небольшой выраженностью рубцового процесса. К удовлетворительному результату автор относил раны, закрытые на 40-80% со стойким заживлением раневого дефекта и умерено выраженным рубцовым процессом, который не приводит к функциональным нарушениям органа, а является лишь косметическим недостатком. Если раны не закрывалась более чем на 40%, а в отдаленном периоде формировалась рубцовая контрактура, результат расценивался как неудовлетворительный [59].

 Существует множество факторов, влияющих на приживление лоскута. В классификации Евтеева А.А. представлены основные причины лизиса трансплантата, разделенные на две большие группы: общие (наличие аутоиммунных заболеваний, инфекции в ране) и технические (нарушение техники операции, трансплантация на недостаточно подготовленную рану, дефект самих трансплантатов и их укладки и др.) [28].

Исследования в области подготовки раневого ложа ведутся по двум основным направлениям: во-первых, ускорение очищения раны от гнойно-некротического тканей, во-вторых, поиск новых способов, стимулирующих активность репаративных процессов. Пантелеев В.С. с соавторами применял однократную ультразвуковую и лазерную некрэктомию, что позволило добиться быстрого и эффективного очищения ран от гнойно-некротических масс. После очищения ран производили фотодинамическое воздействие фотосенсибилизатором второго поколения «Фотодитазином». В результате микробная обсемененность снижалась ниже критического уровня, местные воспалительные процессы регрессировали. Проведение внутривенного лазерного облучения крови позволило улучшить показатели микроциркуляции и тем самым добиться высокой действенной концентрации антибиотиков на периферии и сохранить их активность длительное время. В результате разработанной авторами методики удалось сократить время подготовки раневой поверхности к аутодермопластике, время антибиотикотерапии и добиться повышения эффективности приживления кожных трансплантатов [6]. 

Самарцев В.А. с соавторами при подготовке ран к аутодермопластике рекомендовали использовать гидрохирургическую систему, принцип работы которой заключался в использование водоструйной технологии, обеспечивающей подачу физиологического раствора в высокоскоростном режиме. Под действием струи физиологического раствора происходит одновременное иссечение и удаление нежизнеспобных тканей без травматизации здоровых участков. Таким образом очищение раны происходит значительно быстрее [8].

Рубанов Л.Н. с соавторами для деконтаминации и очищения раны использовали ультразвуковой дебридмент (удаление нежизнеспособных тканей) установкой «Sonoca-185». Ультразвуковая обработка раны проводилась под анестезией (местная, спинномозговая и общая). Длительность воздействия на рану составляла 5-15 секунд на 1 см2 раневой поверхности. Всего выполнялось 2 сеанса: через 3 дня после поступления (1-й сеанс), и непосредственно перед выполнением пластического закрытия раны (2-й сеанс). Авторы методики доказали, что проведение двух сеансов ультразвукового дебридмента раны сопровождается сокращением сроков приживления аутодермотрансплантата за счет более полноценного очищения ран [10].

Сизоненко В.А. с соавторами предлагали для санации гнойных очагов перед выполнением кожно-пластических операций местно использовать мембранотропный антисептик – йодметроксид, что способствовало более быстрому очищению раны. В результате проведенного лечения у больных в ранние сроки производилась аутодермопластика [23].

Богомолов М.С. рекомендует следующий алгоритм подготовки ран к пластическому закрытию. До получения результатов микробиологического исследования лечение начиналось с применения отечественной мази на полиэтиленоксидной основе Офломелид, в состав которой входят офлоксацин, метилурацил и лидокаин. На стерильную салфетку наносили мазь толщиной 1-2 мм. Для фиксации и изоляции повязки с мазью использовали пластыри Омнификс или Силкофикс, которые препятствовали ее быстрому высыханию. Сохранение влажной среды в ране благоприятно сказывается на течении раневого процесса.  Если по данным микробиологического исследования в ране имелась микрофлора, не чувствительная к офлоксацину, то применяли мазь с повидон-йодом (Браунодин) по той же методике. При подозрении на наличие в ране анаэробной флоры (выраженные перифокальные воспалительные изменения, некротические ткани или в глубине раны находились обнаженные костные или соединительнотканные структуры) назначали системную терапию препаратами группы фторхинолонов [32].

Горохова А.С. с соавторами для ускорения лечения гнойных ран в эксперименте на крысах показала эффективность иммобилизированной формы четвертичного аммониевого соединения бензалкония хлорида. Согласно результатам планиметрических исследований, скорость заживления в опытной группе была выше в 1,63 раза по сравнению с контролем, где применялась мазь «Левомеколь» Кроме того в опытной группе микробная обсемененность в ране была в 2 раза ниже, чем у животных контрольной группы. По результатам гистологических исследований установлено, что скорость регенерации была больше в опытной группе, что делает возможным использование геля бензалкония хлорида для подготовки гнойных ран к кожной пластике [33].

Мусаев А.И. и Кенжекулов К.К. для лечения гнойных ран использовали 0,9% озонированный раствор натрия хлорида с концентрацией озона 8–10 мкг/мл и 0,02% раствор декаметоксина. Декаметоксин является антисептическим средством, относящимся к группе детергентов. Хорошо растворим в воде и органических растворителях. Механизм действия препарата связан со способностью связываться с фосфатидными группами липидов цитоплазматической мембраны микробной клетки. В результате такого взаимодействия нарушается проницаемость мембраны и происходит лизис бактериальной клетки. Методика лечения ран заключалась в следующем. Первым этапом проводили хирургическую обработку гнойного очага, удаляя все девитализированные ткани. После хирургической обработки рану обильно промывали 0,9% озонированным раствором натрия хлорида, накладывая повязку с этим же раствором. Повязку меняли по мере промокания. Подобную процедуру проводили в течение 1-2 суток до очищения раны. В дальнейшем после промывания раны озонированным раствором накладывали повязку с раствором декаметоксина. Когда в ране начинали появляться грануляции, после орошения этими двумя растворами, ее осушали и накладывали повязку с озонированным растительным маслом с концентрацией озона 3–4 мкг/мл. По результатам исследования выбранная методика лечения ран приводила к быстрому переходу I фазы раневого процесса во II фазу, удалению патогенной микрофлоры, что служило основанием для ее использования в подготовке ран к пластическому закрытию [36].

