Modified Method for Correction of Pectus Excavatum in Children

Full Text

Обоснование

Одной из актуальных проблем современной детской хирургии является оперативная коррекция деформаций грудной клетки. Деформации грудной клетки встречаются, по данным различных авторов у 7% населения. Из них воронкообразная (ВДГК) является наиболее часто встречаемой и составляет более 80% [1, 2, 3].

Единственным средством изменения конфигурации грудной клетки является хирургическая коррекция. Первая операция по поводу ВДГК была произведена A. Tietze (1899 г.) у 20-летнего мужчины. Автор произвёл резекцию деформированной части грудины и рёбер.

Своеобразной революцией в хирургической коррекции и безусловным «золотым стандартом» стал способ, предложенный в 1998 году американским хирургом Д. Нассом. Классическая операция Насса подразумевает торакоскопическое загрудинное проведение пластины-импланта и ротирование её на 180 градусов, что позволяет вывести деформированный грудинно-реберный комплекс (ГРК) в нормокоррекцию [4, 5, 6].

Особый интерес представляет стремление авторов модифицировать операцию Насса при наличии грубого анатомического дефекта. Были предложены и способы проведения дополнительного парастернального разреза, и мобилизация ГРК дополнительными разрезами, и использование дополнительной оптики, либо пальпаторное загрудинное проведение импланта [7, 8, 9].

В клинике кафедры детских хирургических болезней СибГМУ (Томск) методика Д. Насса также была модифицирована. Предложенная модификация имеет свои преимущества. В результате накопившегося опыта оперативных вмешательств как по способу Д. Насса, так и в его модифицированном варианте, возник интерес проведения сравнительного исследования данных способов.

Цель

Целью настоящего исследования стало описание предлагаемого авторами модифицированного способа коррекции воронкообразной деформации грудной клетки и оценка его эффективности в сравнении с классической методикой.

Методы

В настоящем исследовании представлен анализ оперативного лечения 94 детей с ВДГК. В исследование вошли больные, разделенные на основную группу - 45 больных (предложенная авторская модификация оперативной коррекции по Нассу) и группу сравнения - 49 человек (оперированных по классической методике Насса). Возрастная группа больных составила от 10 до 17 лет, обоего пола (Таблица 1).

Таблица 1. Соотношение больных клинических групп и сравнительная оценка однородности по критериям статистической достоверности

Ортопедическая патология

Группа сравнения (лечение по классическому способу Насса с 2008 по 2015 гг.)

Основная группа (лечение модифицированным способом Насса с 2013 по 2018 гг.)

р1-2

Пол

Возраст, лет

Итого

Пол

Возраст, лет

Итого

По полу

по воз- расту

Итого к общему числу

М

Ж

10– 13

14– 17

М

Ж

10– 13

14– 17

Дети с ВДГК

26

23

31

18

49

22

23

16

29

45

0,555

0,001

0,590

Примечание: статистический анализ данных, приведённых в таблице, свидетельствует о том, что по возрастному критерию прослеживались достоверные различия между основной группой и группой сравнения. Группы однородны по половой принадлежности, лишь возрастной состав в них был разным. При сравнении клинических групп можно сделать вывод, что группа сравнения однородна по полу, но прослеживаются достоверные различия по возрасту.

Table 1. Clinical groups of patients and a comparative assessment of homogeneity according to the statistical reliability criteria

Orthopedic pathology

Comparison group (treatment according to the classic Nass method from 2008 to 2015)

The main group (treatment with a modified method of Nass from 2013 to 2018)

р1-2

Sex

Age, years

In total

Sex

Age, years

In total

Sex

Age

In total to general

M

F

10– 13

14– 17

M

F

10– 13

14– 17

Children with funnel chest deformity

26

23

31

18

49

22

23

16

29

45

0,555

0,001

0,590

Note: the statistical analysis of the data shows significant differences between the main group and the comparison group by the age criterion. Groups are homogeneous by gender and significantly statistically different by the age.

