Analysis of the Major Factors Affecting the Course of the Immediate Postoperative Period with Stab and Cut Wounds of the Heart in a Multidisciplinary Surgical Hospital

Full Text

Ранение сердца можно отнести к одним из наиболее тяжелых травм. Согласно данным, которые представлены в литературе, такие ранения встречаются не часто и составляют 5-7% от общего числа всех ранений, которые проникают в плевральную полость [1, 2]. Однако, не смотря на достаточно редко встречающее ранение, такие повреждения сопровождаются достаточно большим количеством осложнений достигающие 47,9% [3], а летальность на уровне 34,1% [2]. Это связано с тем, что диагностика таких ранений вызывает определенные затруднения [4] для решения которых в настоящее время предложены различные методы, включающие, в том числе торакоскопию [5]. Вопросу диагностики и лечению ранений сердца отводится большое внимание в литературе, но донная проблема не решена полностью, так как имеется множество факторов, оказывающих на течение ближайшего послеоперационного периода при таких ранениях.

Цель. Провести анализ основных факторов, которые оказывают влияние на течение ближайшего послеоперационного периода у пациентов с колото-резаными ранениями сердца.        

Материалы и методы. В основу работы положен ретроспективный анализ течения ближайшего послеоперационного периода 86 пациентов, оперированных по поводу проникающего ранения грудной клетки с ранением сердца и перикарда. Больные находились на лечении в хирургическом отделении МУ «Больница скорой медицинской помощи г. Энгельса» в период с 1988 по 2019. Из общего количества пациентов 76 (88,3%) были лицами мужского пола, а 10 (11,6%) – женского. Следует отметить, что большинство лиц мужского пола – 47 находились в состоянии алкогольного опьянения различной степени тяжести.

Среди причин ранений преобладал криминальный характер, причины ранений сердца который отмечен в 65 (75,5%) случаях, в 15 (17,4%) причиной ранения стали суицидальные попытки, еще в 6 (6,9%) причину ранения установить не удалось вследствие крайне тяжелого состояния раненых.

При поступлении геморрагический шок различной степени тяжести констатирован у 75 (87,2%) пациентов, из них шок I степени констатирован у 15 (20%) человек; II степени – 30 (40%) пострадавших; у 25 (33,3%) пациентов отмечен шок III степени и 5 (6,6%) поступивших находились в состоянии шока IV степени.

Проникающие ранения зарегистрированы в 78 (90,6%), сквозные ранения отмечены в 5 (5,8%).

Изолированные ранения наблюдались в 23 (26,7%) в остальных 63 (73,2%) зарегистрированы повреждения других органов. При этом отмечено ранение легкого в 52 (85, 7%), перелом ребер в 4 (6,3%), ранение грудного отдела пищевода – 3 (4,7%), ранение нижней полой вены в 2 (3,1%) и ранение диафрагмы и печени в 1 (1,5%) наблюдениях. Необходимо отметить, что у всех пациентов рана перикарда были не более 3 см.
В полости перикарда было обнаружено от 300 до 700 мл крови. У большинства пациентов раны сердца была закрыта сгустками, лишь у 18 (20, 9%) пациентов кровотечение продолжалось. Помимо гемоперикарда у 75 (87, 2%) пациентов выявлен гемоторакс. При этом у 58 (77, 3%) пациентов его объем составил 500 мл, у 14 (18, 6%) пациентов около 1 литра и 3 (4%) выявлен тотальный гемоторакс.

Из общего количества пациентов, в подавляющем большинстве наблюдений рана располагалась в прекардиальной области (в том числе у 7 человек справа от грудины) и лишь у одного в эпигастрии. Все пациенты оперированы сразу же при поступлении у 84 пациентов выполнении передне-боковую торакотомию, у одного срединную торакотомию еще у одного – лапаротомию.