Герасимов Г.Н. при подготовке ран использовал повязки с 5% раствором аминокапроновой кислоты и гелем солкосерил, что позволило активизировать очищение ран, ускорить процессы регенерации и подготовить длительно незаживающие раны к аутодермопластике в течение 10-12 дней. Параллельно для улучшения региональной гемодинамики и микроциркуляции пациентам внутривенно вводился препарат простагландина Е в течение 10 суток перед пластическим вмешательством. По данным автора данная методика приводила к значительному повышению приживления трансплантата на донорском участке [7]. Этим же автором в 2015 году разработана методика подготовки ран препаратом даларгин. Даларгин – лей-энкефалин, способный влиять на заживление ран вследствие вазодилатации и увеличения количества функционирующих кровеносных сосудов в грануляционной ткани. Даларгин вводился внутривенно, струйно, медленно в дозе 1 мг в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия со второго дня пребывания в стационаре 1 раз в день. В результате через 7 суток после применения площадь раневого дефекта уменьшалась на 10-15%, в биоптатах определялась молодая грануляционная ткань, количество сосудов грануляционной ткани составило 15-18 экземпляров [25].

Одним из методов подготовки раны к пересадке кожи является лечение отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Treatment, NPWT). Достоинствами способа является стимуляция неоангиогенеза, ускорение деконтаминации тканей раны, усиление локального кровообращения и оксигенации тканей. NPWT-терапия способствует быстрой очистке от раневого детрита, улучшению микроциркуляции и стимуляции образования грануляционной ткани, а также активному удалению избыточного раневого отделяемого [13].

Белов В.В. с соавторами дополнили метод вакуум-терапии введением препарата 5-фторурацил пациентам с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Раны в предоперационном периоде готовили с использованием NPWT-терапии. После подготовки 5-фторурацил вводили интраоперационно, внутривенно, струйно, в дозировке 5 мг на 1 кг веса однократно. Вакуумное дренирование сокращает сроки воспалительной инфильтрации, уменьшает количество плановых некрэктомий. Влияние 5-фторурацила на течение раневого процесса при сахарном диабете выражалось в сокращении интенсивности и длительности воспаления, более быстром наступлении периода регенерации, уменьшении количества некрозов в трансплантате [26].

Альходжаев С.С. с соавторами доказали эффективность применения гентаксана и сульфаргина в подготовке ожоговых ран к пластике. Гентаксан – антибактериальный препарат для местного применения в форме порошка. В его состав входят: гентамицина сульфат, кремний органический сорбент – полиметилсилоксан (метоксан) и координационное соединение цинка с триптофаном. Сульфаргин - противомикробное средство, относящееся к группе сульфаниламидов, обладающее бактерицидным и бактериостатическим свойствами. Бактерицидный и бактериостатический эффекты сульфаргина связаны с активностью ионов серебра и противомикробным компонентом (сульфадиазин) соответственно, которые высвобождаются в ране в результате диссоциации серебряной соли сульфадиазина. Анализируя результаты лечения 342 пациентов, исследователи пришли к выводу, что применение комбинированного лечения порошком гентаксана с мазью сульфаргина в лечении ожоговых ран II-IIIА степени (109 пациентов) ускоряет появление эпителизации на 3-4 дня, на 1,5-2 раза снижает протеолитическую активность раневого отделяемого и транссудацию белка через раневую поверхность, уменьшает риск нагноения раны, способствует росту грануляций [35].

В экспериментальном исследовании Копылов В.А. с соавторами для улучшения приживления трансплантата у крыс использовал фактор роста фибробластов (ФРФ), получаемый из метаболитов бактерий Bacillus subtilis 804. Клинически и гистологически было доказано, что однократное использование метаболита бактерий Bacillus subtilis 804 при кожной пластике существенно ускоряет адгезию трансплантата и снижает частоту его лизиса, ускоряя процессы регенерации в области раны [9].

Нузова О.Б. с соавторами в статье предложили оригинальный способ подготовки ран к пластическому закрытию. После традиционной некрэктомии, санации 3% раствором перекиси водорода местно проводили КВЧ-терапию ран и обработку милиацилом. Милиацил – ранозаживляющий препарат на основе просяного масла, разработанный профессором Нузовым Н.Б. и профессором Олифсоном Л.Е. в Оренбургском государственном медицинском университете. Результаты исследования показали более быстрое очищение ран от гнойно-некротического компонента при использовании данного метода и соответственно уменьшение времени подготовки дефекта к аутодермопластике [11].

Богдан В.Г. перед выполнением свободной кожной пластики использовал инъекционное введение аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в область выполнения аутодермопластики (Патент Республики Беларусь No18544 «Способ выполнения свободной кожной пластики»). По данным исследователей разработанный метод позволяет уменьшить время плотной фиксации аутотрансплантата к раневой поверхности, увеличить площадь приживления кожного лоскута, добиться более ранней эпителизации, избежать развития послеоперационных раневых осложнений, сократить сроки послеоперационного лечения пациентов в стационаре [20].

