Complex assessment of the laboratory and ultrasound methods of clinical examination including immunological markers in elderly patients with acute cholecystitis depending on the surgical treatment

Full Text

В настоящее время заболеваемость острым холециститом (ОХ) составляет 15-20% от всей хирургической патологии брюшной полости и занимает второе место, традиционно уступая лишь острому аппендициту. Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) увеличивается с возрастом и достигает 25 - 30% у лиц пожилого и старческого возраста [1]. Несмотря на применение лапароскопической техники оперативного лечения ОХ, послеоперационная летальность у лиц старше 60 лет остается на высоком уровне и колеблется от 4 до 13% [2].
«Золотым стандартом» лечения больных с ЖКБ считается видеолапароскопическая холецистэктомия [3]. Однако данный способ оперативного лечения холецистита может применяться не всегда, в частности, это относится к пациентам пожилого и старческого возраста. У данной категории пациентов быстро развиваются деструктивные формы холецистита, при которых технически невозможно выполнить лапароскопическое вмешательство без развития осложнений. Более того, существует высокий риск декомпенсации сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем вследствие создания напряженного пневмоперитонеума, пребывания больного в положении Фовлера и применения эндотрахеального наркоза и искусственной вентиляции легких [3]. Даже при проведении «открытой» холецистэктомии у пациентов старше 60 лет летальность в 5-10 раз выше, чем у людей молодого возраста [4]. В связи с этим, был предложен альтернативный метод лечения ОХ у пациентов старших возрастных групп – термическая мукоклазия желчного пузыря. Методика была разработана на кафедре хирургических болезней №2 КГМУ, при которой больному с высоким операционно-анестезиологическим риском выполняется «традиционная» холецистостомия, аспирируется содержимое желчного пузыря, производится литоэкстракция.Далее катетер с латексным баллоном на конце вводится в полость желчного пузыря и заполняется 650С раствором фурацилина на 7 минут. При применении данного способа происходит отторжение слизистой оболочки желчного пузыря [5]. В этом случае «традиционная» холецистостомия заканчивается демукотизацией желчного пузыря и его полость облитерируется за счет собственной пластинки слизистой оболочки [6, 7]. Тем не менее, выбор оперативного лечения ОХ у лиц с высоким операционно-анестезиологическим риском остается актуальной хирургической проблемой.
Цель исследования. Провести комплексный анализ данных лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов старшей возрастной группы с острым холециститом (ОХ) в зависимости от метода оперативного лечения: видеолапароскопической холецистэктомии (ВЛХЭ) или термической мукоклазии (ТМ) желчного пузыря. Установить особенности иммунного статуса пациентов старшей возрастной группы с острым холециститом.
Материалы и методы
У пациентов пожилого и старческого возраста, поступивших в экстренном порядке с диагнозом ОХ в хирургические отделения городской больницы №4 и №1 г. Курска, проанализированы показатели красной крови (концентрация эритроцитов и уровень гемоглобина) и лейкоформулы (концентрация лейкоцитов, процентное соотношение сегментоядерных, палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов), проведена оценка биохимических показателей крови (концентрация общего белка, билирубина, мочевины, креатинина, АСТ, АЛТ, амилазы) и иммунного статуса (% и абсолютные значения всей популяции лимфоцитов, CD3+(Т-лимфоцитов), CD3+CD4+ (Т-хелперов), CD3+CD8+ (Т-ЦТЛ, цитотоксических или Т-киллеров), CD3-CD19+(В-лимфоцитов), CD3-CD16+CD56+ (NK, натуральных киллеров), CDCD3+CD16+CD56+ (T-NK), ИРИ CD3+CD4/CD3+CD8+, CD3-CD19-(0-лимфоцитов), CD3+HLA-DR+(зрелых, активированных лимфоцитов), CD3-HLA-DR+ (активированных NK). Производилась оценка фагоцитарного показателя (относительное количество нейтрофилов, участвующих в фагоцитозе), фагоцитарного числа (количество микробных тел поглощенных одним фагоцитом), количество активных фагоцитов (абсолютное количество фагоцитирующих нейтрофилов в 1 л. крови), фагоцитарная емкость крови (количество микробных тел которое могут поглотить нейтрофилы 1 л. крови) и содержания иммуноглобулинов классов IgG, Ig А, Ig М, Ig Е. Лабораторные показатели рассматривались в динамике. Данные общего и биохимического анализов крови определяли до оперативного вмешательства и на 1-е и 5-е сутки после него, а показатели иммунного статуса изучали до операции и на 7-е сутки после неё. Исследуемые больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 7 пациентов, которым была произведена термическая мукоклазия желчного пузыря (ТМ), во вторую 6 пациентов, которым выполнялась видеолапароскопическая холецистэктомия (ВЛХЭ). Средний возраст больных первой группы (ТМ) составил 75,86±3,31, пациентов второй группы-64,33±1,59 (ВЛХЭ). Средняя длительность оперативного вмешательства в группе ТМ составляла 40,8±5,50 минут, в группе ВЛХЭ- 51,33±10,71.
Сопутствующую патологию (рис. 1) регистрировали по результатам консультации терапевта и других смежных специалистов, а также на основании данных лабораторно-инструментальных методов диагностики. Заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, атеросклероз сосудов головного мозга) наблюдались у 92,3% пациентов. Абсолютно у всех больных выявлена патология со стороны желудочно-кишечного тракта (хронический атрофический хронический гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс, аденома большого сосочка 12-ти перстной кишки (БСДК)). Сахарный диабет встречался у 23% наблюдаемых. Заболевания дыхательной системы (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких) выявлены у 15,4% пациентов. Практически у всех изученных больных наблюдалась сочетанная патология.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы «Microsoft Excel 2013». Достоверность различий оценивали по Т-критерию Стьюдента. Корреляционную зависимость между параметрами изучали с помощью коэффициента Пирсона.