Для хирургической коррекции ВДГК у детей в основной группе нами совместно с инженерами научно-производственного предприятия «Медико-инженерный центр» (г. Томск) были изготовлены и усовершенствованы пластины из гладкого никелида титана для фиксации грудинно-реберного комплекса. Химическая формула сплава NiTiCrMo (марка TH-10 ГОСТ PISO.10993-1-2011, ГОСТ PISO.10993-11-2011, ГОСТ P 52770-2007).

Показаниями к оперативному лечению являлись:

1. Воронкообразная деформация грудной клетки II-III степени по индексу Гижицкой;
2. Нарушение функциональной активности кардио-респираторной системы, частые бронхолёгочные заболевания;
3. Эстетический дефект, приносящий пациенту психоэмоциональные переживания и дискомфорт.

Больным обеих клинических групп проводились общеклинические анализы и лучевые методы исследования для определения индекса Гижицкой, Халлера. Подготовка больных к оперативному вмешательству проводилась по Протоколу ведения больных с деформацией грудной клетки.

Описание особенностей авторской модифицированной методики

• Применение изоэластичных пластин облегчает формирование импланта под конкретный тип деформации и не затрудняет их удаление. В оригинальной методике пластины жесткие, что осложняет их «подгонку» перед установкой, а использование специального гнущего устройства нередко приводит к надлому пластины;
• Биоинертные свойства никелида титана позволяют исключить реакцию мягкотканного компонента на инородное тело. Использование титановых пластин нередко приводит к реакции мягкотканного компонента по типу металлоза;
• Использование импланта из никелида титана позволяет упорядочивать биоэлектрический заряд по типу Trabecularmetal, что не препятствует нормальной электрофизиологии костно-хрящевой ткани [6];
• В ходе загрудинного проведения пластины, коротко связанной с проводником кевларовым шнуром, происходит сложение усилий – тянущего (за проводник) и поступательного (на пластину-имплант), что облегчает установку импланта в сложных анатомических условиях и предупреждает травмирование органов средостения. В оригинальной методике Насса при проведении пластины-импланта используется только тянущее усилие;
• Авторский способ загрудинного проведения пластины (тянущее и поступательное усилия) позволяет отказаться от использования видеоэндоскопии, что снижает вероятность возникновения пневмоторакса и исключает необходимость проведения дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде;
• Пластина-имплант проводится слева направо, что исключает ранение перикарда. В классическом способе Насса имплант проводится справа налево;
• Преимущественно устанавливается одна пластина (в оригинальной методике используется пластина на максимальную точку деформации с дополнительной фиксацией грудинно-реберного комплекса).

Ход оперативного вмешательства (на муляже) представлен на рисунках 1-7.

Рис. 1. Начальный этап проведения проводника-тоннелятора на уровне максимального угла деформации

Fig. 1. An initial stage of a placement of a conductor-tunnel at the maximum angle of deformation

Рис. 2. Загрудинное проведение проводника-тоннелятора

Fig. 2. Transfer of a conductor behind a sternum

Рис. 3. Связывание проводника и пластины-импланта

Fig. 3. Binding of a conductor and an implant plate

Рис. 4. Загрудинное проведение с поступательным действием на пластину и тянущим за проводник

Fig. 4. Conduction of the plate behind a sternum with translational action on the plate and pulling on a conductor

