Email this article 
The Role of Prehabilitation in Patients Undergoing Pancreatoduodenal Resection
- Authors: Koshel' A.P.1,2, Drozdov E.S.3, Topolnitskiy E.B.3, Klokov S.S4,5, Shefer N.A.6
-
Affiliations:
- City clinical hospital № 3 of B.I. Alperovich, Tomsk, Russia
- Siberian State Medical University, Tomsk, Russia
- OGAUZ Tomsk Regional Oncological Dispensary, Siberian State Medical University
- Medical Center. G.K. Zherlova
- Siberian State Medical University
- Tomsk Regional Oncological Dispensary
- Issue: Vol 14, No 2 (2021)
- Pages: 128-135
- Section: Original articles
- URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1475
- DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2021-14-2-128-135
- ID: 1475
Cite item
Full Text
Abstract
Background. Currently, the introduction of pre-rehabilitation programs has shown its effectiveness in various sections of abdominal surgery, however, its role in surgical pancreatology is still not entirely clear
Aim. To study the effectiveness of the implementation of pre-rehabilitation programs (preoperative exercises and diet therapy) during the waiting period for surgery and their effect on the physical and nutritional status, as well as postoperative complications and the duration of hospital stay in patients who underwent pancreatoduodenal resection.
Material and methods. A prospective study was carried out including 44 patients who underwent pancreatoduodenal resection. The patients included in the study were divided into two groups. The control group (23 patients) preoperative preparation, which was carried out according to the standard method. The main group consisted of 21 patients who underwent pre-rehabilitation.
Results. Among the patients in the compared groups, there were no statistically significant differences in age, gender, ASA and body mass index, concomitant diseases, and basic laboratory parameters. In the group of patients who underwent pre-rehabilitation, there was a statistically significant increase in the 6-minute walk test (p = 0.02), as well as the prognostic nutritional index (p = 0.01). There was no statistically significant difference between the compared groups in the incidence of major postoperative complications (Clavien - Dindo III / IV) (p = 0.8), clinically significant pancreatic fistulas (p = 0.5), and mortality (p = 0, 6), however, in the pre-rehabilitation group there was a significant decrease in the incidence of gastric evacuation disorders in comparison with the control group (9.5% versus 34.8%, p = 0.04). The average postoperative bed-day was 16.1 ± 5.6 days in the pre-rehabilitation group and 19.8 ± 6.2 days in the control group (p = 0.04).
Conclusion. The introduction of pre-rehabilitation in patients undergoing pancreatoduodenal resection is effective and allows improving the physical and nutritional status of the patient, reducing the postoperative bed day and reducing the frequency of delayed gastric evacuation.
Full Text
Введение.
В связи с совершенствованием хирургической техники, а также подходов к периоперационному ведению пациентов, обширные хирургические вмешательства по поводу злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта в настоящее время становятся относительно безопасными с наличием удовлетворительных послеоперационных результатов. Однако операции по поводу злокачественных новообразований поджелудочной железы (ПЖ) выполненные даже в специализированных центрах все еще являются достаточно травматичными и техническими сложными вмешательствами с высокой частотой послеоперационных осложнений (40-50%) и летальности (2-5%) [1].
Для пациентов с раком поджелудочной железы характерным является наличие механической желтухи, нарушение нутритивного статуса, а также низкий резерв сердечно-легочной и костно-мышечных систем [2]. Все эти факторы делают невозможным проведение радикального оперативного вмешательства у большой части данных пациентов [3].
В проведенных исследованиях было показано, что плохая предоперационная физическая форма пациентов с низкими функциональными резервами является одним из предикторов риска возникновения послеоперационных осложнений [4] и летальности [5]. Также было показано, что снижение массы скелетных мышц и их низкая функциональная способность к физической нагрузке были связаны не только с непосредственными послеоперационными результатами, но также с худшей отдаленной выживаемостью [6]. Полученные результаты указывают на важность увеличения массы скелетных мышц и улучшение физической формы перед планируемым хирургическим лечением.