Результаты и их обсуждение
Показатели красной крови (концентрация эритроцитов и уровень гемоглобина) у пациентов, которым выполнялась ВЛХЭ и ТМ достоверно не отличались. Однако следует отметить более низкие значения этих параметров в группе больных с ТМ, что может быть связано с возрастными аспектами. Пациенты с ВЛХЭ приблизительно на 10 лет моложе, чем больные с ТМ. В предыдущем исследовании нами было показано, что у людей старческой возрастной группы (75-89 лет) концентрация эритроцитов и уровень гемоглобина достоверно ниже, чем у лиц более молодого возраста [8].В обеих группах прослеживалась отчётливая взаимосвязь между показателями красной крови и оперативным вмешательством. На первые сутки после операции концентрация эритроцитов и содержание гемоглобина снижаются (р=0,03), а на 5-е возвращаются к дооперационному уровню (табл. 1).
Показатели лейкоцитарной формулы находятся в логической зависимости от сроков госпитализации. Повышение концентрации лейкоцитов отмечается на 1-е сутки после операции в обеих группах независимо от вида оперативного вмешательства. На 5-е сутки в обеих группах зафиксировано снижение лейкоцитов, что связано с ликвидацией очага воспаления. Выраженной динамики процентного содержания сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов у пациентов с ТМ не выявлено, тогда как у пациентов с ВЛХЭ наблюдается увеличение данных показателей после оперативного вмешательства (табл. 2). Количество эозинофилов не выходило за пределы нормы и не претерпевало существенных изменений на различных сроках наблюдения.
Содержание моноцитов у больных с ВЛХЭ достоверно возрастает на 5-е сутки госпитализации (р=0,04), тогда как в группе с ТМ существенных изменений данного показателя не наблюдается. Количество лимфоцитов в группе с ВЛХЭ снижается почти на 30% (р<0,05) на 1-е сутки после операции и остаётся на нижней границе нормы на 5-е сутки. В группе с ТМ динамика лимфоцитов по данным общего анализа крови практически отсутствует. Существенные изменения концентрации лимфоцитов могут быть связаны как с возрастными особенностями, так и с особенностями техники оперативного вмешательства, способной повлиять на состояние иммунной системы (пневмоперитонеум, коагуляция ложа желчного пузыря, эндотрахеальный наркоз и искусственная вентиляция легких).
Содержание общего белка не зависело от срока госпитализации и оперативного вмешательства, но в группе с ТМ эти значения были ниже, чем у пациентов с ВЛХЭ. Достоверными эти различия были на 1-е сутки после операции (р=0,04). Более низкий уровень общего белка скорее всего связан с более низкой концентрацией эритроцитов и гемоглобина, что в свою очередь объясняется возрастными различиями, отмеченными нами в предыдущем исследовании [8].
Уровень мочевины не зависел от вида оперативного лечения и не претерпевал статистически значимых изменений на различных сроках госпитализации.
В группе с ТМ уровень билирубина остается приблизительно на одном и том же уровне на различных сроках. В группе с ВЛХЭ данный показатель почти в два раза выше при поступлении больных в стационар, но достоверно (р=0,05) снижается к 5-м суткам после операции.
Уровень АСТ и АЛТ в исследуемых группах превышал нормальные значения на всех этапах наблюдения. На момент госпитализации активность данных ферментов была выше в группе ВЛХЭ, но снижалась после оперативного лечения.
Содержание амилазы постепенно, но не достоверно, снижалось в обеих группах больных после операции. Более высокие значения амилазы характерны для пациентов с ВЛХЭ, причём достоверными различия между двумя группами становятся только на 5-е сутки после оперативного вмешательства (р=0,02).
В группе ТМ толщина стенки желчного пузыря была достоверно меньше, чем в группе ВЛХЭ (р=0,04), что вероятнее всего связано с более выраженным ответом организма на воспаление ввиду более молодого возраста пациентов из группы ВЛХЭ.
При анализе иммунограмм до операции в первую очередь отмечается достоверно более низкое процентное (р=0,001) и абсолютное (р=0,05) содержание Т-лимфоцитов (CD3+) у пациентов с ТМ по сравнению с больными из группы ВЛХЭ. Процент CD3+HLA-DR+(зрелых, активированных лимфоцитов) был также ниже в группе ТМ по сравнению с пациентами из группы ВЛХЭ (р=0,04), тогда как количество незрелых CD3-CD19-(0-лимфоцитов,%) в группе ТМ было выше такового группы ВЛХЭ (р=0,03). Указанные изменения иммунитета у пациентов с ТМ могут быть связаны с возрастными особенностями, т.к. средний возраст этой группы был выше, чем у пациентов с ВЛХЭ. В соответствии с этим, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) (р< 0,05) и фагоцитарный показатель (р=0,05) в группе ТМ были достоверно ниже, чем в группе ВЛХЭ.
Содержание IgМ до операции в группе ТМ было почти в два раза ниже такового в группе ВЛХЭ (р=0,008), что свидетельствует о более затяжном хроническом течении холецистита, характерном для пациентов старших возрастных групп.
После операции отмечается уменьшение практически всех показателей иммунного статуса. Достоверно снижаются как относительное (р =0,01), так и абсолютное (р=0,003) количество Т-лимфоцитов и популяции Т-хелперов (р=0,02) в обеих наблюдаемых группах. В группе ТМ отмечается значительное снижение абсолютного и относительного содержания Т-киллеров (CD3+CD8+ Т-ЦТЛ) (р=0,03). В группе с ВЛХЭ этот показатель не меняется. Послеоперационные показатели содержания CD3-CD19-(0-лимфоцитов) в группе ТМ достоверно выше чем в группе ВЛХЭ (р = 0,005).
Фагоцитарный показатель в обеих сравниваемых группах меняется приблизительно одинаково, отмечается его падение приблизительно на 8%.
