Minimally Invasive Method of Treatment of Biliary Tract Strictures

Full Text

Введение

Одной из сложных и актуальных проблем билиарной хирургии желчевыводящих путей является повторное возникновение стриктур билиодигестивного анастомоза [1]. Стеноз наложенных соустий является основной причиной плохих отдаленных результатов операций при высоких стриктурах желчных протоков. По некоторым данным он наблюдается в 20 -30% случаев [2, 12].  Объясняется это невозможностью полностью иссечь все рубцовые ткани, хорошо адаптировать слизистые оболочки, наложить широкий анастомоз. Кроме того, имеет значение раздражающее действие желчи, которая приводит к задержке созревания соединительной ткани и способствует образованию грубого рубца. Вторым раздражающим фактором является микрофлора, попадающая в желчные пути из просвета кишки после наложения билидигистивных анастомозов. Кроме того, имеет значение врожденная склонность к развитию гиперпластических рубцов. [3, 4]

В настоящее время основным способом профилактики развития стенозов является дренирование  желчных протоков с проведением дренажа через зону стриктуры или анастомоза  с каркасной целью [5] . Многими исследованиями и клинической практикой доказано, что эпителиальная выстилка в зоне анастомоза заканчивает свое формирование лишь к концу второго года после операции. В связи с этим пациенты после операций в зоне билиодигестивного анастомоза требуют длительного каркасного дренирования (не менее 2 лет) [6, 7].

Адекватные лечебные мероприятия в области стриктуры возможны только при полном иссечении рубцовых тканей, минимальном их натяжении, возможности наложения широкого анастомоза и использовании прецизионной техники. Так как выполнение всех вышеперечисленных условий усложняется с повышением уровня стриктуры. Это диктуют необходимость использования транспеченочных дренажей. В таких случаях большинство хирургов выбирают круговое дренирование, которое позволяет без технических трудностей производить смену дренажей [8] . При низких дистальных анастомозах в зоне холедоха, как  правило, ограничиваются дренированием по Фолькеру. Однако, в некоторых случаях, и после удаления дренажа через 2 – 3 года могут формироваться рестриктуры протоков. К тому же нельзя исключить и случайное или целенаправленное преждевременное удаление дренажей. В таких ситуациях вероятность формирования стриктур анастомозов, как уже сказано, достигает 20 -30% [9, 12].

Тактические решения при этой нозологии всегда крайне ответственны. Открытые трансабдоминалные операции сложны из-за выраженного рубцового процесса в подпеченочном пространстве и череваты тяжелыми осложнениями [9]. К тому же, при  радикальном подходе, с каждой новой операцией возрастает вероятность формирование стеноза. В связи с этим, достаточно часто методом выбора оказывается стентирование стриктур. Стандартные эндоскопические манипуляции в этих ситуациях часто невозможны, так как общепринятыми методами операции является формирование гепатикоеюноанастомозов на отключенной петле по РУ [10] .  В последнее время все большее количество хирургов отдают свое предпочтение миниинвазивным техникам ликвидации стриктур билиодигестивного анастомоза [11]. Мы хотим изложить свой опыт лечения пациентов со стриктурами билиодигестивного анастомоза с использованием малоинвазивной техники и представить вам клинический случай.

Цель: Изложить концепцию миниинвазивной техники чрескожного тонкокишечного доступа в лечении пациентов с повторным стенозом билиодигестивного анастомоза.

Материалы и методы

В нашей клинике прооперировано таким способом более 10 пациентов.  Все пациенты после уже выполненной реконструктивной операции по формированию билиодигестивногоанастомоза на отключенной петле по РУ. Во всех случаях манипуляции проходили без осложнений с хорошим клиническим эффектом. В качестве иллюстрации приводим клинический случай с достаточным периодом послеоперационного наблюдения.

Пациентка И. 40 лет оперирована ранее в одной из районных больниц, где вовремя плановой лапароскопической холецистэктомии произошло ранение общего печеночного протока. В нашей клинике после спектра обследований  диагноз полного пересечения протока подтвержден.  Пациентка прооперирована в 2007 году.  Наложен гепатикоеюноанастомоз в области конфлюэнции долевых протоков на отключенной петле с круговым дренированием через левый проток. Послеоперационный период протекал гладко. Каждые три месяца производилась смена круговых дренажей так как они имеют тенденцию к закупорке. Однако  через год после операции произошло случайное удаление дренажа самой пациенткой. Появились и стали нарастать явления механической желтухи и холангита. В нашу клинику поступила с жалобами на боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, гипертермию до 38,0 градусов. Умеренный лейкоцитоз , гипербилирубинемию . В клинике при УЗИ подтверждены явления билиарной гипертензии. При МРТхолангиографии – правый и левый печеночный протоки расширены до 0,6 – 0,7 см, не исключается наличие в них конкрементов, эвакуации желчи в кишку не наблюдается. Рис1

 

В операционной иссечен старый рубец в месте транскишечного выхода кругового дренажа. Дополнительно навигация осуществлялась с помощью метода УЗИ. При котором визуализировалось месо фиксации кишки к передней брюшной стенке. Внебрюшинно вскрыт просвет тонкой кишки, в которую введен гастроскоп. При осмотре в 20 см от энтеротомии обнаружен суженный гепатикоеюноанастомоз. Желчь через него в кишку не поступает. Произведено эндоскопическое бужирование анастомоза, после чего из протоков стала поступать мутная  обесцвеченная желчь с множеством конкрементов до 0,5см. (Рис 2,3)