В последние годы частью авторов большое внимание уделяется важности проведения «преабилитации» - предоперационные программы направленные на оптимизацию физического и нутритивного статуса пациента перед хирургическим лечением с целью улучшения послеоперационных результатов [7]. В существующих литературных обзорах показано, что внедрение данных программ, которые включают в себя физические упражнения, а также коррекцию нутритивного статуса у пациентов перенесших плановые оперативные вмешательства по поводу колоректального рака является выполнимым, безопасным и эффективным [8]. Однако влияние преабилитации на послеоперационные результаты и длительность послеоперационного койко дня после больших резекционных вмешательств на ПЖ и в частности после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) остается не известной.
Цель исследования. Изучение эффективности внедрения программ преабилитации (предоперационные упражнения и диетотерапия) в период ожидания оперативного вмешательства и их влияние на физический и нутритивный статус, а также послеоперационные осложнения и длительность пребывания в стационаре у пациентов перенесших панкреатодуоденальную резекцию.
Материалы и методы. Проведено проспективное одноцентровое исследование на базе ОГАУЗ «Медицинский центр им. Г.К. Жерлова» ” (г. Северск, Томская обл.) за период с января 2014 по декабрь 2019 года. Всего в исследование было включено 44 пациента. Пациенты включенные в исследование разделены на две группы: 1) контрольная группа – пациенты, которым не проводилась амбулаторная предоперационная подготовка, 2) основная группа – пациенты, которым с момента первичного амбулаторного обращения до оперативного вмешательства проводилась преабилитация по разработанным в клинике программам, которые включали в себя комплекс физических упражнений и нутритивную подготовку. Все пациенты включенные в исследование были прооперированы в объеме панкреатодуоденальной резекции (ПДР) с проведением планового гистологического исследования удаленных препаратов.
Критерии включения в исследования: пациенты с неметастатическим раком поджелудочной железы или перимпулярной области. Критериями исключения из исследования: пациенты, которым провдилась предоперационная химиотерапия, не возможность выполнения запланированного комплекса физических упражнений, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.
Стадирование опухолей проводили по системе TNM (8-е издание) [9]. Оценка тяжести послеоперационных осложнений проводилась согласно классификации предложенной Clavien - Dindo [10]. Оценку анестезиологического риска проводили по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [11]. Послеоперационные панкреатические фистулы классифицировали согласно рекомендациям ISGPF (Международная рабочая группа по изучению панкреатических фистул) [12].
С целью оценки функционального статуса пациента использовался тест с 6 минутной ходьбой с соблюдением технических требований разработанных совместно Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом [13]. Перед пациентом ставилась задача пройти как можно большую дистанцию за 6 минут в собственном темпе, после чего пройденное расстояние регистрировалось. Исследуемому разрешалось замедлять темп и останавливаться во время теста, но при наличии возможности следовало сразу возобновлять ходьбу, поскольку секундомер при этом не останавливался. По истечении 6 минут определялось, сколько метров пройдено.
Для оценки нутритивного статуса пациентов, использовался прогностический нутриционный индекс (ПНИ) описанный в работах Onodera T с соавт, который рассчитывается по формуле: уровень альбумина в крови (г/л) + 0,005 * количество лимфоцитов в крови в одном микролитре (мм3) [14]. Нормальное значение ПНИ ≥50, значение ПНИ < 50 расценивается, как легкая степень нутриционной недостаточности, ПНИ < 45 – от средней до тяжелой степень и ПНИ < 40 – серьезная нутриционная недостаточность.
Комплекс физических упражнений выполнялся пациентом самостоятельно, продолжительностью около 60 минут один раз в день не реже 3 раз в неделю. Комплекс включал в себя комбинацию умеренных аэробных и силовых упражнений. Аэробные нагрузки включали в себя ходьбу на улице не менее 30 мин с интенсивностью упражнений 3–4 по модифицированной шкале Борга (шкала для оценки пациентом переносимости физических нагрузок – 10 баллов) [15]. Силовая часть комплекса состояла из двух подходов упражнений включающих в себя 10 приседаний, 10 подъемов на носки, 10 подъемов на возвышенность высотой 15 – 20 см и 10 движений верхними конечностями с соответствующим весом.
Нутритивная терапия проводилась при помощи готовых гиперкалорических смесей для энтерального питания (сипинг), прием которых рекомендовался дважды в день, в сочетании с полноценным питанием.
Для статистической обработки имеющегося материала использовался пакет обработки данных Statistica 10.0 (StatSoft.Inc.). Описательные данные представлены как среднее (стандартное отклонение) в виде M ± m, или число пациентов и процент. Для критериев с нормальным распределением применяли тест Стьюдента, для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U критерий Манна – Уитни. Качественные признаки сравнивали с помощью χ2 -теста или точного критерия Фишера. Статистически значимым различием считали уровень Р <0,05.
Результаты. Клинические характеристики пациентов включенных в исследование представлены в таблице 1. Среди сравниваемых групп пациентов не было статистически значимых различий по возрасту, полу, индексу массы тела, оценке по ASA, стадии заболевания, сопутствующим заболеваниям. Среднее время ожидания операции (время между первым амбулаторным приемом и первым днем госпитализации) в контрольной группе составило 26 ± 3 дней, а в группе пациентов которым выполнялась преабилитация - 29 ± 4 дней (р=0,3).
Таблица 1. Характеристика пациентов включенных в исследование
Table 1. Characteristics of the studied patient groups.
| Контрольная группа / Control group n = 23 | Преабилитация / prehabilitation n = 21 | Р |
Возраст, среднее, лет/ Age, average, years | 62,9 ± 5,7 | 63,6 ± 6,4 | 0,7 |
Пол, n(%) (Sex) - мужчины (men) - женщины (women) |
13 (56,5) 10 (43,5) |
12 (57,1) 9 (42,9) | 0,9 |
ИМТ, (кг/м2), среднее / BMI kg / m2 (average) | 22,7 ± 2,4 | 23,8 ± 2,7 | 0,1 |
Оценка по ASA, n (%) / ASA score, n (%) - 1 -2 -3 |
1 (4,3) 15 (65,3) 7 (30,4) |
1 (4,8) 17 (80,9) 3 (14,3) | 0,4 |
Диагнозы, n (%) / Diagnoses, n (%) - протоковая аденокарцинома ductal adenocarcinoma - опухоль БДС и холангиокарцинома / BDS tumor and cholangiocarcinoma - нейроэндокринная опухоль / neuroendocrine tumor |
19 (82,6)
3 (13,0)
1 (4,3) |
18 (85,7)
2 (9,5)
1 (4,8) | 0,8 |
Стадии ЗНО / Tumor stage - 1 - 2 - 3 |
6 (31,6) 8 (42,1) 5 (26,3) |
2 (11,8) 9 (52,9) 6 (35,3) | 0,3 |
Сопутствующие заболевания, n (%) / Concomitant diseases, n (%) - сердечно – сосудистые / cardiovascular diseases - сахарный диабет / Diabetes - легочные заболевания / pulmonary diseases |
9 (39,1)
4 (17,4) 3 (13,0) |
8 (38,1)
4 (19,0) 4 (19,0) |
0,9 |
Лабораторные показатели / Laboratory indicators - общий белок (г/л), среднее / total protein (g / l), average - альбумин (г/л), среднее / albumin (g / l), average |
64 ± 9
37 ± 4 |
67 ± 6
35 ± 5 |
0,2 0,1 |
Диаметр ГПП <3 мм, n(%) / main pancreatic duct diametr , n (%) | 7 (30,4) | 8 (38,1) | 0,5 |
Предоперационной дренирование желчевыводящих протоков, n(%) / Preoperative drainage of bile ducts, n (%) | 6 (26,1) | 7 (33,3) | 0,5 |
Время ожидания операции, дней, среднее / Operation waiting time, days, average | 26 ± 3 | 29 ± 4 | 0,3 |
ИМТ – индекс массы, ЗНО – злокачественное образование
Функциональные результаты, а также изменения нутритивного статуса в сравниваемых группах представлены в таблице 2. При оценке функциональных результатов во время первичного обращении и перед операцией в сравниваемых группах установлено статистически значимое различие в пройденной дистанции при 6 минутном тесте с ходьбой. Так в группе пациентов, которым проводилась преабилитация данный показатель составлял 441 ± 79 метров при первичном обращении и 496 ± 76 метров после проведения преабилитации, (р=0,02), тогда как в контрольной группе данный показатель был статистически не значимым (443 ± 71 против 438 ± 69 соответственно, р=0,8). Также отмечалось статистически значимое снижение ЧСС после физической нагрузки в группе пациентов, которым проводилась преабилитация (104,6 ± 6,9 уд в минуту при первичном обращении, 99,4 ± 6,3 уд в минуту перед операцией, р=0,01), что свидетельствует о повышение функциональных резервов организма. При оценке уровня альбумина и прогностического нутриционного индекса установлено статистически значимое увеличение данных показателей в группе пациентов, которым проведена преабилитация, что является показателем нормализации нутриционного статуса пациентов. В контрольной группе данные показатели не имели статистически значимых изменений.
Таблица 2, Функциональные, биохимические, антропометрические результаты в сравниваемых группах до и после проведеия преабилитации
Table 2, Functional, biochemical, anthropometric results in the compared groups before and after pre-rehabilitation
| Контрольная группа / Control group n = 23 | Преабилитация / prehabilitation n = 21 | ||||
Первичное обращение / Primary treatment | Перед операцией / Before оperation | Р | Первичное обращение / Primary treatment | Перед операцией / Before оperation | Р | |
Т6МХ, метров, среднее / 6 minute walk test, meters, average | 443 ± 71 | 438 ± 69 | 0,8 | 441 ± 79 | 496 ± 76 | 0,02
|
Уровень альбумина / Albumin level | 37 ± 4 | 36 ± 5 | 0,4 | 35 ± 5 | 38 ± 4 | 0,03 |
ИМТ, кг/м2, среднее / BMI kg / m2 (average) | 22,7 ± 2,4 | 21,4 ± 1,9 | 0,04 | 23,8 ± 2,7 | 23,5 ± 2,1 | 0,6 |
ЧСС после нагрузки, уд/мин, среднее / Heart rate after exercise, beats / min, average | 103, 4 ± 7,6 | 102,9 ± 7,8 | 0,8 | 104,6 ± 6,9 | 99,4 ± 6,3 | 0,01 |
ПНИ/ predictive nutritional index | 45,3 ± 3,2 | 44,8 ± 2,9 | 0,5 | 44,6 ± 2,7 | 46,8 ± 3,1 | 0,01 |
Т6МХ - тест 6-минутной ходьбы, ЧСС – частота сердечных сокращений, ПНИ - прогностический нутриционный индекс
При оценке основных интраоперационных показателей не установлено статистически значимой разницы между сравниваемыми группами по средней длительности операции, интраоперационной кровопотери, жесткости ткани поджелудочной железы. Время до удаления внутрибрюшных дренажей, а также среднее время до первого стула в группах было сопоставимым. Тем не менее послеоперационный койко - день в группе пациентов из группы преабилитации был достоверно меньше в сравнении с контрольной группой (16,1 ± 5,6 дней против 19,8 ± 6,2 соответственно, р= 0,04) (таблица 3).
Таблица 3. Основные интраоперационные и послеоперационные показатели
Table 3. Main intraoperative and postoperative indicators
| Контрольная группа / Control group n = 23 | Преабилитация / prehabilitation n = 21 | Р |
Продолжительность операции, мин, среднее / Duration of surgery, min, average | 291 ± 71 | 284 ± 75 | 0,7 |
Интраоперационная кровопотеря, мл, среднее / Intraoperative blood loss, ml, average | 590 ± 270 | 640 ± 310 | 0,5 |
“Мягкая” поджелудочная железа, n (%) / "Soft" pancreas, n (%) | 12 (52,2) | 12 (57,1) | 0,7 |
Удаление внутрибрюшного дренажа, суток / Removal of intra-abdominal drainage, days | 5,2 ± 1,9 | 6,1 ± 2,1 | 0,1 |
Время до первого отхождения стула, суток, среднее / Time to first stool, days, average | 4,3 ± 1,4 | 4,1 ± 1,1 | 0,6 |
Послеоперационный койко – день, суток, среднее / Postoperative bed - day, days, average | 19,8 ± 6,2 | 16,1 ± 5,6 | 0,04 |
Анализ послеоперационных осложнений представлен в таблице 4. Общая частота осложнений в сравниваемых группах, а также их тяжесть и частота клинически значимых панкреатических фистул были сопоставимыми. Однако частота задержки эвакуации из желудка в группе преабилитации была достоверно ниже, чем в контрольной группе (9,5% против 34,8%соответственно, р=0,04). Летальность между группами не имела статистической значимости.
Таблица 4. Послеоперационные осложнения
Table 4. Postoperative complications
| Контрольная группа n = 23 | Преабилитация n = 21 | Р |
Осложнения, количество пациентов, n (%) / Complications, number of patients, n (%) | 15 (65,2) | 12 (57,1) | 0,5 |
Большие осложнения (Clavien – Dindo III/IV) / Major complications (Clavien - Dindo III / IV) | 5 (21,7) | 4 (19,0) | 0,8 |
Клинически значимые панкреатические фистулы (Тип В,С по ISGPF), n (%) / Clinically significant pancreatic fistulas (ISGPF type B, C), n (%) | 5 (21,7) | 3 (14,3) | 0,5 |
Задержка эвакуации из желудка, n (%) / Delay in gastric evacuation, n (%) | 8 (34,8) | 2 (9,5) | 0,04 |
Летальность / Mortality | 2 (8,7) | 1 (4,8) | 0,6 |
Обсуждение.
Осложнения после обширных операций на органах брюшной полости оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов как в ближайшем так и в отдаленном сроке после операции [16]. Исторически мероприятия направленные на улучшения послеоперационных результатов были направлены на совершенствовании хирургической техники и анестезиологического пособия, а также в последнее время на все более широком внедрении протоколов ERAS (enhanced recovery after surgery – ускоренное выздоровление после операции).
К настоящему времени по данным литературы имеются данные указывающие на влияние скелетной мышечной массы и ее функциональной способности к нагрузке на непосредственные и отдаленные послеоперационные результаты у пациентов, перенесших обширные хирургичеяские вмешательства по поводу злокачественных образований желудочно-кишечного тракта [17].
Одним из главных показателей эффективности внедрения программ преабилитации является сокращение послеоперационного койко - дня. Так в исследовании проведенном Nakajima H с соавт. медиана послеоперационного койко дня была достоверно ниже в группе пациентов, которым проводилась преабилитация (23 против 30 дней, р = 0,045) [17]. По данным проведенного исследования так же выявлено статистически значимое уменьшение длительности послеоперационного койко дня (19,8 ± 6,2 против 16,1 ± 5,6, р = 0,04).
Касаемо влияния преабилитации на физическое состояние в проведенной нами исследовании наблюдалось статистически значимое увеличение дистанции пройденное при 6 минутном тесте ходьбы (441 ± 79 м. против 496 ± 76 м., р=0,02), тогда как в контрольное группе данный показатель не имел статистически значимой разницы (р=0,8). Тем не менее не сомтря на показанные результаты к настоящему времени остается открытым вопрос о влиянии физических упражнений на другие важные клинические показатели (переносимость химиотерапии, снижение частоты хирургических осложнений, а также ускорение послеоперационного восстановления). К настоящему времени происходит набор пациентов в рандомизированное исследование NCT03187951, которое возможно даст ответы на данные вопросы [18].
В исследовании, проведенном Barberan-Garcia A, et al показано, что пациенты у которых применялись программы предоперационной подготовки перед обширными абдоминальными операциями, происходило повышение толерантности к аэробную нагрузке и снижение частоты послеоперационных осложнений. Однако их исследование оценивало только тест 6-минутной ходьбы и не давало объективной оценки нутритивного статуса пациента [19]. Напротив, в проведенном нами исследовании убедительно продемонстрировано положительное влияние преабилитации на нутритивный статус, стабилизацию ИМТ, а также снижение ЧСС после нагрузки по сравнению с контрольной группой.
Согласно данным системного обзора проведенного Bundred JR с соавт. и включающем 6 исследований и 193 пациента частота и тяжесть послеоперационных осложнений, клинически значимых панкреатических фистул, а также летальность между группами пациентами у которых применялись программы преабилитации и без них не имеют статистически значимой разницы [2]. В проведенном нами исследовании также не наблюдалось достоверной разницы по перечисленным выше параметрам. Однако в группе пациентов, которым проведена преабилитация частота задержки эвакуации из желудка была достоверно ниже в сравнении с контрольной группой [p=0,04]. Так же стоит отметить, что не отмечалось никаких нежелательных эффектов связанных с внедрением программы преабилитации.
Таким образом по результатам проведенного исследования показано, что внедрение программ преабилитации у пациентов перенесших панкреатодуоденальную резекцию является безопасным и эффективным. Однако у данного исследования имеется ряд ограничений. Первое ограничение – исследование проведено на базе одного центра и не является рандомизированным. Второе ограничение- относительно малая величина проанализированных пациентов. Очевидно, что необходимо дальнейшее изучение темы преабилитации в хирургической панкреатологии с проведением крупных рандомимзрованных исследований, а также стандартизацией программ преабилитации.
Выводы.
Внедрение программы преабилитации является эффективным и безопасным, позволяет улучшить физический, нутриционный статус пациентов, которым планируется выполнение панкреатодуоденальной резекции, а также позволяет снизить частоту задержки эвакуации из желудка, а также уменьшить длительность послеоперационного койко - дня.
About the authors
Andrej Petrovich Koshel'
City clinical hospital № 3 of B.I. Alperovich, Tomsk, Russia;Siberian State Medical University, Tomsk, Russia
Email: petrovichi001@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5337-3183
SPIN-code: 3403-0894
Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department
Russian Federation, st. Nakhimova, 3, Tomsk, 634045, Russian Federation; Moscow tract. 2g, 634050, Tomsk, Russian FederationEvgenij Sergeevich Drozdov
OGAUZ Tomsk Regional Oncological Dispensary, Siberian State Medical University
Author for correspondence.
Email: johnacro@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-4157-9744
SPIN-code: 4023-0766
Ph.D., assistant of the department
Russian Federation, Moscow tract. 2g, 634050, Tomsk, Russian Federation; Lenin Avenue 115, Tomsk, 634050, Russian FederationEvgenij Bogdanovich Topolnitskiy
OGAUZ Tomsk Regional Oncological Dispensary, Siberian State Medical University
Email: e_topolnitskiy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5674-0177
SPIN-code: 6744-9541
Doctor of Medical Sciences, Professor,
Russian Federation, Moscow tract. 2g, 634050, Tomsk, Russian Federation; Lenin Avenue 115, Tomsk, 634050, Russian FederationSergej S Klokov
Medical Center. G.K. Zherlova; Siberian State Medical University
Email: sergeyklokov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9913-8496
SPIN-code: 5216-6434
- Candidate of Medical Sciences, Chief Physician
Russian Federation, Moscow tract. 2g, 634050, Tomsk, Russian Federation; Lenin Avenue 115, Tomsk, 634050, Russian FederationNikolay Anatolievich Shefer
Tomsk Regional Oncological Dispensary
Email: NAschefer@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0011-8370
SPIN-code: 3662-7399
MD, PhD, oncologist
Russian Federation, Lenin Avenue 115, Tomsk, 634050, Russian FederationReferences
- Vallance AE, Young AL, Macutkiewicz C, Roberts KJ, Smith AM. Calculating the risk of a pancreatic fistula after a pancreaticoduodenectomy: a systematic review. HPB (Oxford). 2015;17(11):1040-8. doi: 10.1111/hpb.12503
- Bundred JR, Kamarajah SK, Hammond JS, Wilson CH, Prentis J, Pandanaboyana S. Prehabilitation prior to surgery for pancreatic cancer: A systematic review. Pancreatology. 2020;20(6):1243-1250. doi: 10.1016/j.pan.2020.07.411
- McGuigan A, Kelly P, Turkington RC, Jones C, Coleman HG, McCain RS. Pancreatic cancer: A review of clinical diagnosis, epidemiology, treatment and outcomes. World J Gastroenterol. 2018;24(43):4846-4861. doi: 10.3748/wjg.v24.i43.4846
- Robinson TN, Wu DS, Pointer L, Dunn CL, Cleveland JC Jr, Moss M. Simple frailty score predicts postoperative complications across surgical specialties. Am J Surg. 2013;206(4):544-50. doi: 10.1016/j.amjsurg.2013.03.012
- Akahori T, Sho M, Kinoshita S, Nagai M, Nishiwada S, Tanaka T, Tamamoto T, Ohbayashi C, Hasegawa M, Kichikawa K, Nakajima Y. Prognostic Significance of Muscle Attenuation in Pancreatic Cancer Patients Treated with Neoadjuvant Chemoradiotherapy. World J Surg. 2015;39(12):2975-82. doi: 10.1007/s00268-015-3205-3
- Kamarajah SK, Bundred J, Weblin J, Tan BHL. Critical appraisal on the impact of preoperative rehabilitation and outcomes after major abdominal and cardiothoracic surgery: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2020;167(3):540-549. doi: 10.1016/j.surg.2019.07.032
- Levett DZ, Edwards M, Grocott M, Mythen M. Preparing the patient for surgery to improve outcomes. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2016;30(2):145-57. doi: 10.1016/j.bpa.2016.04.002
- Heger P, Probst P, Wiskemann J, Steindorf K, Diener MK, Mihaljevic AL. A Systematic Review and Meta-analysis of Physical Exercise Prehabilitation in Major Abdominal Surgery (PROSPERO 2017 CRD42017080366). J Gastrointest Surg. 2020;24(6):1375-1385. doi: 10.1007/s11605-019-04287-w
- Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM classifcation of malignant tumors: International union against cancer. 8th ed. Oxford: Wiley; 2017
- Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13. doi: 10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae
- Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists physical status classification. Indian J Anaesth. 2011;55(2):111-5. doi: 10.4103/0019-5049.79879
- Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, Sarr M, Abu Hilal M, Adham M, Allen P, Andersson R, Asbun HJ, Besselink MG, Conlon K, Del Chiaro M, Falconi M, Fernandez-Cruz L, Fernandez-Del Castillo C, Fingerhut A, Friess H, Gouma DJ, Hackert T, Izbicki J, Lillemoe KD, Neoptolemos JP, Olah A, Schulick R, Shrikhande SV, Takada T, Takaori K, Traverso W, Vollmer CR, Wolfgang CL, Yeo CJ, Salvia R, Buchler M. International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Th e 2016 update of the International Study Group (ISGPS) defi nition and grading of postoperative pancreatic fi stula: 11 years aft er. Surgery. 2017;161(3):584–591. doi: 10.1016/j.surg.2016.11.014
- ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(1):111-7. doi: 10.1164/ajrccm.166.1.at1102
- Onodera T, Goseki N, Kosaki G. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients. Nihon Geka Gakkai Zasshi. 1984;85:1001–5
- Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982; 14 (5):377-381
- Halls MC, Cipriani F, Berardi G, Barkhatov L, Lainas P, Alzoubi M, D'Hondt M, Rotellar F, Dagher I, Aldrighetti L, Troisi RI, Edwin B, Abu Hilal M. Conversion for Unfavorable Intraoperative Events Results in Significantly Worse Outcomes During Laparoscopic Liver Resection: Lessons Learned From a Multicenter Review of 2861 Cases. Ann Surg. 2018;268(6):1051-1057. doi: 10.1097/SLA.0000000000002332
- Nakajima H, Yokoyama Y, Inoue T, Nagaya M, Mizuno Y, Kadono I, Nishiwaki K, Nishida Y, Nagino M. Clinical Benefit of Preoperative Exercise and Nutritional Therapy for Patients Undergoing Hepato-Pancreato-Biliary Surgeries for Malignancy. Ann Surg Oncol. 2019;26(1):264-272. doi: 10.1245/s10434-018-6943-2
- Parker NH, Ngo-Huang A, Lee RE, O'Connor DP, Basen-Engquist KM, Petzel MQB, Wang X, Xiao L, Fogelman DR, Schadler KL, Simpson RJ, Fleming JB, Lee JE, Varadhachary GR, Sahai SK, Katz MHG. Physical activity and exercise during preoperative pancreatic cancer treatment. Support Care Cancer. 2019;27(6):2275-2284. doi: 10.1007/s00520-018-4493-6
- Barberan-Garcia A, Ubré M, Roca J, Lacy AM, Burgos F, Risco R, Momblán D, Balust J, Blanco I, Martínez-Pallí G. Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery: A Randomized Blinded Controlled Trial. Ann Surg. 2018;267(1):50-56. doi: 10.1097/SLA.0000000000002293
- Bundred JR, Kamarajah SK, Hammond JS, Wilson CH, Prentis J, Pandanaboyana S. Prehabilitation prior to surgery for pancreatic cancer: A systematic review. Pancreatology. 2020;20(6):1243-1250. doi: 10.1016/j.pan.2020.07.411
Supplementary files