Пациенты пожилого и старческого возраста поступают в хирургические отделения с выраженной сопутствующей патологией. Согласно собственным (92,3%) и литературным (77%) данным [3] на первом месте после заболеваний желудочно-кишечного тракта это патология сердечно-сосудистой системы. Более того, у больных старших возрастных групп при госпитализации выявляется анемия или пограничное с ней состояние, проявляющееся низкими значениями эритроцитов, гемоглобина и общего белка. В настоящем исследовании средний возраст пациентов с ТМ был на 11,53 года выше, чем у пациентов группы ВЛХЭ, что позволяет предположить, что именно с возрастом связана более выраженная сопутствующая патология и наличие анемии у пациентов с ТМ. По мнению Хлевиной Н.В. и соавторов [9], пограничные с анемией состояния у гериатрических больных развиваются из-за наличия нескольких сопутствующих заболеваний и протекают с определенными особенностями.
Согласно литературным данным, у пациентов с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости, и в том числе с острым холециститом, часто наблюдаются существенные нарушения в иммунной системе. Так, при холецистите происходит снижение Т-лимфоцитов, Т-хелперов, изменение ИРИ, то есть наблюдается дисбаланс в субпопуляциях Т-лимфоцитов. Несмотря на нормальные или повышенные концентрации основных классов иммуноглобулинов,их афинность снижается, а, следовательно, снижается и эффективность иммунного ответа [10]. Полагают, что нарушение Т-клеточного звена иммунитета является следствием компенсаторно-приспособительной реакции иммунной системына раздражитель и может быть вызвано миграцией Т-лимфоцитов в очаг воспаления. Снижение СD3+ с одновременным увеличением CD3+HLA-DR+(зрелых, активированных лимфоцитов) в большинстве случаев сопровождает тяжёлые метаболические нарушения при развитии системной воспалительной реакции и интерпретируется как резкое угнетение системы иммунитета на фоне снижения ее компенсаторных способностей [11]. В настоящем исследовании показано, что нарушение Т-клеточного звена иммунитета связано в том числе и со старением. Так, в группе пациентов более старшего возраста с ТМ на фоне более низкого общего количества Т-лимфоцитов снижено содержание активированных лимфоцитов и повышено количество незрелых CD3-CD19-0-лимфоцитов. В группе больных более молодого возраста с ВЛХЭ существенных изменений этих показателей иммунитета не наблюдалось. Далее нами было показано, что хирургическое вмешательство приводит к прогрессированию вторичного иммунодефицитного состояния. Так, в группе ТМ помимо падения содержания CD3+-лимфоцитов в 1,67 раза, происходит снижение концентрации Т-хелперов на 44,45%, а в группе ВЛХЭ на 58,57%. Тот факт, что количество Т-хелперов более значительно уменьшалось в группе ВЛХЭ, свидетельствует о возможном влиянии техники проведения оперативного вмешательства на систему иммунитета [12]. Анализ иммунограмм показал, что после операции происходит уменьшение выраженности воспалительного процесса. Количество активированных Т-лимфоцитов снижается на 49,67% в группе с ТМ и на 52,94% в группе ВЛХЭ. Следует отметить, что маркер активированных Т-лимфоцитов CD3+HLA-DR+ появляется на этих клетках с 3-го дня острого воспалительного процесса и зависит от выраженности воспаления, а так же от времени существования очага инфекции и реактивности иммунной системы [13, 14]. Собственные данные о снижении показателей иммунитета на 7-е сутки после операции соответствуют работам Чернова И. А. и соавт., которые показали, что явления дисфункции иммунной системы прогрессируют на 7-10 сутки послеоперационного периода [15]. Высказано предположение, что угнетение иммунной системы после операции происходит ввиду развития психического и физического стресса различной степени выраженности. Немаловажную роль играют наркоз, в особенности инкубационный, искусственная вентиляция легких, напряженный карбоксипневмоперитонеум.
Как показывают исследования многих авторов, система фагоцитоза играет важнейшие функции в иммунном ответе, таких как распознавание и представление антигенов. В данном исследовании основные показатели фагоцитоза не выходили за пределы нормальных значений. Исключение составила фагоцитарная емкость крови в группе ТМ, которая до операции была значительно выше нормы. Возможно, это обусловлено тем, что у данной категории больных более выраженные воспалительные изменения в стенке желчного пузыря, что в свою очередь ведет к повышению концентрации фагоцитов и повышению их активности [16].
Заключение
Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что показатели общего, биохимического и иммунологического анализов крови у пациентов с острым холециститом отличаются в зависимости от тактики хирургического лечения. Для людей, которым показана традиционная холецистостомия с термической мукоклазией, характерны более низкие значения концентрации эритроцитов, гемоглобина и связанных с ними показателей общего белка, свидетельствующих о развитии анемии. В этой группе наблюдается вторичный иммунодефицит, связанный с поражением Т-клеточного звена иммунитета. Принимая во внимание возраст этих больных, становится понятно, что указанные изменения связаны со старением. Пациенты, которых оперируют эндоскопически, в среднем на 10 лет моложе. Они поступают с более выраженными изменениями в биохимическом анализе крови. У них завышены билирубин, АСТ, АЛТ и амилаза. Снижение отмеченных показателей после оперативного лечения к 5-м суткам оправдывает выбранную хирургическую тактику.
Подводя итог вышесказанному, следует рекомендовать ВЛХЭ пациентам с неосложненными формами острого холецистита пожилой возрастной группы с корригируемой соматической патологией, у которых нет грубых нарушений в системе иммунитета. Больным старческой возрастной группы при тяжелой сопутствующей патологии в стадии субкомпенсации или декомпенсации, наличии вторичной иммунной недостаточности показано выполнение щадящего оперативного вмешательства – «традиционной» холецистостомии с термической мукоклазией, которая трансформирует данный метод оперативного лечения в радикальный. При курации больных пожилой и старческой возрастных групп следует проводить коррекцию показателей красной крови и Т-клеточного звена иммунитета.

About the authors

Maxim Borisovich Polyansky

Kursk state medical university

Author for correspondence.
Email: polyanscky.maks@yandex.ru

ordinator of the Department of Surgical Diseases of the faculty of post-graduate education of the Kursk State Medical University, the applicant of the Department of Surgical Diseases №2 of the Kursk State Medical University

Russian Federation, 305041, Russia, Kursk, Karl Marx St. 3

Pyotr Mikhaylovich Nazarenko

Kursk state medical university

Email: nazarenkodp003@yandex.ru

Doct. of Med. Science., professor

Russian Federation, 305041, Russia, Kursk, Karl Marx St. 3

Dmitry Petrovich Nazarenko

Kursk state medical university

Email: nazarenkodp003@yandex.ru

Doct. of Med. Science., professor

Russian Federation, 305041, Russia, Kursk, Karl Marx St. 3

Tatjana Aleksandrovna Ishunina

Kursk state medical university

Email: ishunina@gmail.com

Cand. of Med. Sci., docent

Russian Federation, 305041, Russia, Kursk, Karl Marx St. 3

Levan Lorikovich Kvachakhiya

Kursk state medical university

Email: levan77@yandex.ru

Cand. of Med. Sci., assistant

Russian Federation, 305041, Russia, Kursk, Karl Marx St. 3

References

Supplementary files