Клюквин И.Ю. в подготовке ран применял повязки на основе коллагена I типа и мезенхимальных мультипотентных стволовых клеток. Лечение начиналось с традиционной обработки ран местными антисептиками. На 4 сутки с целью стимуляции процессов регенерации на рану накладывали биологическую повязку на основе коллагена I типа. При наложении таких повязок клетки стенки сосудов и прилежащие к ним клетки проявляют высокую белково-синтетическую активность, что положительно влияет на образование и созревание грануляционной ткани в ране. С седьмых суток для стимуляции роста микрососудов и улучшения трофики тканей в области раны выполняли трансплантацию аллогенных мезенхимальных мультипотентных стромальных клеток (ММСК) костного мозга. В дно раны, в окружающие мягкие ткани и лоскут трансплантированы 5 млн ММСК в 5 мл суспензии. Рана укрывалась биологической повязкой на основе коллагена I типа. На 5 сутки после трансплантации клеток отмечалась положительная динамика: область ишемии уменьшилась, дно раны на 80% покрыто грануляционной тканью, выражена краевая эпителизация [24].

Ищук А.В. и Леонович С.И. доказали, что применение фотодинамической терапии лазерным аппаратом «Родник-1» с фотосенсибилизатором «Хлорофиллипт» создает благоприятные условия для раннего применения кожной пластики при гнойных рана и инфицированных трофических язвах нижних конечностей. Авторами разработана следующая методика для подготовки ран к пластике. В первый и второй день после поступления больного в стационар производили хирургическую обработку раны, удаление всех нежизнеспособных тканей. Затем на 2 часа после каждого ХОГО рану покрывали повязкой с 1% раствором хлорофиллипта. Через 2 часа повязку снимали и проводили сеанс фотодинамической терапии отечественным аппаратом «Родник-1». Параметры излучения: длина волны 670±20 нм, красный спектр, плотность мощности 0,5-1 Вт, непрерывный режим, время воздействия 20-25 минут. Перевязки с хлорофиллиптом и сеансы ФДТ производились ежедневно. На 4-6 сутки от поступления больного выполнялась свободная кожная пластика расщепленным лоскутом [34].

Каторкин С.Е. и Насыров М.В. для подготовки трофических венозных язв к свободной кожной пластике использовали метод фотодинамической терапии, который разделялся на несколько этапов. На первом этапе равномерно распределяли фотосенсибилизатор «Радахларин» по поверхности венозной трофической язвы в виде пленки в дозе 0,2 мл/см 2. На втором этапе контролировали накопление фотосенсибилизатора с помощью флуоресцентной диагностики. На третьем этапе через 30 минут производили лазерное облучение поверхности трофической язвы, используя лазерный полупроводниковый аппарат серии «Кристал-2000». Параметры излучения: диапазон 635, 660, 675 нм, максимальная мощность 3 Вт, плотность энергии в пределах от 200 до 600 Дж/см 2. После появления грануляций производили пластическое закрытие венозной трофической язвы [37].

Кривенко С.И. с соавторами для купирования гнойного процесса в ране и ускорения созревания грануляций использовали иммуномодулирущие лекарственные препараты. Пациентам в дополнение к антибактериальной и противовоспалительной терапии внутримышечно пятикратно вводился иммуномодулирующий препарат Фруглюмин А (группа 1), Фруглюмин В (группа 2) и физиологический раствор (группа 3 - контроль). В состав Фруглюмина А и Фруглюмина В входят группоспецифические полисахариды А и В соответственно, способные усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов, увеличивать пролиферативную активность субпопуляций Т-лимфоцитов и цитотоксическую активность NК-клеток [38]. Схема введения Фруглюмина А и В была следующей: 0,25 мл 1% раствора в 1 сутки, 0,5 мл 1% раствора во 4 сутки, 1 мл 1% раствора в 7 сутки, 1 мл 2% раствора в 11 сутки и 2 мл 2% раствора в 14 сутки от госпитализации пациента. Результаты исследования показали улучшение местных (исчезновение гиперемии, отека, гнойного отделяемого) и общих (снижение лейкоцитоза и СОЭ, нормализации концентрации циркулирующих иммунных комплексов, увеличение концентрации Т-лимфоцитов) клинических признаков раневого процесса, раннее появление зрелых грануляций, что говорит о возможности использования данной методики для подготовки острых и хронически ран к аутодермопластике [39].

Логачев В.К. с соавторами в качестве дифференцированного подхода к лечению ран в различные фазы раневого процесса предлагают применение в 1 фазе мазевой формы препарата «Инфлоракс», а при переходе процесса во 2 фазу – мази «Сульфаргин». «Инфлоракс» комбинированной препарат, в состав которого входит амикацин (аминогликозид III поколения), бензалкония хлорид (антисептическое средство с широким спектром действия), нимесулид (нестероидный противовосполительный препарат), полиэтиленоксид (водорастворимая основа мази). При поступлении пациентам стандартно проводилась санация раны растворами антисептиков и ее туалет. Использование данной схемы лечения приводило к уменьшению болевых ощущений, исчезновению явлений перифокального отека, быстрому появлению грануляций (в среднем к 5-м суткам) [40].

Существует несколько способов для определения готовности ран к пластическому закрытию. Степень подготовки ран к свободной пластике возможно определить цитологическим методом. Изучая процесс заживления ран Фенчин К.М., наблюдал последовательную смену трех типов цитограмм: 1) для некротического типа свойственно присутствие большого количества детрита и разрушенных нейтрофилов; 2) регенеративно-воспалительный тип цитограмм характеризуется   уменьшением содержания нейтрофилов и их дегенеративных форм на фоне увеличения содержание лимфоцитов, фибробластов, гистиоцитов, макрофагов; 3) регенеративный тип свидетельствует о переходе раневого процесс во II фазу. При этом в раневом экссудате появляется большое количество эндотелиальных клеток, формирующих будущие сосуды, гистиоцитов, зрелых фибробластов [60].   При таком состоянии реципиентного ложа Гостищев В.К. с соавторами рекомендует производить пластическое закрытие раны [59]. 

