Influence of the Distraction Cavity Size on the Choice of the Compression Technique in Thoracoplasty in Patients with Advanced Fibrous-Cavernous Tuberculosis

Full Text

В Российской Федерации сохраняются высокие показатели числа больных с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [1, 2, 3]. При этом значительно вырос и потенциал применения хирургических не резекционных методов достижения постоянного или временного уменьшения объема пораженного легкого [4, 5, 6]. Будучи в конце XIX века основным способом лечения туберкулёза, коллапсохирургические методы позволяли сохранить объем функциональной легочной ткани [7, 8]. С момента введения термина «торакопластика» разработано более 30 различных методик и модификаций [9, 10]. Эффективность вмешательств колеблется у различных авторов от 21% до 92% и зависит от техники операции, клинической формы туберкулеза, давности заболевания и фазы туберкулезного процесса [9].

Селективная экстраплевральная верхнезадняя торакопластика (ВЗТП) считается мало травматичной, безопасной хирургической операцией для больного и поэтому получила наибольшее распространение. Она применяется при расположении полости деструкции в верхних отделах легких и позволяет воздействовать преимущественно на пораженную часть легкого, не оказывая влияния на здоровые участки [9, 10]. Зная место расположения полости деструкции в легких, хирург имеет возможность моделировать грудную клетку индивидуально у каждого больного с целью адекватной компрессии каверны и создания нового плеврального купола. Исходя от размеров полостей распада, появилась необходимость разделить способы операций по методам компрессии, эффективных для ликвидации клинических проявлений туберкулеза и стойкого заживление туберкулезных изменений.

Цель - оценка результатов применения различных способов компрессии при экстраплевральной верхнезадней торакопластики с учетом размера полости деструкции.

Материалы и методы. Были проанализированы 233 случаев верхнезадних торакопластик, выполненных с 2012-2019 гг. при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, когда процесс выходит за пределы одной доли и носит распространенный характер. 1-я группа (n=70) с гибридной торакопластикой полипропиленовой сеткой (Патент RU №2634681, 2016 г.); 2-я группа (n=60) с модифицированной остеопластической торакопластикой; 3-я группа (n=103) с традиционной селективной экстраплевральной верхнезадней торакопластикой. Критерием включения являлось невозможность проведения резекционного вмешательства, локализация полости распада на верхушке легкого. Группы сопоставимы по основным клиническим и лабораторным показателям, в том числе специфическим для туберкулезного поражения. В исследование включены торакопластики в 4-х, 5-ти и 6-ти реберном варианте. Соотношение пациентов с сохраненной чувствительностью туберкулезной палочки к больным с лекарственной устойчивостью в группах равнозначное. В исследование не включены больные с осложненными формами туберкулеза. При анализе уделяли внимание устранению полости распада и оценке бактериовыделения. Результаты лечения контролировались в течение одного года.

Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы Microsoft Excel 2010, Statistica 6.0 и SPSS 12.0. Для представления данных рассчитывалось среднее значение показателя и стандартное отклонение. При выполнении условия нормальности распределения (тест Колмогорова-Смирнова) статистическую значимость различий (р) определяли с помощью t критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты. Во фтизиатрической практике применение однотипного оперативного вмешательства для закрытия каверн различного размера не приносит желаемого результата и снижает эффективность торакопластики [9]. В связи с этим появляется необходимость в дополнительных манипуляциях на каверне, плевре, привлечение дополнительных фиксирующих и компрессирующих устройств.

Анализ данных литературы свидетельствует о снижении компрессионных возможностях и эффективности традиционного вмешательства с 74-92% при полостях распада малого и среднего размера, до 21-51,8% при расширенных показаниях для полостей большого размера [9]. Это находит подтверждение в наших результатах за последнее десятилетие и отражено в таблице.

 

Таблица. Результативность компрессии после операции, при различном размере каверны.

Table. The effectiveness of compression after surgery, with a different size of the cavity

Размер полости / Cavity size	Гибридная ВЗТП, сетчатым имплантатом / Hybrid VZTP, mesh implant (n=70)		Модифицированная ВЗТП, остеопластическая / Modified VZTP, osteoplastic (n=60)		Традиционная ВЗТП / Traditional VZTP (n=103)
	Всего / Total, абс.	Результативные / Effective, абс./%	Всего / Total, абс.	Результативные / Effective, абс./%	Всего / Total, абс.	Результативные / Effective, абс./%
До 2,0 см	4	4/100	3	3/100	4	4/100
От 2,0 до 4,0 см	21	21/100	16	10/62,5*	47	24/51,1*
От 4,0 до 6,0 см	26	22/84,6	19	7/36,8*	28	11/39,3*
От 6,0 до 10 см	19	6/31,6	22	6/27,3	24	4/16,7
Всего / Total	70	54/77,1	60	26/43,3*	103	43/41,8*

Примечание: * - значимая разница данных с гибридным способом вмешательства (χ², p<0,05)

Note: * - significant data difference with hybrid intervention (χ², p<0,05)

 

Если при традиционной экстраплевральной верхнезадней торакопластике местными тканями наибольшая эффективность достигается при суммарном размере полости деструкции до 2,0 см. То при модифицированных вмешательствах с пластикой местными тканями хорошая компрессионная возможна при суммарном размере полости деструкции до 4,0 см.