Узловыми швами рана сердца была ушита 96,7% пациентам, П-образными швами – 2,9% больным, обвивным швом – 0,3% пациенту. Всем пациентам перикард ушит отдельными наводящими швами, плевральная полость дренирована во II и VII межреберьях.

С учетом того фактора, что на течение ближайшего послеоперационного периода оказывают влияние ряд факторов, основные из которых являются время, прошедшее от момента получения ранения до выполнения хирургического вмешательства и состояние раненого, все раненые были разделены на две группы. В зависимости от времени, прошедшего от момента получения ранения до выполнения хирургического вмешательства на группу А - время составило не более 30 мин и Б - время составило более 30 мин.

Тяжесть полученной травмы проводили с применением шкалы «ВПХ-П» [6, 7]. Исходя из рекомендаций по применению данной шкалы, по тяжести всех пострадавших разделяют на четыре степени: первая или легкая, вторая или средняя, третья или тяжелая и четвертая или крайне тяжелая. Оценку тяжести состояния раненых при поступлении в лечебное учреждение по шкале «ВПХ-СП» [6, 7].

С целью проведения математической обработки результатов, которые были получены в ходе проведенного исследования, изначально результаты вносились в электронную базу данных, которая находилась в компьютере. В базу вносились все данные, полученные на каждого обследованного. Данная база представляла собой картотеку в табличном виде формата Excel. После занесения данных в базу, анализ результатов проводился с использованием метода описательной статистики. Порядок статистического анализа включал в себя: проверку нормальности распределения выборок с использованием критерия Шапиро-Франсиа при n < 50. В том случае, если распределение отличалось от нормального, применялся метод U-критерия Манна – Уитни. Статистическая значимость определялась как р < 0,05.

Результаты. Как показывает проведенный анализ, из 86 пациентов, поступивших в экстренном порядке в лечебное учреждение, в группу А вошли 63 (73,2%) человека, в группу Б - 23 (26,7%) раненых (p < 0,05). Из представленных данных видно, что подавляющее большинство раненых были доставлены в кратчайшие сроки от момента получения ранения, что не могло не отразиться на течении ближайшего послеоперационного периода. При этом бригадами скорой медицинской помощи (СМП) были доставлены 62 (72,1%) раненых, остальные 24 (27,9%) человека - попутным транспортом. При этом раненые группы А и Б были распределены следующим образом: из 62 раненых, которые были доставлены СМП, группу А составили 54 (62,7%) человека, группы Б - 8 (9,3%) раненых. Из 24 человека, которые были доставлены попутным транспортом, соответственно, в группу А вошли 9 (10,5%) человек, в группу Б - 15 (17,4%). Таким образом, в группе раненых, которые были доставлены бригадами СМП преобладали раненые, вошедшие в группу А 62,7% и 10,5% (r = 0,73) (p < 0,05), тогда, как группе раненых, которые были доставлены попутным транспортом, преобладали раненые группы Б 9,3% и 17,4% соответственно (r = 0,73) (p < 0,05).

Следующим, немаловажным фактором, оказывающим влияние на течение ближайшего послеоперационного периода, является объем и правильность оказанной помощи на досгопитальном этапе. Как показывают наши исследования, раненым, которые были доставлены бригадами СМП, объем медицинской помощи, который был оказан во время транспортировки, можно охарактеризовать как грамотный и в полном объеме. Ошибочную тактику можно охарактеризовать лишь в 3 (4,5%) наблюдениях. Все ошибки были связаны с недооценкой тяжести раненого, что привело к отсутствию проведения противошоковых мероприятий. Характер оказанных мероприятий, выполненных бригадами СМП раненым в область сердца во время транспортировки, представлен на рисунке 1.