Ярец Ю.И. изучал особенности цитологии острых и хронических ран на различных этапах репаративного процесса, а также влияние клеточного состава цитограммы на способность приживления кожного лоскута. Автор выявил следующие закономерности. У пациентов с острыми ранами на 5-7 сутки отмечался регенеративный характер цитограммы. Тип цитограммы хронических ран характеризовался как регенеративно-воспалительный. Дооперационные цитограммы пациентов, у которых наблюдался лизис пересаженного лоскута, характеризуются более высоким содержанием дегенеративных форм нейтрофилов, а также отсутствием эозинофилов в отличие от больных с полным приживлением аутодермотрансплантата [19].

Одну из ключевых ролей в приживлении кожного лоскута играет состояние микроциркуляции гранулирующей раны перед пластикой.           Юрова Ю.В. с соавторами оценивали состояние микроциркуляции в гранулирующей ране методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью лазерного анализатора «ЛАКК-М». В исследовании приняли участие две группы пациентов. Первую группу составили пациенты, у которых площадь не приживших трансплантатов составила более 15% от пересаженных лоскутов (неудовлетворительный результат приживления). Во вторую группу вошли пострадавшие с хорошими результатами аутодермопластики (лизис лоскутов менее 15%). Проведенный анализ оценки капиллярного кровотока в гранулирующей ране у пострадавших группы 1 и группы 2 показал статистически значимое различие между группами по параметрам показателемя микроциркуляции (ПМ) и cреднеквадратичного отклонения (δ) (p<0,05). Результаты показали, что у пострадавших с неудовлетворительными результатами приживления аутотрансплантатов (группа 1) была выявлена сильная корреляционная зависимость между ПМ, δ амплитуды колебаний кровотока и площадью лизиса кожного лоскута. В обеих группах в ходе выполнения операции проводился сопоставительный анализ показателей микроциркуляции в гранулирующей ране и симметричном участке здоровой кожи. Анализ полученных данных показал, что у пострадавших с хорошими результатами приживления аутотрансплантатов (группа 2) не удалось выявить значимых различий показателей микроциркуляции ПМ и δ между гранулирующей раной и симметричным участком здоровой кожи. В то время как при анализе показателей микроциркуляции у пострадавших первой группы удалось выявить значимое различие показателей М и δ в гранулирующей ране и на здоровом участке кожи [22].

Влияние микрофлоры в реципиентной ране на приживление свободных кожных трансплантатов неоднозначно оценивается различными исследователями. Арьев Т.Я. отмечал хорошее приживление лоскутов даже при наличии в раневом отделяемом патогенной микрофлоры [54]. Лапчинский А.Г.  в своем исследовании подтвердил, что для лучшего приживления кожных лоскутов большое значение имеет внешний вид грануляций, а не количество и вид высеваемых микроорганизмов [55].    Петров Б.А. считает наиболее важным фактором для приживления лоскута насыщенность сыворотки крови белком [56].

Современные работы показали другие результаты. В ретроспективном анализе T. Hogberg исход кожной пластики коррелировал с присутствием в ране Pseudomonas aeruginosa, определяемым культуральным методом и методом PNA-FISH. В этом же исследовании показано, что приживаемость лоскута происходит только в 33% случаев при наличии в ране Pseudomonas aeruginosa, тогда как в ранах не содержащих указанного микроорганизма в 77% [30].

Балацкий Е.Р. в своем исследовании оценил роль микробиоценоза в ране и результаты аутопластического закрытия ран нижних конечностей в условиях нарушенной трофики. Микробиоценоз ран в условиях трофических нарушений в большинстве случаев (80,6 %) был S.epidermidis, Ps.aeruginosa, ассоциативной флорой, S.aureus с преобладанием MSSA форм. Длительная (более 14 суток) подготовка ран к пластическому закрытию коррелирует с повышением уровня контаминации и уменьшением площади приживления трансплантатов для всех типов поражений, кроме гнойных ран. Необходимо учитывать высокий риск раннего лизиса лоскутов при контаминации штаммами Pseudomonas aeruginosa, Ent. faecalis, S. aureus MRSA и при наличии ассоциативной микрофлоры, что требует проведения активной локальной подготовки раневых дефектов для максимальной деконтаминации [12].

По мнению Гостищева В.К.  рана считается готовой к аутодермопластике свободным лоскутом при бактериальной обсемененности не более 104 КОЕ/г [59]. Рисман Б.С. в своем исследовании указывает подобные показатели [34]. Юрова Ю.В. доказала, что такой порог не должен превышать 105 КОЕ/мл отделяемого [22]. Липатов К.В. с соавторами, исследуя возможность использования свободной кожной пластики в гнойной хирургии установил, что обсемененность грануляционной ткани должна быть менее 103 КОЕ/см2 для полноценного приживления лоскута [57].

Несмотря на то, что метод свободной кожной пластики имеет многолетнюю историю, до настоящего времени ведутся научные исследования в направлении совершенствования технических приспособлений для забора (взятия) аутодермотрансплантата. Павлышин А.В. с соавторами в своем исследовании предложил закрытие ран и трофических язв у пациентов с синдромом диабетической стопы рельефным аутодермальным лоскутом. Такой лоскут получали, используя специально разработанный рельефный дерматом. Методика взятия лоскута заключалась в следующем. После стандартной обработки кожи на нее наносят шар клея и ждут около 3 мин. Ведущий край полуцилиндра с рельефной поверхностью прижимают к покрытой клеем коже и держат 2 мин. В результате происходит деформация кожи, после чего проводят забор аутодермотрансплантата. Полученный таким способом рельефный кожный лоскут состоит в поперечном сечении из двух частей: тонкой, которая быстро и хорошо приживается, и толстой, которая хорошо выдерживает механические нагрузки. Для фиксации аутодермотрансплантата использован силиконовый адаптер с серебряными полусферами. Успешное приживление рельефного лоскута отмечали на 20% чаще, чем традиционного плоского трансплантата [17].

