Comprehensive Treatment of Patients with Lymphedema of the Lower Extremities

Full Text

Несмотря на разработку и внедрение в последние десятилетия достоверных методов оценки морфологического и функционального состояния лимфооттока, многие аспекты диагностики и лечения пациентов с лимфатическими отеками конечностей далеки от окончательного решения [1]. Ближайшие и отдаленные результаты применяемых в настоящее время оперативных вмешательств показывают, что они не всегда приносят желаемый эффект [2]. Опыт ведущих медицинских центров свидетельствует об основной роли планомерных консервативных мероприятий в комплексном лечении больных с нарушениями периферического лимфооттока. Значительное место в структуре консервативного лечения занимают различные методы физиотерапевтического характера, воздействующие на определенные звенья патогенеза заболевания и получившие название комплексной противоотечной физиотерапии [3]. Широкое применение получила перемежающаяся пневматическая компрессия, нашли свое применение магнито- и лазеротерапия, амплипульс-терапия, электрофорез с ферментами, электростимуляция лимфатических сосудов, баротерапия [4, 5]. В лечении пациентов предлагаются сочетания одновременного использования ручного лимфодренажа и электростатического поля, СМТ-терапии, электромеханического лимфомассажа [6]. Вместе с тем, вполне оправданным является разработка и применение новых, эффективных способов физиотерапевтического лечения.
Цель
Оптимизация результатов комплексного лечения больных с лимфатическими отеками конечностей с использованием установки для гравитационной терапии.
Материалы и методы
Комплексное лечение с применением гравитационной терапии проведено у 56 больных в возрасте от 19 до 68 лет. Методом серийной выборки пациенты были скомпонованы в 2 группы. Первая группа пациентов с первичной лимфедемой нижних конечностей - 16, вторая группа пациентов с вторичной лимфедемой нижних конечностей - 40. Первая стадия заболевания была выявлена у 9 пациентов, II – у 24, III – у 23 человек.
В обследовании и для контроля лечения пациентов применяли методы инструментального и лабораторного исследований. Использовали антропометрию в виде измерений окружности конечностей на стандартных уровнях. Для определения состояния венозного кровотока, выявления возможной клапанной несостоятельности выполняли триплексное сканирование венозных сосудов, а также ультразвуковое исследование мягких тканей конечности и лимфатических узлов с целью изучения их линейных размеров и структурной композиции, а так же структуры кожи и подкожной жировой клетчатки. Высокой информативностью в визуализации и, особенно в количественном определении плотности мягких тканей обладала компьютерная томография, выполненная у 34 пациентов [7].
Оценка микроциркуляции нижних конечностей проводилась с помощью компьютерной термографии во всей конечности или ее сегменте с определением участков повышенного инфракрасного излучения и их площадей, проведением термопрофиля, контрастированием, построением диаграмм, гистограмм и их анализом в динамике [8]. Резорбционная функция лимфатической системы пораженной конечности исследовалась с применением гидрофильной пробы Мак - Клюра и Олдрича.
В лечении пациентов применяли консервативную терапию – назначение флеболимфотропных (детралекс, флебодиа и др.), репарантов (актовегин, солкосерил), антигистаминных (диазолин и др.) и антибактериальных препаратов, а также компрессионную терапию. В комплексе методов физиотерапевтического воздействия с учетом противопоказаний использовали перемежающуюся пневматическую компрессию, массаж, лазеротерапию (ВЛОК). При лимфатических отеках, осложненных рецидивирующим рожистым воспалением, применяли ультрафиолетовое облучение крови (АУФОК).
Гравитационную терапию осуществляли на установке искусственной силы тяжести «Салют» представляющей горизонтально расположенную электроцентрифугу короткого радиуса действия. Во время сеанса гравитационной терапии пациент с эластическими бинтами или чулками на нижних конечностях располагался на ложе установки головой в центре вращения и периодически выполнял движения на педальном тренажере. В процессе проведения курса гравитационной терапии начальная скорость вращения установки составляла 29-30 об/мин с постепенным увеличением скорости через каждые два сеанса на 1-2 об/мин. Максимальная скорость не превышала 34 об/мин, что обеспечивало умеренное возрастание гравитационной нагрузки в пределах +1,5-2 G. Количество сеансов составляло 10-12 при продолжительности каждого 10 мин.
Результаты и их обсуждение