Рис2                                              рис 3

 В левый печеночный проток эндоскопически по струне заведен дренаж. При контрольной фистулографии подтверждено наличие конкрементов в левом печеночном протоке, контраст свободно проступал в кишку. Попытка литэкстракции не удалась. Надеясь на самостоятельную миграцию оставшихся конкрементов, манипуляцию завершили, оставив дренаж в правом печеночном протоке. Желтуха разрешилась, явления холангита купировались. (Рис 4)

 Рис4

  При УЗИ сохранялась умеренная билиарная гипертензия.  Спустя три месяца вновь признаки холангита. При фистулографии – в левом печеночном протоке сохраняются множественные конкременты диаметром до 1,0см.  по стоящему  билиарному транскишечному дренажу заведена струна,а затем баллонный дилататор. Выполнена ступенчатая баллонная дилатация анастомоза.   Проведена литэкстракция конкрементов из левого печеночного протока корзиной Дормиа (Рис5)  После этого удалось провести холедохоскоп в правый  печеночный проток. Визуализированы и затем извлечены корзиной Дормиа множество конкрементов из правого печеночного протока (Рис6).

Рис5                                                                       рис 6

 

 

 В правом протоке также оставлен дренаж. В дальнейшем по дренадам поступало 50 – 100мл прозрачной желчи в сутки. Производилась смена дренажей под рентгеновским контролем один раз в три месяца. Через год дренажи удалены. При УЗИ и МРТ - контроле признаков билиарной гипертензии нет.

Прошло 10 лет, пациентка живет без клинических, эхографических и биохимических проявлений биллиарной гипертензии , чувствует себя здоровым человеком.

 

Результаты и обсуждения

Предлагаемый нами метод предполагает, что при предыдущей операции дренирование протоков проводилось круговым методом (Рис 7) или по Фолькеру ( Рис 8). Эти методики подразумевают проведение дренажа через петлю тонкой кишки на переднюю брюшную стенку и следовательно последующее прочную фиксацию  петли кишки рубцами к месту выхода дренажа.  Рис7Рис8

 

 

Суть метода - создание доступа в просвет кишки в непосредственной близости к анастомозу без входа в брюшную полость. Ориентиром в этом служит рубец на передней брюшной стенке, оставшийся после удаления кругового дренажа или дренажа Фолькера. Дополнительной страховкой может стать УЗИ-навигация с определением места непосредственного подхода петли кишки к передней брюшной стенки. Совпадение этих данных позволяет точно определить место доступа.  Хирург иссекает старый рубец на передней брюшной стенке в месте стояния дренажа. Размер разреза при этом очень небольшой  -2 – 3см , так как принципиально избежать входа в свободную брюшную полость, а в дальнейшем обеспечить герметичность для возможности раздувания кишки. Разделение тканей производится с крайней осторожностью с целью избежать отрыва петли кишки от брюшной стенки. При правильно выбранной точке и аккуратных действиях достаточно просто и надежно удается войти в петлю кишки в непосредственной близости к анастомозу. После этого в кишку вводят эндоскоп, герметизируют разрез.  Дальнейшие манипуляции проводятся эндоскопически и возможны в полном объеме. При этом возможно контрастирование желчных протоков, бужирование и балонирование анастомоза, литэкстракция конкрементов, дренирование  и стентирование протоков.

Таким образом наш опыт полученный в результате лечения пациентов со стриктурами билииодигестивного анастомоза, после выполненных реконструктивных операций показывает, что данный миниинвазивный чрескожный тонкокишечный доступ является эффективным, безопасным и что не менее важно, альтернативным методом классических( открытых) доступов, сопровождающихся большим колличеством осложнений. Позволяет в короткие сроки выполнить лечебные мероприятия с наименьшим числом побочных эффектов, а так же хорошо переносится пациентами.

Заключение

1. Использование малоинвазивной методики лечения стриктур биллиодигестивного анастомоза позволяет обеспечить долговременный подход к биллиодигестивному анастомозу в короткие сроки с мнимальным колличеством осложнений.
2. Предпочитая в ряде случаев классическому( открытому) доступу малоинвазивную методику лечения стриктур ЖВП, укорачивается период нахождения пациента в стационаре.
3. Этот доступ хорошо переносится пациентами, сопровождается малым числом осложнений и не требует длительного использования дренажей.
4. Возможен без использования общей анестезии.

About the authors

Dmitry Yuryevich Semenov

Moscow Regional Research Clinical Institute M.F. Vladimirsky, Moscow, Russian Federation

Email: semenov_du@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2207-3414
SPIN-code: 2839-7241

M.D., Professor, Director of the Moscow
Regional Research Clinical Institute. M.F. Vladimirsky

Russian Federation, Schepkina street, 61/2, building 1, Moscow, 129110, Russian Federation

Elena Sergeevna Did-Zurabova

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Email: didelena@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0670-2682
SPIN-code: 4095-8759

surgeon, surgical department No. 3

Russian Federation, 197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

Dmitry Viktorovich Kulikov

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Email: fomka123.91@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4126-2886
SPIN-code: 5887-3250

surgeon, surgical department No. 3

Russian Federation, 197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

Michail Viktorovich Gonchar

First St. Petersburg State Medical University. I.P. Pavlova

Author for correspondence.
Email: bayandoc@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2006-818X
SPIN-code: 7158-7684
197022,Russia, St.Petersburg,Lev Tolstoy, 6-8

References

Supplementary files