Немаловажное значение имеет фиксация трансплантата после выполнения аутодермопластики. От плотности прилегания лоскута к ране зависит его способность к приживлению. Фиксация участка пересаженной кожи без использования шовного материала впервые была применена Чернавским В.А. при закрытии гранулирующих ран конечностей. Тирш предлагал для обеспечения плотного прилегания лоскута черепицеобразно накладывать марлевые полоски, поверх которых помещал тонкий слой ваты, Девис рекомендовал между слоями повязки прокладывать морскую губку, Рауэр А.Э. – резиновую губку. Самуель прошивал шелковые нити через здоровую кожу за пределами раны, а Березкин Н.Ф. проводил швы через края раны. Для уменьшения травматизации трансплантата Михельсон Н.М. не рекомендует при накладывании швов пользоваться пинцетом. По его методике сначала прошивается лоскут, а затем край раны, слегка поддерживаемый пальцем [41]. При традиционной тактике местного лечения раны, покрытой лоскутом, первая перевязка осуществляется на 3-4 сутки после аутодермопластики. В дальнейшем они осуществляются по показаниям (промокание и инфицирование ран, смещение и загрязнение повязок. Каждая перевязка является дополнительным фактором травматизации пересаженной кожи, что в конечном итоге увеличивает вероятность лизиса аутотрансплантата с последующим рубцеванием [14]. Для местной защиты аутотрансплантата обычно применяют повязки с водными растворами антисептиков или многокомпонентные мази на гидрофильной основе. В последние годы с данной целью стали применять препараты содержащие натуральные полимеры – коллаген, целлюлозу, хитозан. Они не требуют частых перевязок, активно поглощают раневой детрит, способствуя быстрому заживлению ран [15].

Исследования, проведенные Монаковым Ю.Б. с соавторами, доказали, что применение хитозановых пленок, импрегнированных антибиотиками, позволяет обеспечить хорошую фиксацию трансплантата на поверхности раны, исключающую его смещение, значительное ускорение процесса эпителизации без инфекционных осложнений, достаточно быструю биодеградацию пленки вплоть до полного её разложения на заживляемой поверхности, исключающая необходимость травмирующей процедуры снятия пленки [16].

Любая свободная аутодермапластика сопровождается образованием дополнительной раны на теле пациента. В зависимости от толщины забираемого лоскута выделяют следующие виды аутодермопластики: 1) тонкослойная пластика осуществляется трансплантатом толщиной 0,2 – 0,3 мм, который включает в себя эпидермальный и ростковый (базальный) слои кожи; 2) пластика лоскутами средней толщины или так называемыми «расщепленными» производится при толщине слоя от 0,3 до 0,75 мм, который состоит из сетчатого слоя кожи (основная часть дермы); 3) полнослойные (толстые) лоскуты имеют толщину от 0,75 до 1 мм. В них входят все слои кожи. Заживление донорской раны при взятии тонкого или расщепленного лоскута происходит за счет разрастания эпителия выводных протоков сальных и потовых желез, находящихся в нижнем сетчатом слое дермы. При взятии толстых лоскутов донорская рана заживает либо по типу первичного натяжения после наложения стягивающих швов как при способе Дрегстед-Вилсона (1937), Джанелидзе Ю.Ю. (1945), либо путем эпителизиции из специально оставленных островков на месте взятия трансплантата (лоскут-сито), как при пластике по методу Дугласа (1930) [41].

Атясов Н.И. в своем исследовании определил, что самый короткий срок заживления ран донорских участков после свободной кожной пластики расщепленным лоскутом – 10 суток, а самый длительный – 26 суток[42]. Ratner D. указывает на похожий интервал: от 7 до 21 суток [43]. Существует несколько методов лечения донорских ран, разделяющихся по способу ведения раны, использованию различных перевязочных материалов. По наличию контакта с окружающей средой выделяют открытое (бесповязочное), полуоткрытое и закрытое ведение донорской раны [44]. К открытым относится методика Глибина В.Н. [45]. Существенными недостатками такого лечения являются высокая вероятность инфицирования, возникновения гнойного процесса, необходимость дополнительного пластического закрытия раны, которая ранее была донорской, и образования гипертрофических рубцов, обладающих низким косметическим эффектом. Из положительных сторон данного метода можно отметить быструю эпителизацию донорских ран, минимальные затраты перевязочных материалов и лекарственных средств [44, 50]. Полуоткрытые методики включают использование различных перевязочных материалов, когда большую часть времени до заживления донорская рана находится под повязкой, но периодически, при перевязке происходит ее непродолжительный контакт с окружающей средой. Основным типом перевязочного материала, который используется при лечении донорских ран, являются марлевые повязки, смоченные различными антисептиками. Их недостатками являются быстрое высыхание, дополнительная травматизация вновь образованного эпителия, низкая абсорбционная способность [46].

Пахомов С.П. в качестве перевязочного материала использовал перфорированную пленку из поливинилового спирта. Такая пленка, являясь полупроницаемой, высыхает вместе со скопившейся под ней кровью, образуя на ране струп [47]. Этот метод также не исключает нагноения раны.

На современном этапе развития перевязочных средств широкое распространение получили различные биологические и синтетические раневые покрытия, влияющие на течение раневого процесса [48].

К закрытым методам лечения донорских ран Sheridan R.L. относит различные гидроколлоидные повязки, а также непроницаемые и полупроницаемые мембраны. Из преимуществ этих повязок автор отмечает отсутствие боли при их ношении, а недостатков – скопление экссудата под ними, вероятность инфицирования раны [49].

В рандомизированном исследовании по оценке эффективности перевязочного материала в закрытии донорских ран Brolmann F.E. с соавторами указывает на преимущество гидроколлоидных повязок, сроком эпителизации под которыми составляет 7 суток [50].

