Reconstructive Gastroplasty in Postgastrectomy Surgery

Full Text

Повторные операции на желудке далеко не новая глава желудочной хирургии, о чем свидетельствует почти вековой опыт первой резекции желудка после гастроэнтеростомии G. Bohmanson (1927) [1]. Однако, многолетняя история реконструктивных вмешательств, так и не нашла достаточного освещения в тематической литературе, оставаясь малоизученным разделом оперативной гастроэнтерологии. Малый личный и коллективный опыт авторов лишь подчеркивает сложность и индивидуальность этих операций, продолжая являться достоянием специализированных клиник [2, 3]. При этом, этот факт нисколько не снижает актуальности данной проблемы, ведь тяжелые нарушения пищеварения возникают в 30% наблюдений после первичных операций на желудке [4, 5]. В основе патологических синдромов оперированного желудка лежит дезорганизация пищеварения гастродуоденальной зоны и утрата привратниковой и резервуарной функций желудка, нарушения механизмов саморегуляции. При этом функциональные нарушения затрагивают работу не только одного желудка, а приобретают полиорганный характер [6]. Единственным радикальным методом лечения болезней оперированного желудка (БОЖ) была и остается повторная операция с попыткой восстановления нормальных анатомо-физиологических связей пищеварительной системы [7]. Таким образом, остается актуальным вопрос о выборе реконструктивной операции с учетом предшествующих вмешательств и оценка эффективности предложенных вариантов.
Цель исследования: компенсация нарушений пищеварения у оперированных на желудке больных, путем применения еюно(коло)гастропластики при повторной реконструкции пищеварительного тракта.
Материалы и методы
В период 2012-17 гг. в НМИЦ хирургии им А.В. Вишневского выполнили 33 повторные операция пациентам, ранее перенесшим резекционные и антирефлюксные операции на желудке. Мужчин было 17 (51,5%), женщин – 16 (48,5%). Средний возраст пациентов составил 55 лет.
В качестве первичного хирургического вмешательства была выполнена дистальная резекция желудка в модификации Бильрот-II – 16 (48,5%); гастрэктомия (ГЭ) - 5 (15,6%) пациентам; проксимальную резекцию желудка ранее перенесли 9 (27,3%); фундопликацию по Ниссену – 3 (9,1%) больных.
Показаниями к повторной операции явились пептические язвы анастомоза - у 12 (36,4%) пациентов, тяжелый рефлюкс-эзофагит - у 10 (30,3%), демпинг-синдром - у 2 (6,1%), синдром приводящей петли - 1 (3,0%). Повторную операцию по поводу рецидива рака в анастомозе и рака культи желудка перенесли еще 8 (24,2%) больных. Эти заболевания осложнились стенозом и кровотечением в 14 (42,2%) наблюдениях. Жалобы больных были вариабельны, чаще других отмечали похудание, физическую слабость и быструю утомляемость. Все пациенты до операции были детально обследованы с применением общеклинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Инструментальная диагностика включала ЭГДС с биопсией, рентгенография пищевода и желудка, по показаниям выполняли мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости.
По данным предоперационного обследования все пациенты были прооперированы.
Основой для выбора повторной реконструкции пищеварительного тракта стали работы отечественных хирургов, П.А. Куприянова и Е.И. Захарова, являющиеся основоположниками физиологического направления в хирургии желудка, воплотившие свои идеи в одном из простых и физиологичных способов реконструкции после резекции желудка и ГЭ – изоперистальтической ЕГП (приведено по Ручкин Д.В. и Ян Ц., 2015 [8]).
Методика реконструкции после дистальной резекции и ГЭ в отсутствие какого-либо органического поражения заключалась в транспозиции отводящей петли и соединении ее дистального конца с культей ДПК (рис. 1). При этом приводящую петлю отсекали непосредственно у гастро(эзофаго)энтероанастомоза (ГЕА и ЭЕА), а непрерывность тощей кишки восстанавливали межкишечным анастомозом «конец в конец».
Реконструкцию брауновской петли начинали с разобщения межкишечного соустья и ушивания образовавшихся дефектов тощей кишки. Далее отводящую петлю пересекали на расстоянии 30-40 см от пищеводного или желудочного соустья, а ее дистальный конец анастомозировали с культей ДПК. Приводящую петлю, после отсечения ее в непосредственной близости от ГЕА или ЭЕА, переводили в ортотопическое положение с последующим восстановлением непрерывности тощей кишки.
При ранее выполненной модификация по Ру редуоденизацию осуществить довольно просто. Достаточная длина отводящей петли позволяла пересечь ее сразу выше межкишечного соустья, не нарушая тем самым непрерывности тощей кишки, а свободный дистальный конец вшить в культю ДПК. Этот вариант реконструкции предполагает формирование лишь одного соустья - еюнодуоденоанастомоза. Сохранение межкишечного анастомоза возможно при отсутствии в нем патологических изменений и грубой деформации, которые в дальнейшем могут стать причиной непроходимости соустья. При короткой отводящей петле разобщали межкишечный анастомоз с последующим выбором нужной длины петли для редуоденизации.
У больных с органическим поражением зоны ЭЕА или культи желудка реконструкция брауновской петли мало отличалась от первичной ЕГП, существенно не усложняя и не удлиняя операцию. После резекции пищеводно-тонкокишечного соустья для создания интерпонируемого изоперистальтического кишечного сегмента отводящую петлю пересекали второй раз на 30-40 см дистальнее. Проксимальный конец образованной кишечной вставки соединяли с пищеводом, а дистальный – с культей ДПК (рис. 2).
Не всегда в качестве пластического материала для замещения удаленного желудка или большей его части возможно использовать изоперистальтический сегмент тощей кишки на сосудистой ножке. В случае обширной резекции или рассыпного типа ангиоархитектоники тощей кишки в качестве резервного пластического материала использовали сегмент поперечной ободочной кишки в изоперистальтическом положении с обязательной редуоденизацией. Если и этот вариант был невозможен, то завершали реконструкцию петлей по Ру.
Таким образом, вариант окончательной реконструкции и используемый при этом пластический материал представлен в таблице 1.
Непосредственные результаты повторных операций служили критерием оценки их безопасности, а отдаленные – физиологической эффективности.
Результаты и их обсуждение
В раннем послеоперационном периоде хирургические осложнения имели место у 2 (6,1%) пациентов: у одного возникла частичная несостоятельность ЭЕА, у другого - поддиафрагмальный абсцесс. Все они разрешились после адекватного дренирования под УЗ-контролем и вакуум-аспирации. Зафиксирован один летальный исход пациентки на 1 сутки после операции от прогрессирования полиорганной недостаточности. Госпитальная летальность составила 3,0 %.
Под наблюдением в отдаленном периоде находилось 28 (87,5%) пациентов из 32. Период наблюдения составил от 1 года до 5 лет, при среднем - 25 + 2,3 мес. Все они были живы на момент окончания исследования.
Субъективная эффективность повторного вмешательства состоит в расширении диеты, снижении выраженности или купировании патологических диспепсических симптомов, что уже является весомым аргументов в пользу активной хирургической тактики при БОЖ. С целью большей объективизации оценки реконструктивных операций, были приняты следующие критерии: динамика массы тела, частота и характер патологических синдромов, наличие поздних хирургических осложнений, в т.ч. требующих повторного хирургического вмешательства, рентгенологические показатели моторно-эвакуаторной функции верхних отделов пищеварительного тракта.
Объективным критерием, характеризующим питательный статус больного и свидетельствующем о нормализации пищеварения после реконструктивной операции, является увеличение массы тела (табл. 2).
Из представленных в таблице данных видно, что у 22 (78,6%) пациентов отмечена тенденция к увеличению массы тела, что объективно свидетельствует о нормализации процессов пищеварения.
Характерная клинико-лабораторная картина агастральной (пострезекционной) астении была отмечена у 12 (42,9%) больных. В легкой форме она проявилась у 9 (31,1%), ее выраженность расценена как средней степени тяжести у 3 (10,7%) пациентов. Признаков тяжелой астении не выявили. Послеоперационный рефлюкс-эзофагит зафиксировали у 5 (17,9%) пациентов. Основными его проявлениями была отрыжка и изжога, купирующиеся приемом антацидов.
Специфических хирургических осложнений (стриктуры кишечной вставки и ее анастомозов, непроходимости из-за его перегиба или атонии кишечного сегмента и т.п.) в отдаленном периоде, не выявили. Лишь 1 (3,0%) пациентка повторно оперирована по поводу послеоперационной вентральной грыжи.
С целью изучения эффективности того или иного варианта реконструкции и адаптационной способности организма к новым условиям пищеварения у 18 (64,3%) пациентов исследовали моторно-эвакуационную функции верхних отделов пищеварительного тракта рентгенологическим методом. У всех больных в отдаленном периоде зафиксирован порционный тип эвакуации из интерпонированного или транспонированного кишечного сегмента в нижележащие отделы пищеварительного тракта. Данный критерий учитывали независимо от варианта повторной операции.
Порционная эвакуация характеризовала резервуарные возможности перестроенных верхних отделов пищеварительного тракта. Резервуарные функции культи желудка и кишечного сегмента, как отдельно, так и в комплексе «культя-трансплантат» (после дистальной и проксимальной ререзекции с ЕГП) дополняли друг друга. Критерием их оценки служила скорость полного опорожнения в ДПК. Период эвакуации бариевой взвеси от 30 мин. до 1 часа считали нормальным, менее 30 мин. - ускоренным, и более 1 часа - замедленным. Ориентиром при выборе этих интервалов служило обычное время полного опорожнения нормального желудка - от 45 мин до 1 часа [9].
Скорость опорожнения оставалась в пределах нормы у 15 (83,3%) больных, не превышала 20 мин. и считалась ускоренной - у 3 (16,7%). Замедленной эвакуации не было ни у одного из пациентов. Кроме того, в ряде наблюдений рентгенологический вид конечной конструкции мало отличался от обычного желудка (рис. 4).
Отдаленный результат реконструктивных операции оценили по трёхбалльной модифицированной шкале Visick с учетом самочувствия пациентов, динамики их питательного статуса, наличия тех или иных пищеварительных расстройств (табл. 3).
Физиологическая реконструкция пищеварительного тракта предполагала реализацию следующих принципов:
1) одномоментности и завершенности – т.е. выполнения в полном объеме резекционного и реконструктивного этапов в ходе одной операции с обязательным восстановлением полноценного питания через рот, не прибегая к разгрузочным и питательным стомам;
2) редуоденизации - восстановления пассажа по двенадцатиперстной кишке (ДПК);
3) еюно(коло)гастропластики (ЕГП и КГП) - пластического замещения перемещенным сегментом тощей или толстой кишки на ножке целого желудка или его части;
4) рациональной утилизации пластического материала - щадящей техники оперирования без необоснованной резекции фрагментов пищеварительного тракта, составляющих пластический резерв для замещения желудка.
При повторном вмешательстве, помимо восстановления физиологии пищеварения, в ряде случаев стояла задача ликвидации того или иного патологического очага (опухоли, язвы, свища и т.п.).
Основными особенностями реконструктивных операций является их индивидуальный подбор в зависимости от характера первичной операции, а также сложность их технического исполнения в условиях измененной анатомии и синтопии внутренних органов.
В тоже время само заболевание и вариант предыдущего вмешательства требуют персонального подхода, который тактически реализуется посредством т.н. рациональной стандартизации. Последняя, с одной стороны (стандартной), позволяет создать дизайн реконструкции согласно разработанным принципам, а с другой (рациональной) – подобрать необходимый оперативный прием, исходя из особенностей первичной операции и самого больного. Осуществление реконструкции наиболее простым для хирурга и наименее травматичным для больного способом (оперативным приемом или маневром) соответствует принципу минимальной достаточности.
Обсуждение. Современная литература практически не содержит подробного анализа результатов повторных операций на желудке. Встречаются отдельные тезисы и статьи, посвященные ближайшим результатам реконструктивных вмешательств при отдельных БОЖ без доказательства преимуществ той или иной методики, без четких практических рекомендаций [10-15]. В ряде экспериментальных исследований [16-21] разработаны и испробованы на практике самые разные варианты реконструкции, предусматривающие воздействие лишь на отдельные патогенетические звенья возникающих постгастрорезекционных расстройств. При этом не приведены обоснованные показания к выбору той или иной операции.
Одной из главных целей реконструктивных операций является улучшение качества жизни пациентов, их питательного статуса, устранение пищеварительных расстройств. Эти критерии легли в основу оценки отдаленных результатов. В расчет следует принимать исходное состояние больных перед повторной операцией, ее объем и патологию, послужившую причиной очередного вмешательства.
Современное физиологическое направление хирургии предполагает стремление не только к техническому усовершенствованию оперативных методов, но и к созданию в организме благоприятных условий для компенсации пищеварения. Мы считаем, что реконструктивные операции с пластическим замещением желудка и включением в пассаж ДПК соответствуют нормальной физиологии - создают условия для порционного поступления пищи в тонкую кишку и предупреждают рефлюкс дуоденального содержимого в пищевод. Об этом свидетельствуют результаты выполненных операций, демонстрируя исчезновение или значительное ослабление симптомов болезней оперированного желудка.
Выводы
Предложенные принципы физиологической реконструкции пищеварительного тракта считаем универсальными как для первичных, так и для повторных вмешательств на желудке. Следует отметить, что повторные операции не всегда полностью устраняют клинические проявления БОЖ, но существенно снижают их тяжесть, физически укрепляя больных за счет восстановления естественного пассажа пищи и расширения рациона питания.

About the authors

Dmitry Valerievich Ruchkin

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Author for correspondence.
Email: ruchkindmitry@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9068-3922
SPIN-code: 2587-8568

M.D., the chief of the upper digestive tract reconstructive surgery department of A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Russian Federation, 27 Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 117997, Russian Federation

Valentin Aleksandrovich Kozlov

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: ruchkindmitry@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4926-116X
SPIN-code: 5917-6510

graduate student specialty «surgery» of A.V. Vishnevsky National Research Scientific Surgical Center

Russian Federation, 27 Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 117997, Russian Federation

Anna Aleksandrovna Zavarueva

A.V. Vishnevsky National Medical Research Center of Surgery

Email: ruchkindmitry@gmail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8580-6297
SPIN-code: 3704-3542

resident specialty «surgery» of A.V. Vishnevsky National Research Scientific Surgical Center

Russian Federation, 27 Bolshaya Serpukhovskaya str., Moscow, 117997, Russian Federation

References

Supplementary files