Рисунок 1

Анализ данных, представленных на рисунке 1, позволяет утверждать, что в данной группе раненых во всех наблюдениях - 62 (72,1%) была выполнена обработка раны и наложение окклюзионной повязки для купирования признаков пневмоторакса. В 57 (66,3%) случаях раненые были обезболены, как правило, в большинстве наблюдений - 48 (55,8%) для этого применялись не наркотические анальгетики, Sol. Analgini 50% - 2 ml, подкожно, наркотические анальгетики были использованы лишь в 9 (10,5%) случаях. Обезболивание в данном случае применялось в двух случаях, первое, как профилактика шока, и во втором, для купирования шока. Проведение противошоковых мероприятий, включающих в себя адекватное обезболивание, проведение внутривенной инфузионной терапии, проводилось в 38 (44,2%) случаях.

В группе раненых, которые были доставлены попутным транспортом, и помощь которым оказывалась немедицинскими работниками, результаты оказались значительно хуже. Из 24 раненых этой группы, первая помощь была оказана только 12 (13,9%) раненым, во всех наблюдениях она закачалась в обработке раны и наложении асептической повязки, при этом в 9 (10,5%) случаях проведение первой помощи можно охарактеризовать как неправильную.

К немаловажным показателям, которые оказывают влияние на течение ближайшего послеоперационного периода, относят тяжесть полученной травмы и тяжесть состояния при поступлении. Полученные показатели у раненых группы А и Б отражены на рисунках 2 и 3.

Как можно удивить из результатов, которые представлены на рисунке 4, в момент поступления в группе А легкая тяжести травмы была установлена у 19 (22,1%) раненых, тогда, как в группе Б таких раненых не было (r = 0,84) (p < 0,05), средняя степень тяжести в группа А - у 39 (45,3%) раненых, в группе Б - у 1 (1,2%) (r = 0,82) (p < 0,05), тяжелая в группа А - у 5 (5,8%) человек, в группе Б - у 12 (13,9%) раненых (r = 0,84) (p < 0,05), крайне тяжёлая в группе А отсутствовала, в группе Б - у 10 (11,6%) человек (r = 0,85) (p < 0,05). Таким образом, можно сделать заключение, в момент поступления в группе А преобладали раненые с легкой и средне тяжелой степенью тяжести - 58 (67,4%) человека, тогда как в группе Б с тяжелой и крайне тяжелой степенью тяжести - 22 (25,6%) человек (r = 0,83) (p < 0,05).

Рисунок 2

Рисунок 3

Примерно такие же данные были получены при проведении анализа по тяжести состояния. Как видно из данных, которые представлены на рисунке 5, в момент поступления удовлетворительное состояние было отмечено у 19 (22,1%) раненых группы А, в группе Б таких раненых не было (r = 0,86) (p < 0,05), состояние средней степени тяжести в момент поступления было расценено у 39 (45,3%) пациентов группы А и у 1 (1,2%) раненого группы Б (r = 0,82) (p < 0,05), тяжелое у 5 (5,8%) группы А и у 12 (13,9%) группы Б (r = 0,78) (p < 0,05), крайне тяжелое у 9 (10,5%) раненых группы Б (r = 0,85) (p < 0,05), критическое у 1 (1,2%) раненого группы Б (r = 0,83) (p < 0,05).