Зиновьев Е.В. с соавторами в своем исследовании доказал эффективность закрытия донорских ран повязками на основе гиалуроновой кислоты (G-DERM) с использованием частотно-модулированного сигнала. По его данным сроки эпителизации ран сокращаются на 45% [51].

Поворозник А.Н. разработал способ лечения ран под пленкой «стретч» с в сочетании с биогальванизацией. Сроки эпителизации раны по данным автора 7,00±0,34 сут (p<0,05) [52].

Войновский Е.А. и соавторами при лечении донорских ран применял полиэтиленовые пленочные повязки «Бреймендерм». Под такими повязками создавались условия собственной жидкой среды раны. Период эпителизиции, по его данным, длился в среднем 6,3±1,2 суток [53].

Таким образом, в современных условиях, одним из основных методов закрытия обширных дефектов мягких тканей, возникших остро или явившихся результатом хронического патологического процесса в организме, является свободная аутодермопластика расщепленным лоскутом. Интегральным показателем эффективности операции считается площадь приживления трансплантата. С целью улучшения результатов кожной пластики предложено множество методик подготовки гнойной раны к пересадке трансплантата. Кроме того, не остаются без внимания современных исследователей технические вопросы забора, обработки, перфорации, фиксации свободного кожного лоскута. Совершенствуются различные способы закрытия донорских ран. Общая тенденция в лечении обширных дефектов мягких тканей диктует необходимость дальнейшего поиска новых способов свободной кожной пластики, повышающих вероятность и площадь приживления аутотрансплантата на раневом ложе.

 

×

About the authors

Vladimir Viktorovich Beschastnov

State Regional Clinical Hospital of the City Clinical Hospital № 30 of the Moscow District

Email: ilyapavlenko@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9332-3858
SPIN-code: 5195-0977

professor-consultant of the surgical department

Russian Federation, 85a Berezovskaya Str., Nizhny Novgorod, 603157, Russian Federation

Ilya Viktorovich Pavlenko

State Regional Clinical Hospital of the City Clinical Hospital № 30 of the Moscow District

Author for correspondence.
Email: ilyapavlenko@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0509-5988
SPIN-code: 5892-2824

resident оf the surgical department

Russian Federation, 85a Berezovskaya Str., Nizhny Novgorod, 603157, Russian Federation

Maksim Vladimirovich Bagryantsev

State Regional Clinical Hospital of the City Clinical Hospital № 30 of the Moscow District

Email: ilyapavlenko@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-2230-9431
SPIN-code: 5557-6327

resident оf the surgical department

Russian Federation, 85a Berezovskaya Str., Nizhny Novgorod, 603157, Russian Federation

Vladimir Vladimirovich Kichin

State Regional Clinical Hospital of the City Clinical Hospital № 30 of the Moscow District

Email: ilyapavlenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7271-2758
SPIN-code: 5195-0977

resident оf the surgical department

Russian Federation, 85a Berezovskaya Str., Nizhny Novgorod, 603157, Russian Federation

Peter Vladimirovich Peretyagin

FGBU "Privolzhsky Federal Medical Research Center" of the Ministry of Health of Russia

Email: ilyapavlenko@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0707-892X
SPIN-code: 9241-1854

junior researcher of the Department of Experimental Medicine and Vivarium

Russian Federation, 18 Verkhne-Volzhskaya Naberezhnaya, 603155, Russian Federation

Artem Vladislavovich Orishchenko

State Regional Clinical Hospital of the City Clinical Hospital № 30 of the Moscow District

Email: ilyapavlenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3698-5211
SPIN-code: 7879-9466

resident оf the surgical department

Russian Federation, 85a Berezovskaya Str., Nizhny Novgorod, 603157, Russian Federation

Maksim Georgievich Ryabkov

State Regional Clinical Hospital of the City Clinical Hospital № 30 of the Moscow District

Email: ilyapavlenko@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9555-190X
SPIN-code: 2037-1750

professor-consultant of the surgical department

Russian Federation, 85a Berezovskaya Str., Nizhny Novgorod, 603157, Russian Federation