Наблюдения показали, что при комплексном лечении с использованием гравитационной терапии все больные отмечали субъективно положительный эффект в виде уменьшения чувства тяжести и распирания в пораженной конечности. Побочных эффектов общего и местного характера не отмечалось. При измерении окружности конечности до и сразу после сеанса гравитационной терапии выявлялось уменьшение периметра стопы, нижней трети голени в среднем на 1-1,5 см преимущественно у пациентов 2 группы с I и II стадиями. У больных 1 группы изменение периметра на перечисленных уровнях практически не менялось. Динамика показателей окружности конечностей в конце курса комплексного лечения свидетельствовала об уменьшении периметров на уровне стопы и нижней трети голени в среднем на 14-15% у пациентов с I и II стадиями заболевания и на 8-12% у больных с III стадией лимфедемы (рис. 1).
По данным ультразвукового сканирования мягких тканей конечности, наблюдались колебания их толщины и эхогенности, а также изменение протяженности лимфатических лакун в подкожной клетчатке. Паракортикальный слой пахового лимфатического узла уменьшался, а медуллярный слой увеличивался, однако линейные размеры лимфатических узлов остались неизменными. Наиболее характерно эти явления отмечались у большинства пациентов со II стадией лимфедемы. Ультразвуковое исследование, выполненные у отдельных больных этой группы до и сразу после сеанса гравитационной терапии показывали уменьшение толщины и визуальное снижение эхогенности подкожной клетчатки на уровне стопы и нижней трети голени. Появление гипоэхогенности обусловлено преходящим повышением капиллярной фильтрации, тканевого давления и «гидратацией» интерстициального пространства.
В III стадии лимфатического отека, характеризующейся нарастающей фиброзной перестройкой мягких тканей по данным ультразвукового исследования наблюдались незначительные изменения толщины мягких тканей лишь у 4 из 23 пациентов. Эхогенность подкожной клетчатки практически не менялась. В то же время, выраженные лимфатические лакуны, расположенные между участками склерозированных тканей, после сеанса гравитационной терапии изменяли свои размеры и форму (рис. 2).
Результаты компьютерной томографии конечностей с высокой степенью визуализации подтверждали изменение количественных показателей состояния тканей конечности. Особое значение имело измерение плотности подкожной клетчатки. У пациентов с I стадией лимфедемы в процессе лечения показатель возрастал в среднем от -118±4,17 HU до -127±4,07 HU, у пациентов II стадией от -104,76±2,11 HU до -108,85±5,40 HU, что свидетельствовало об уменьшении плотности мягких тканей. В III стадии заболевания количественный показатель плотности мягких тканей составлял в среднем -85,50±4,04 HU без тенденции к изменению.
Показатели компьютерной термографии свидетельствовали об усилении микроциркуляции в дистальных отделах конечностей и выражались в усилении инфракрасного излучения и увеличения абсолютных и относительных параметров их площади на голенях в нижней, средней трети и по медиальной поверхности бедер (рис. 3).
По данным пробы Мак-Клюра и Олдрича после завершения курса лечения у больных с I, II стадиями и в меньшей степени с III стадией заболевания наблюдалось умеренное увеличение времени рассасывания кожной папулы, только у пациентов 2 группы. Это косвенно свидетельствовало о снижении отечности и улучшении резорбционно-транспортной функции лимфатической системы (табл. 1).
Гидрофильная проба положительна у пациентов с сохраненной или частично сохраненной функцией лимфангиона. Ее результативность напрямую зависит от стадии лимфедемы и степени склеротических изменений в мягких тканях стоп, голеней и бедер нижних конечностей.
Заключение
Эффективность применения гравитационной терапии в комплексном лечении больных с лимфатическими отеками конечностей можно объяснить повышением давления в интерстициальном пространстве, которое усиливает функцию капиллярного лимфатического насоса и стимулирует активность сохраненных лимфангионов. Наряду с ВЛОК улучшает микроциркуляцию, снижает степень дистрофических изменений и разрастания соединительной ткани. Стимулирует лимфатический дренаж тканей и способствует разрушению и удалению макромолекулярных веществ из интерстиция. Использование гравитации, как естественного физического фактора в сочетании с мышечными сокращениями, повышает эффективность комплексного лечения пациентов с лимфедемой нижних конечностей, за исключением первичных изменений в лимфатической системе.

About the authors

Galina Victorovna Yarovenko

Samara State Medical University

Author for correspondence.
Email: yarovenko_galina@mail.ru

Ph.D., associate Professor of the chair and clinic of hospital surgery 

Russian Federation, Samara, Russian Federation

Pavel Nikolaevich Myshentsev

Samara State Medical University

Email: pnmy63@rambler.ru

Ph.D., associate Professor of the chair and clinic of hospital surgery

Russian Federation, Samara, Russian Federation

References

Supplementary files