При анализе течения ближайшего послеоперационного периода нами установлено, что развитие осложнений отмечено у 39 (45,3%) пациентов. Распределение количество осложнений по группам показало, что наибольшее число - 22 (25,6%) в группе Б, в группе А осложнения отмечены в 17 (19,8%) случаях (r = 0,75) (p < 0,05). Дальнейший анализ показал, что количество осложнений в двух напрямую зависит от тяжести состояния раненых в момент поступления. Полученные данные отражены на рисунке 6. На основании представленных на рисунке 6 данных видно, что в группе А среди 19 (22,1%) раненых, состояние которых в момент поступления было расценено как удовлетворительное, осложнений отмечено не было. В группе Б таких раненых не было. Из общего количества раненых, состояние которых было расценено как средней степени тяжести, в группе А таких было 39 (45,3%) человек, осложнения развились у 12 (13,9%) (r = 0,35) (p < 0,05), в группе Б - 1 (1,2%) человек, осложнения развились у 1 (1,2%) человека (r = 0,75) (p < 0,05). При поступлении раненого в тяжелом состоянии, в группе А 5 (5,8%) человек, осложнения отмечены в 5 (5,8%) наблюдениях (r = 0,75) (p < 0,05), в группе Б - в 12 (13,9%), развитие осложнений отмечено также во всех 12 (13,9%) случаях (r = 0,77) (p < 0,05). В том случае, если состояние раненого в момент поступления расценивалось как крайне тяжелое, в группе А таких раненых не было, в группе Б 9 (10,5%) человек, осложнения также отмечены во всех 9 (10,5%) наблюдениях (r = 0,78) (p < 0,05). При поступлении раненого в критическом состоянии у 1 (1,2%) раненого группы Б осложнений отмечено не было, т.к. зарегистрирован летальный исход в ближайшие часы после поступления. Основные осложнения, выявленные у пациентов с ранениями сердце в ближайшем послеоперационном периоде, представлены в таблице 1.

 

Таблица 1 Основные осложнения у пациентов с ранением сердца

Table 1 Main complications in patients with heart injury 

 

Вид осложнения/Type of complication	Количество пациентов в группах/Number of patients in groups
	группа А/group A (n = 63)	группа Б/group B (n = 23)
Перикардит/Pericarditis	3 (3,5%)	5 (5,8%)*
Гнойно-септические/Purulent-septic	11 (12,8%)*	8 (9,3%)
Плеврит/Pleurisy	-	3 (3,5%)*
Посттравматический пульмонит/Post-traumatic pulmonitis	-	4 (4,6%)*
Продолжающее кровотечение/Continuing bleeding	3 (3,5%)	2 (2,3%)
Всего/Total	17 (19,8%)	22 (25,6%)*

Примечание: * - знак статистической достоверности (p < 0,05)

Представленные в таблице 1 данные свидетельствую, что основным осложнением, развывшимся в послеоперационном периоде у оперированных пациентов, явились гнойно-септические осложнения, отмеченные у 19 (22,1%) раненых. При этом наибольшее количество осложнений - 11 (12,8%) (r = 0,72) (p < 0,05) было выявлено в группе А, в группе Б такие осложнения развились в 8 (9,3%) (r = 0,7) (p > 0,05) случаях. Однако, считаем необходимым отметить следующий факт, что в группе А среди гнойно-септических осложнений наибольшее количество были связаны с нагноение послеоперационной раной - 8 (9,3%) случая (r = 0,48) (p < 0,05), в остальных 3 (3,5%) случаях (r = 0,38) (p < 0,05) отмечалось развитие пневмонии. При этом в группе Б были зарегистрированы более тяжелые осложнения: пневмония в 7 (8,1%) (r = 0,58) (p < 0,05) и остеомиелит грудины в 1 (1,2%) (r = 0,08) (p > 0,05) наблюдении. Следует отметить, что в 5 (5,8%) наблюдениях у одних и тех же пациентов группы Б было зарегистрировано несколько гнойно-септических осложнений. Развитие этих осложнений можно связать со снижением иммунной защиты у пациентов после кровопотери и как проявление травматической болезни. При этом особенностей в течение пневмонии у пациентов данной категории отмечено не было. Как правило, пневмония развивалась на 3 послеоперационные сутки, сопровождалась гипертермией, кашлем, болями в грудной клетке. В большинстве наблюдений она была левосторонней. С целью лечения данного осложнения использовалась антибактериальная терапия, физиотерапия, лечебный массаж. По нашему мнению, с целью профилактики пневмонии необходима ранняя активация оперированных пациентов.

К гнойно-септическим осложнениям можно отнести и развитие плеврита, который отмечен у 3 (3,5%) пациентов (r = 0,68) (p < 0,05). Во всех наблюдениях плеврит носил левостороннюю локализацию.

Перикардит, отмеченный в 8 (5,8%) наблюдениях. При этом во всех наблюдениях перикардит носил характер экссудативного. Из них в группе А - в 3 (3,5%) случаях, а в группе Б - в 5 (5,8%) наблюдениях, т.е. отмечается статистически достоверное увеличение количества данного осложнения в группе Б (r = 0,52) (p < 0,05). Клинически, в большинстве наблюдений, проявлялся болями в области сердца, повышением температуры до высоких цифр, кашлем, одышкой. При перкуссии отмечалось расширение тупости сердца. Для уточнения диагноза во всех случаях применялась УЗ диагностика, по данным которой отмечалось умеренное до 50 мл скопление жидкости в полости перикарда. Во всех случаях для лечения перикардита применялась антибактериальная терапия, покой, при этом признаки перикардита купировались в течение 7-10 дней. Развитие перикардита может быть связано как с механическим воздействием на перикард и миокард, так и с воздействием крови, как агрессивной среды.

Постравматический пульмонит, выявленный в 4 (4,6%) наблюдениях у раненых группы Б (r = 0,56) (p < 0,05) развился вследствие сопутствующего повреждения грудной клетки при политравме.

В 5 (5,8%) случаях отменно продолжающееся кровотечение, что потребовало проведения реторакотомии. В 3 (3,5%) (r = 0,16) (p > 0,05) в группе А, еще в 2 (2,3%) (r = 0,15) (p > 0,05) в группе Б.

Из общего числа поступивших с ранениями сердца умерли 20 (23,2%) пациентов. При этом в группе А летальность составила 6 (6,9%) человек, тогда как в группе Б - 14 (16,3%) человека (r = 0,75) (p < 0,05). При проведении анализа причин, приведших к летальному исходу, было установлено, что кроме времени доставки раненого в лечебное учреждение, на нее оказали влияние следующие факторы: состояние раненого в момент поступления. Так, проведенный анализ показал, что в группе А среди 19 (22,1%) раненых, состояние которых в момент поступления было расценено как удовлетворительное, летальных исходов отмечено не было. Из общего количества раненых, состояние которых было расценено как средней степени тяжести, в группе А таких было 39 (45,3%) человек, погиб 1 (1,2%) человек (r = 0,15) (p > 0,05), в группе Б - 1 (1,2%) человек, погиб 1 (1,2%) раненый (r = 0,75) (p < 0,05). При поступлении раненого в тяжелом состоянии, в группе А 5 (5,8%) человек, погибли 5 (5,8%) раненых (r = 0,75) (p < 0,05), в группе Б из 12 (13,9%), погибли 8 (9,3%) человек (r = 0,77) (p < 0,05). В том случае, если состояние раненого в момент поступления расценивалось как крайне тяжелое, в группе А таких раненых не было, в группе Б 9 (10,5%) человек, погибли 4 (4,6%) человек (r = 0,78) (p < 0,05). При поступлении раненого в критическом состоянии у 1 (1,2%) раненого группы Б погиб 1 (1,2%) раненый (r = 0,78) (p < 0,05).

Основные причины, приведшие к летальному исходу у раненых анализируемых групп, представлены в таблице 2.

 

 Таблица 2 Основные причины смерти пациентов с ранениями сердца

 Table 2 The main causes of death of patients with heart injuries 

 

Причина смерти/Cause of death	Количество летальных исходов в группах/The number of deaths in the groups
	группа А/group A  (n = 63)	группа Б/group B (n = 23)
Геморрагический шок/Hemorrhagic shock	5 (5,8%)	8 (9,3%)*
Гнойно-септические осложнения/Purulent-septic complications	-	5 (23,8%)*
Острая сердечно-сосудистая недостаточность/Acute cardiovascular insufficiency	-	1 (1,2%)*
Тампонада сердца/Cardiac tamponade	1 (1,2%)	2 (2,3%)*
Всего/Total	6 (6,9%)	14 (16,3%)*

Примечание: * - знак статистической достоверности (p < 0,05)

Из представленных в таблице 2 данных видно, что основной причиной смерти оперированных пациентов явились геморрагический шок - 13 (15,1%) и, как следствие, острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая развилась у 1 (1,2%) раненого. При этом, геморрагический шок был зарегистрирован у 5 (5,8%) раненых группы А и у 8 (9,3%) раненых группы Б (r = 0,75) (p < 0,05). Тогда как острая сердечная недостаточность привела к летальному исходу 1 (1,2%) раненого группы Б (r = 0,65) (p < 0,05). 

Причиной смерти 3 (14,2%) пациентов явилась тампонада сердца. Как видно из представленных данных, в группе А тампонада сердца привела к летальному исходу в 1 (1,2%) случае, в группе Б - в 2 (2,3%) наблюдении (r = 0,55) (p < 0,05). Следует отметить, что смерть этих пациентов наступила либо на операционном столе, либо в ближайшие часы после операции.

Развитие гнойно-септических осложнений привели к смерти 5 (23,8%) пациентов группы Б (r = 0,75) (p < 0,05). Во всех наблюдениях было развитие пневмонии. Смерть этих пациентов зарегистрирована на 5-7 послеоперационные сутки. Причем, развитие пневмонии отмечено на фоне применения антибактериальной терапии.

Заключение. На основании проведенного анализа можно сделать заключение, что ранение сердца сопровождаются большим количеством осложнений в ближайшем послеоперационном периоде - 45,3% и летальных исходов - 23,2%. Среди основных факторов, способствующих развитию осложнений и летальных исходов можно выделить следующие:

1. Выполнение своевременной, полной и грамотной помощи на догоспитальном этапе.
2. Состояние и тяжесть повреждений раненого в момент доставки.
3. Применение тактики Damage Control в тех случаях, когда состояние раненого в момент поступления является тяжелым или крайне тяжелым.

About the authors

Vladimir Vladimirovich Maslyakov

Mari State University, Yoshkar-Ola, Russian Federation

Email: maslyakov@inbox.ru

M.D., Professor, Professor, Department of Surgical Diseases

Russian Federation, Yoshkar-Ola, Russian Federation

Olga Nikolaevna Pavlova

Samara State University of Railways, Samara, Russian Federation

Email: casiopeya13@mail.ru

M.D., Associate Professor, Head of the Department of Biomedical Safety in Transport, Samara State University of Railways

Russian Federation, Samara, Russian Federation

Pavel Sergeevich Dorzhiev

Medical University «Reaviz»

Email: mail@reaviz.ru

graduate student of the Department of Surgical Diseases, Medical University "Reaviz"

Russian Federation, Saratov, Russian Federation

Sergej Evgen'evich Urjadov

Medical University «Reaviz», Saratov, Russian Federation

Email: mail@reaviz.ru

M.D., Associate Professor, Department of Surgical Diseases, Medical University "Reaviz"

Russian Federation, Saratov, Russian Federation

Konsantin Gennadievich Kurkin

Medical University «Reaviz», Saratov, Russian Federation

Email: mail@reaviz.ru

graduate student of the Department of Surgical Diseases, Medical University" Reaviz "

Russian Federation, Saratov, Russian Federation

Alja Jeddin Gezali

Mari State University, Yoshkar-Ola, Russian Federation

Email: maslyakov@inbox.ru

student, Mari State University

Russian Federation, Yoshkar-Ola, Russian Federation

Nizomiddin Abdulo Akmalov

Mari State University, Yoshkar-Ola, Russian Federation

Author for correspondence.
Email: rector@marsu.ru

student, Mari State University,

Russian Federation, Yoshkar-Ola, Russian Federation

References

Supplementary files