References

  1. Kuzin MI, Kostyuchenok BM. Wounds and wound infection: A guide for doctors. Moscow: Medicine; 1990: 592. (In Russ).
  2. Falanga V. The chronic wound: Failure to heal / V. Falanga. The skin wound healing. London; Martin Dunitz Publishers, 2001: 155-164.
  3. Khramilin VN. Modern aspects of local treatment of chronic wounds of lower extremities in patients with diabetes mellitus. Diabetes mellitus. 2005; 4: 26-30. (In Russ).
  4. Fowler E. Chronic wounds: an overview. Chronic wound care. Edited by D. Krasner. Health Management Publications, Inc. King of Prussia, Pennsylvania. 1990: 12-18.
  5. Abaev Yu.K. Biology of healing of acute and chronic wounds. Medical News. 2003; 6: 3-10. (In Russ).
  6. Bobrovnikov AE, Krutikov MG, Lagvilаva MG, Alekseev AA. Residual long-term burn burns: the definition and characteristics of treatment. Kombustiologiya. 2010; 40. (In Russ).
  7. Berlin LB. Morphology of the skin after burns and free transplantation. Moscow: Medicine; 1966: 137.
  8. Petrov VI. Free skin transplantation. Leningrad: Medicine; 1964: 278. (In Russ).
  9. Risman BV. Differentiated tactics of closure of postoperative skin defects in patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome. News of surgery. 2011; 19(2): 66-71. (In Russ).
  10. Gostishchev VK, Lipatov KV, Komarova E., Ho BO, Marakutsa EV. A differentiated approach to the choice of skin-plastic operations in patients with surgical infection. Surgery. Journal of them. N.I. Pirogov. 2009. 12: 20-23.
  11. Evteev AA On the question of the evaluation of the effectiveness of autodermoplastics. Regressive metamorphoses of cutaneous grafts. Combustiology. 2011; 5. (In Russ).
  12. Panteleev VS, Zavarukhin VA, Musharapov DR, Chingizova GN. Antimicrobial photodynamic therapy and laser activation of antibiotics in the treatment of patients with purulent necrotic wounds. Creative surgery and oncology. 2011; 2: 67-69. (In Russ).
  13. Samartsev VA, Yencheva Yu. A., Dronov NM, Grikhutik VM. Use of the hydrosurgical versajet system for the preparation of burn wounds for free autodermoplasty. Perm Medical Journal. 2013; 30(4): 7-11. (In Russ).
  14. Rubanov LN, Yarets Yu.I., Dundarov ZA. Clinico-laboratory confirmation of the effectiveness of the use of ultrasound debridement of a chronic wound in the process of preparing patients for autodermoplasty. News of Surgery. 2012; 20(5): 70-76. (In Russ).
  15. Sizonenko VA, Namokonov EV, Ermakov VС. Application of membranotropic antiseptic of iodometoxide in complex therapy of surgical infection. Far Eastern Medical Journal. 2001; 2: 43-44. (In Russ)
  16. Bogomolov MS Reconstructive and plastic surgery in wound surgery in children and adults. (Conference proceedigs). abstracts of the International scientific and practical conference; Moscow. 2016: 15-17. (In Russ). Gerasimov GN. Autodermoplasty in the treatment of long-lasting non-healing ulcers and wounds of lower extremities in patients with diabetes mellitus. Bulletin of Kharkiv National University named after VN. Karazin. 2005; 11(705): 63-66. (In Russ).
  17. Gorokhova AS, Grigoryan A.Yu., Bezhin AI, Pankrusheva TA, Zhilyaeva LV, Mishina ES et al. Efficiency of immobilized form of benzalkonium chloride in the treatment of purulent wounds. News of surgery. 2016; 24(6): 539-545. (In Russ).
  18. Musaev AI, Kenzhekulov KK. Experience of treatment of purulent wounds with the use of ozonized solutions and decamethoxin solution. Kazan Medical Journal. 2016; 97(4): 651-656. (In Russ).
  19. Gerasimov G.N. Autodermoplasty in the treatment of long-lasting non-healing ulcers and wounds of lower extremities in patients with diabetes mellitus. Bulletin of Kharkiv National University named after VN The Karazin. 2005. № 11 (705): 63-66. (In Russ).
  20. Gerasimov GN. Results of the modified method of autodermoplastics of weakly granulating wounds and trophic ulcers of the lower extremities. Experimental and clinical medicine. 2015. 3 (68). Pp. 135-138. (In Russ).
  21. Sviridov MV, Golodnikov A.Ye. Evaluation of the effectiveness of vac-therapy in the preparatory stage of plastic closure of wounds in patients with diabetic foot syndrome. Clinical endocrinology and endocrine surgery. 2016; 2(54): 27-34. (In Russ).
  22. Belov VV, Grekova NM, Lebedeva Yu.V, Vacuum Therapy and Free Dermatological Skin Plastics of Granulating Wounds in Diabetic Foot Syndrome. Ural Medical Journal. 2007; 6: 82-86. (In Russ).
  23. Alkhodzhaev SS, Bikonurov NO, Dzhaksybayev MN, Bekmuratov A.Ya., Orazkhan Zh, Safiolaeva AҚ et al. Complex treatment of burn wounds with application of modern antiseptics. Vestnik Kazakh National Medical University. 2015; 2: 283-285 (In Russ).
  24. Kopylov VA, Nikitenko IE, Guryanov AM. Use of the metabolite of bacteria bacillus subtilis 804 in autodermoplasty of burn wounds. Bulletin of the Orenburg State University. 2011; 16: 289-291.
  25. Nuzova OB, Studenikin AV, Stadnikov AA, Kolosova NI. Treatment of purulent wounds in patients with diabetes mellitus. Health and education in the 21st century. 2016; 18(11): 48-52. (In Russ).
  26. Bogdan VG. Autodermoplasty using plasma-enriched platelets in the plastic closure of trophic ulcers of large venous etiology. Materials of the International Congress "Slavic venous forum"; May 28-29, 2015; Vitebsk: VGMU. 2015: 169-170. (In Russ).
  27. Kljuquin I.Yu., Filippov OP, Vasina TA, Pohitonov D.Yu., Borovkova NV, Ponomarev IN. The use of dressings based on collagen I type and mesenchymal multipotent stem cells in the complex treatment of a patient with a traumatic soft tissue defect. Difficult patient. 2013; 11(5): 22-25. (In Russ).
  28. Ishuk AV, Leonovich SI. The use of photodynamic therapy by the Rodnik-1 laser device with the photosensitizer "Chlorophyllipt" in the treatment of purulent wounds and trophic ulcers of the lower limbs. News of Surgery. 2008; 16(1): 44-54. (In Russ).