Результативность экстраплеврального сдавления верхушки легкого с применением имплантатов также эффективна при малых полостях распада, как и остальные способы торакопластики (p˃0,05). Однако при увеличении размеров каверн обнаруживается более действенная локальная компрессия гибридного способа торакопластики (p<0,05). Эффективность экстраплевральной пломбировки сетчатым имплантатом остается высокой при полостях распада до 6,0 см.

После операции все больные продолжали получать антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам. К моменту выписки отрицательный результат бактериологического исследования достигнут у 67/70 (95,7±2,4%) пациентов первой, 54/60 (90,3±3,9%) – второй, 94/103 (91,3±2,8%) – третей группы исследования (p>0,05). Результатом комбинированного лечения к моменту выписки являлось закрытие полости распада у 59/70 (84,3±4,4%) больных первой группы, 37/60 (61,7±6,3%) – второй, 53/103 (51,5±4,9%) – третьей, что указывает на значимую разницу показателей основной группы исследования (p<0,05).

После выписке из стационара подавляющая доля больных продолжила лечение в амбулаторных условиях, что привело к росту клинической эффективности комплексного лечения. Спустя год от оперативного вмешательства отсутствие полости распада регистрировалось у 61/70 (87,1±4,0%) больных первой группы, 40/60 (66,7±6,1%) – второй, 69/103 (67±4,6%) – третьей, при значимой разнице показателей первой группы в сторону увеличения (p<0,05).

Становится очевидным, что выбор способа торакопластики должен опираться на данные суммарного размера полости деструкции и способе компрессии.

Обсуждение. Необходимо отметить, что на сегодняшний день практически нет исследований, убедительно доказывающих преимущества одного способа торакопластики при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких над другим. Анализ опубликованных работ за последнее десятилетие показал, что основными критериями при выборе метода пластики у больных с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом являются традиции клиники и личные предпочтения хирурга. При этом чаще всего употреблялся термин «модифицированная экстраплевральная верхнезадняя торакопластика» [11]. Акцентируя, таким образом, внимание на методе операции, лежащем в основе предложенного способа, авторы старались подчеркнуть нюанс и выделить принципиальные моменты, используемые для улучшения классического способа. Однако принципы систематизации данных видов торакопластик, точное их количество и названия в литературных источниках не выделены.

Таким образом, на сегодняшний день имеющиеся систематизации не дают нам возможность оценить риск возникновения неэффективности вмешательства, и не является основополагающими при выборе способа хирургического лечения.

Известно, что в выборе метода торакопластики количество удаляемых ребер имеет решающее значение. При этом выбор удаления необходимого количества ребер для выполнения адекватной компрессии вызывает противоречия между стремлением к закрытию полости деструкции и снижению травматизма вмешательства за счет уменьшения количества резецируемых ребер. Осуществляемая компрессия местными тканями при традиционной верхнезадней торакопластике или ее модификации эффективно действует для закрытия полостей небольшого размера на верхушках легких. [9, 11].

Гибридные методы торакопластики позволяют создать зону дополнительного сжатия, необходимое для закрытия полости деструкции без ненужной компрессии непораженных отделов легкого и уменьшить количество удаляемых ребер. При этом показатели компрессии сопоставимы с эффектом сжимания на 1-2 ребра ниже дна полости [12]. Поэтому, для снижения травматизма вмешательства, считаем возможным осуществлять резекцию ребер по нижнему краю каверны при условии применения различных компрессионных методик, например, торакопластики с полипропиленовым имплантатом.

По этой причине мы применяем систематизацию, основанную на способе компрессии при верхнезадней торакопластике с учетом размера полости деструкции, что позволяет индивидуально подбирать вид вмешательства и количество резецируемых ребер, оптимальное для каждого больного:

1. Традиционная экстраплевральная верхнезадняя торакопластика с пластикой местными тканями (при суммарном размере полости деструкции до 2,0 см);
2. Модифицированная экстраплевральная верхнезадняя торакопластика с пластикой местными тканями (остеопластическая, гофрирование каверны и др.) (при суммарном размере полости деструкции до 4,0 см);
3. Гибридная экстраплевральная верхнезадняя торакопластика с дополнительной компрессией имплантатами (при суммарном размере полости деструкции до 6,0 см).

По нашим данным, подавляющее большинство пациентов с распространенным фиброзно-кавернозным поражением легких, не подлежащие резекционным вмешательствам, имеют размер полости деструкции более 4 см и поэтому нуждаются в торакопластике. При этом, исходя из результативности смыкания полости деструкции, преимущество имеет вмешательство с дополнительной компрессией.

Таким образом, в практической деятельности при выборе систематизации, врачи отталкиваются от клинического, рентгенологического и патоморфологического описания фиброзно-кавернозного туберкулеза. Однако с позиции хирургии основным условием систематизации должен стать определенный выбор того или иного способа операции в данном конкретном клиническом случае.

Заключение. Предложенное распределение верхнезадней торакопластики по способу компрессии позволяет подобрать наиболее эффективный метод в лечении больных с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом при полостях распада до 6 см с локализацией в верхних отделах легкого.

About the authors

Sergei Anatolievich Belov

Department of the seaside regional antituberculous dispensary

Author for correspondence.
Email: sur_belove@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5325-2891
SPIN-code: 6588-1047
ResearcherId: C-7576-2019

Candidate of medical science, thoracic surgeon of the 4th pulmonary surgical

Russian Federation, 690041, Russia, Vladivostok, 2 Fifteenth street

References

Supplementary files