Рис. 5. Пластина проведена через загрудинное пространство

Fig. 5. The plate is placed behind a sternum

Рис. 6. Ротирование пластины

Fig. 6. Rotation of the plate

Рис. 7. Фиксация пластины реберными стабилизаторами

Fig. 7. Fixation of the plate with rib stabilizers

Результаты

Клинический пример

Больной К., 15 лет, обратился в БСМП №2, г. Томска по направлению из поликлиники по месту жительства. Из анамнеза известно, что деформация грудной клетки была выявлена при рождении. Однако с 10 лет отмечено стремительное прогрессирование. При этом появились жалобы на одышку при физических нагрузках и незначительных болях в сердце. Обращает на себя внимание то, что с раннего возраста ребенок часто переносил ОРЗ и бронхо-легочные заболевания. Под вопросом ставили диагноз бронхиальной астмы. При обследовании жизненная емкость легких по данным спирометрии составляла 2200 см³, по данным рентгенографии индекс Гижицкой составил 0,4. Данному больному был выставлен диагноз ВДГК 3 степени, что определило показания к оперативному лечению. После стандартного общеклинического обследования пациент был госпитализирован, после предоперационной подготовки, была проведена торакопластика по модифицированной методике Насса, авторским способом, описанным выше. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 10 сутки после снятия швов под наблюдение хирурга поликлиники с данными рекомендациями ношения послеоперационного корсета в течение 6 месяцев. На момент выписки пациент жалоб не предъявлял. Через 3 года мы проводили удаление пластины по стандартной методике, описанной выше. При повторном обследовании по данным спирографии жизненная емкость легких составила 2900 см3, индекс Гижицкой при рентгенологическом исследовании составил 0,9. Пациент также жалоб на отдышку не предъявлял, боли в области сердца согласно шкале ВАШ не отмечались. Фото больного К., 15 лет до и после оперативного лечения по поводу воронкообразной деформации грудной клетки представлены на рисунке 8.

Результаты лечения пациента с аналогичной патологией по авторской модифицированной методике представлен на рисунке 9.

Рис. 8. Внешний вид больного К., 15 лет, до (а) и после (б) оперативного лечения авторским модифицированным способом Насса

Fig. 8. Patient K., 15 years old, before (a) and after (b) surgical treatment with the author's modified Nass method

Рис. 9. Внешний вид больной М., 11 лет, до (а) и после (б) оперативного лечения авторским модифицированным способом Насса.

Fig. 9. Patient M., 11 years old, before (a) and after (b) surgical treatment with the author's modified method of Nass.

Обсуждение

Для сравнительной оценки эффективности хирургического лечения ВДГК были выбраны следующие критерии: интраоперационные показатели, индекс Гижицкой, шкала ролевого функционирования SF-36, ВАШ боли и количество осложнений. По перечисленным критериям выводилось среднеарифметическое число – суммарный коэффициент эффективности, от величины которого зависело распределение по клиническим результатам – хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Интраоперационные показатели и суммарные клинические исходы в группах сравнения представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Интраоперационные показатели в сравниваемых клинических группах

Интраоперационный показатель	Группа сравнения (n = 49)	Основная группа (n = 45)	t-критерий	P
Средняя длительность вмешательства, (мин)	37,0 ± 7,3	27,5 ± 6,8	1,867	> 0,05
Количество кровопотери в возрастных группах, (мл)
10–13 лет	47,5 ± 7,8	33,7 ± 5,5	1,97	> 0,05
14–17 лет	56,4 ± 4,2	42,7 ± 5,7	1,972	< 0,05
Длительность болевого синдрома (сут.) в зависимости от возраста по ВАШ
10–13 лет	3,7 ± 1,5	2,3 ± 1,1	1,998	> 0,05
14–17 лет	3,9 ± 1,5	3,1± 0,5	1,997	> 0,05

Table 2. Intraoperative indicators in the compared clinical groups

Intraoperative indicator	Comparison group (n = 49)	Main group (n = 45)	t-criterion	P
Average duration of the operation (min)	37,0 ± 7,3	27,5 ± 6,8	1,867	> 0,05
Amount of blood loss (ml)
10–13 years	47,5 ± 7,8	33,7 ± 5,5	1,97	> 0,05
14–17 years	56,4 ± 4,2	42,7 ± 5,7	1,972	< 0,05
Duration of pain (days) according to VAS
10–13 years	3,7 ± 1,5	2,3 ± 1,1	1,998	> 0,05
14–17 years	3,9 ± 1,5	3,1± 0,5	1,997	> 0,05

Таблица 3. Сравнительные результаты хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки в клинических группах

Клиническая группа	Кол-во больных	Исходы лечения						P1-2	P2-3	P1-3
		Хороший		Удовл-ный		Неудовл-й
		абс	%	абс.	%	абс.	%
Сравнения	49	19	38,8	17	34,7	13	26,5	0,0323	0,1986	0,5297
Основная	45	28	62,3	16	35,5	1	2,2	0,0001	0,0538	0,0001
Всего больных	94	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Примечание: Р1-2 – уровень статистической значимости различий при попарном сравнении хороших и удовлетворительных исходов лечения в зависимости от способа лечения; Р2-3 – уровень статистической значимости различий при попарном сравнении удовлетворительных и неудовлетворительных исходов лечения в зависимости от способа лечения; Р1-3 – уровень статистической значимости различий при попарном сравнении хороших и неудовлетворительных исходов лечения в зависимости от способа лечения

Table 3. Results of surgical treatment of funnel chest deformity in clinical groups

Clinical group	Number of patients	Treatment outcomes						P1-2	P2-3	P1-3
		Good		Satisfactory		Unsatisfactory
		N	%	N	%	N	%
Comparison group	49	19	38,8	17	34,7	13	26,5	0,0323	0,1986	0,5297
Main group	45	28	62,3	16	35,5	1	2,2	0,0001	0,0538	0,0001
Total	94	–	–	–	–	–	–	–	–	–
Note: P1-2 - level of statistical significance of differences in pairwise comparison of good and satisfactory treatment outcomes depending on the treatment method; P2-3 - the level of statistical significance of differences in pairwise comparison of satisfactory and unsatisfactory treatment outcomes depending on the treatment method; P1-3 - level of statistical significance of differences in pairwise comparison of good and unsatisfactory treatment outcomes depending on the treatment method

Хорошие результаты были отмечены в основной группе с применением лечения модифицированным способом Насса. Получены хорошие результаты у 62,3% детей, против 38,8% при использовании стандартного способа Насса. Удовлетворительные результаты наблюдались в 35,5% случаев в основной группе против 34,7% случаев в группе сравнения. Следует отметить, что использование авторского модифицированного способа Насса в 2,2% случаев (у 1 больного) привело к неудовлетворительному результату, тогда как при хирургической коррекции по классическому способу неудовлетворительные исходы встречались со значительно большей частотой - в 26,5% случаев (у 13 больных).

Заключение

Таким образом, результаты хирургической коррекции предложенным авторским способом модифицированной операции Насса у больных с ВДГК более выгоден с точки зрения длительности вмешательства, объёма кровопотери, наличия послеоперационных осложнений и как результат – наличия большего количества хороших исходов лечения. Хорошие результаты применения модифицированного способа Насса были получены вследствие минимизирования объема хирургического вмешательства без нарушения целостности ГРК с применением оригинальных инструментов и хирургической тактики загрудинного проведения импланта, что позволило минимизировать травматичность операции и начать раннее восстановительное лечение.

About the authors

Grigoriy V. Slizovskiy

Siberian State Medical University

Email: sgv5858@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8217-5805
SPIN-code: 1653-0653
Scopus Author ID: 57190340142

doctor of medical sciences, associate professor, head of the department of pediatric surgical diseases

Russian Federation, 634050, Russia, Tomsk, Moskovskiy trakt, 2

Ivan I. Kuzhelivskiy

Siberian State Medical University

Email: kuzhel@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-0657-0189
SPIN-code: 1885-9751

doctor of medical sciences, assosiate professor of the department of pediatric surgical diseases

Russian Federation, 634050, Russia, Tomsk, Moskovskiy trakt, 2

Anton A. Kozyrev

Siberian State Medical University

Email: kyzurev@mail.ru
SPIN-code: 3239-3799

PhD student of the department of pediatric surgical diseases

Russian Federation, 634050, Russia, Tomsk, Moskovskiy trakt, 2

Yana V. Shikunova

Siberian State Medical University

Email: yana-z@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7288-6678
SPIN-code: 4456-5278

candidate of medical sciences, assosiate professor of the department of pediatric surgical diseases

Russian Federation, 634050, Russia, Tomsk, Moskovskiy trakt, 2

Yulia A. Sigareva

H. Turner National Medical Research Center for Children's Orthopedics and Trauma Surgery

Author for correspondence.
Email: julsigareva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3842-2113
SPIN-code: 3911-4108

clinical resident

Russian Federation, 196603, Russia, Saint-Petersburg, Pushkin, parkovaya str., 64-68

References

Supplementary files