  29. Katorkin SE, Nasyrov MV. Application of photodynamic therapy in local treatment and preoperative preparation of trophic ulcers of venous etiology. News of Surgery. 2015; 23(2): 182-188. (In Russ).
  30. Krivenko SI, Belevtsev MV, Gapanovich VN. Regulation of the expression of chemokine receptors CXCR1 and CXCR2 of neutrophilic leukocytes of human peripheral blood under the influence of immunomodulating preparations based on polysaccharides of animal origin. Proceedings of the National Academy of Sciences of Belarus. Series of medical sciences. 2007; 3: 49-51. (In Russ).
  31. Krivenko SI, Gapanovich VN, Prusevich SN, Smolnikova VV. The use of immunomodulating medications Fhruglumin A and Fhruglumin B in the complex therapy of nonspecific acute surgical infections of soft tissues. News of Surgery. 2015; 23(2): 194-201. (In Russ).
  32. Logachev VK, Isaev Yu.I., Golovina OA, Leontieva LV. Differential application of ointments in the treatment of infected wounds. Kharkiv Surgical School. 2012; 3(54): 95-98. (In Russ).
  33. Fenchin KM. Healing of wounds. Kiev: Zdorov'ya; 1979: 168.
  34. Yarets Yu. I. Cytological features of local wounds at various stages of the reparative process. Problems of health and ecology. 2009; 3: 41-44. (In Russ).
  35. Yurova Yu.V., Krylov PK, Kozulin ID. Estimation of informativeness of indicators of microcirculation of granulating wounds for optimization of results of free autodermoplastics at victims with deep burns of skin. Emergency medical aid. 2011; 3: 81-85. (In Russ).
  36. Ariev T.Ya. Wounds and their treatment. Manual of Surgery. Moscow. 1962; 1: 647-684. (In Russ).
  37. Lapchinsky AG. Free transplantation of perforated thick skin flaps on uninspected surfaces of granulating wounds. Surgery. 1948; 9. (In Russ).
  38. Petrov BA. Free skin transplantation for large defects. Moscow: Medgiz; 1950: 247. (In Russ).
  39. Нogsberg Т., Bjamshoit T. Thomsen J. Kirketerp—Moller K. Success rate of split-thickness skin grafting of chronic venous leg ulcers depends on the presence of Pseudomonas aeroginose: a retrospective study. Plos ONE. 2011. 6(5): 1-6.
  40. Balatsky ER. Microbiocenosis and results of autoplastic closure of wounds of lower extremities in conditions of disturbed trophism. Newsletter Ukrainian Medical Stomatological Academy. 2013; 13(1): 199-201. (In Russ).
  41. Yurova Yu.V, Shlyk IV, Krylov KM. Possible causes of lysis of an auto transplant of a skin. Questions of traumatology and orthopedics. 2012; 3(2) (electronic resource). www.vto-joumal.ru. (In Russ).
  42. Lipatov KV, Komarova EA, Krivikhin DV. Features of autodermoplasty with a split flap in purulent surgery. Almanac of Clinical Medicine. 2007; 16: 96-99. (In Russ).
  43. Pavlyshyn AV, Shidlovsky VA, Gerasimchuk PA. Plastic closure of wounds and trophic ulcers with relief autodermotransplant in patients with diabetic foot syndrome. Vestnik RAMS. 2013; 1: 72-75. (In Russ).
  44. Silaeva AS. Free transplantation of thick skin flaps during reconstructive operations. Moscow: Medgiz; 1955: 34-35, 74-78. (In Russ).
  45. Paramonov BA, Porembsky Ya.O., Yablonsky VG Burns: A Manual for Doctors. St. Petersburg: Specialist; 2000: 488. (In Russ).
  46. Krutikov MG, Paltsin AA, Bobrovnikov AE. Infection of a burn wound (clinical, morphological, morphological and bacteriological study). Kombustiologiya. 2004; 14. (In Russ).
  47. Monakov Yu.B, Kolesov SV, Khunafin SN, Mironov PI, Muzametzyanov AM, Zinatullin RM. Evaluation of the clinical efficacy of polytopation films based on chitosan impregnated with antibiotics to protect the skin graft after autodermoplasty. Medical Bulletin of Bashkortostan. 2009; 4(1): 13-16. (In Russ).
  48. Atyasov NI. Treatment of wounds of donor sites with free skin plasty in burned. Tutorial. Saransk. 1989: 92. (In Russ).
  49. Ratner D. Skin grafting. Seminars in cutaneous medicine and surgery. 2003; 22 (4): 295-305.
  50. Vikhriev BS, Burmistrov VM. Burns: a guide for doctors. Leningrad: Medicine; 1986: 272. (In Russ).
  51. Glybin VN. About resources of own skin at operative restoration of an integument at burnt [abstract of dissertation]. Leningrad, 1967: 18. (In Russ).
  52. Brolmann FE, Eskes AM, Goslings JC, Niessen FB, de Bree R, Vahl AC et al. Randomized clinical trial of donor-site dress dressings after split-skin grafting. British Journal of Surgery. 2013; 100: 619-627.
  53. Higgins L, Wasiak J, Spinks A, Cleland H. Split-thickness skin graft donor site management: a randomized controlled trial comparing polyurethane with calcium alginate dressings. International wound journal. 2012; 9(2): 126-131.
  54. Pakhomov SP. Treatment of wounds of donor sites with dermatomy skin plasty: methodical recommendations. Gor'kiy; 1975: 12. (In Russ).
  55. Krutikov MG. Modern methods of treatment of border burns and donor wounds (Conference proceedigs) III Congress of Russian Combustiologists: a collection of scientific papers. Moscow; 2013: 257-258. (In Russ).
  56. Sheridan RL. Burns: A practical approach to immediate treatment and long-term care. Boston: CRC Press; 2012: 128.
  57. Zinoviev EV, Osmanov KF, Zhilin AA, Vinogradov Yu.M., Almazov IA. Justification of simultaneous application of frequency-modulated signal and wound coverings in complex treatment of donor wounds after autodermoplasty. Fundamental research. 2013; 12(3): 483-485. (In Russ).
  58. Povoroznik A.N. Efficiency of treatment of donor wounds in conditions of a damp chamber with the use of biogalvanization. Bulletin of Urgent and Rehabilitation Medicine. 2008; 3: 326-328. (In Russ).
  59. Voinovskii EA, Menzul VA, Rudenko TG, red. The system of treatment of burn wounds in its own liquid environment. At the military post. 2015: 272. (In Russ).

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Beschastnov V.V., Pavlenko I.V., Bagryantsev M.V., Kichin V.V., Peretyagin P.V., Orishchenko A.V., Ryabkov M.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies