Hepatolithiasis

Lyudmila Anatolievna Marinova; Маринова Людмила Анатольевна; Marina Dakhirovna Baydarova; Байдарова Марина Дахировна; Benevsha Iliyasovna Makatova; Макатова Беневша Ильясовна; Georgy Sergeevich Titov; Титов Георгий Сергеевич; Beslan Nuralievich Gurmikov; Гурмиков Беслан Нуралиевич

doi:10.18499/2070-478X-2023-16-1-90-97

Hepatolithiasis

Authors: Marinova L.A.¹, Baydarova M.D.¹, Makatova B.I.¹, Titov G.S.¹, Gurmikov B.N.¹
Affiliations:
1. A.V. Vishnevsky National Medical Scientific Centre of Surgery
Issue: Vol 16, No 1 (2023)
Pages: 90-97
Section: Review of literature
URL: https://vestnik-surgery.com/journal/article/view/1640
DOI: https://doi.org/10.18499/2070-478X-2023-16-1-90-97
ID: 1640

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

Hepatolithiasis is a disease characterized by intrahepatic stone formation, being a challenging disorder with frequent recurrences, development of chronic cholangitis and sepsis, as well as liver abscesses. Notably, without prompt and adequate treatment, hepatolithiasis is associated with the development of cirrhosis of the liver and cholangiocellular carcinoma. Recent reports demonstrate an increasing prevalence of hepatolithiasis, likely due to increased immigration and alterations in the Western diet. There is no clear algorithm for treatment of hepatolithiasis; the major treatment options are still removal of stones, correction of strictures associated with them and prevention of recurrence of cholangitis. The method of choice for hepatolithiasis is endoscopic and percutaneous interventions, in case of their failure open operations are performed in different volumes. However, data on the effectiveness of interventions, frequency of complications and relapses vary significantly according to various researchers.
The authors analyse data on the above issue.

Keywords

hepatolithiasis, recurrent pyogenic cholangitis, peroral cholangioscopic lithotomy, percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy, hepatectomy, liver transplant.

Full Text

Гепатиколитиаз (ГЛ) это доброкачественное заболевание, характеризующееся наличием конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках [1, 2]. ГЛ трудно поддается лечению, сопровождается частыми рецидивами, развитием хронического холангита, а также цирроза и абсцессов печени. Кроме того, ГЛ является фактором риска развития холангиокарциномы (ХЦР) [3].

Эпидемиология.

Заболеваемость ГЛ значимо географически варьируется, и если в западных странах частота встречаемости ГЛ составляет 0,6-1,2% от всех случаев желчнокаменной болезни, то в странах Восточной Азии этот показатель достигает 50% [4, 5]. За последние три десятилетия заболеваемость ГЛ увеличилась с 0,32/100 000 до 0,85/100 000, что связано с усовершенствованием лучевых методов диагностики. Кроме того, рост заболеваемости в США и Европе связан с миграцией населения из восточных стран [3, 6].

В странах Восточной Азии наиболее часто встречается первичный ГЛ, при котором конкременты формируются непосредственно во внутрипеченочных желчных протоках; в то время как в западных странах преобладает вторичный ГЛ, развивающийся при миграции конкрементов из желчного пузыря [2, 7, 8]. Средний возраст на момент выявления конкрементов составляет 50-60 лет; с одинаковым гендерным распределением [8, 9]. В 70% случаев ГЛ конкременты выявляются и во внепеченочных желчных протоках. Представляет интерес, что в молодом возрасте чаще встречается изолированное поражение внутрипеченочных желчных протоков, в то время как у пожилых пациентов часто выявляются конкременты во внутри- и во внепеченочных желчных протоках [10]. Также следует отметить, что конкременты чаще локализуются в протоках левой доли печени.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Первые описания данного заболевания начали появляться в хирургических журналах в 1960-х гг. под разными названиями – рецидивирующий пиогенный холангит, внутрипеченочная пигментно-каменная болезнь, а также «восточный» («oriental») холангиогепатит [11-13]. Однако, несмотря на значимый прогресс, достигнутый за эти годы в исследовании данного заболевания, этиология ГЛ до конца не изучена [10]. Считается, что анатомические особенности/вариации желчных протоков, наличие паразитарной инвазии (Clonorchis sinensis и Ascaris lumbricoides), билиарной инфекции, холестаз, нутритивный статус, генетические, а также экологические факторы тесно связаны с развитием первичного ГЛ. Кроме того, локальное расширение и стриктуры желчевыводящих путей являются частыми находками при первичном ГЛ [9]. Метаболизм желчи, по-видимому, играет главную роль в формировании внутрипеченочных конкрементов. Дефекты в генах ABCB11 и ABCB4 могут приводить к резкому снижению секреции желчных кислот. Кроме того, гены, кодирующие муцин, включая MUC2 и MUC5AC, по-видимому, участвуют в развитии хронического пролиферативного холангита и рецидивирующих внутрипеченочных конкрементов [10]. Стаз желчи приводит к бактериальной колонизации, в основном видами Escherichia coli и Enterobacter (>95%). Бактериальные ферменты, такие как β-глюкуронидаза, инициируют гидролиз диглюкуронидов билирубина с образованием неконъюгированного билирубина, который может осаждаться в виде билирубината кальция. Кроме того, бактериальная фосфолипаза вызывает расщепление фосфолипидов с образованием свободных жирных кислот и лизофосфолипидов, которые нерастворимы в воде. Это усиливает осаждение кальциевых солей жирных кислот наряду с увеличением секреции муцина билиарным эпителием, что создает оптимальные условия для формирования конкрементов [10]. Инвазия паразитами, такими как Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini и Schistosoma часто встречается в странах Восточной Азии, достигая 30% в некоторых популяциях. Гельминтная инвазия приводит к воспалению эпителия желчных протоков, усилению секреции муцина и формированию очагов камнеобразования вместе с фрагментами паразитов и/или их яйцами [8]. Внутрипеченочные конкременты чаще образуются на фоне аномалий печеночных протоков, врожденных или приобретенных: в результате болезни Кароли, первичного склерозирующего холангита, стриктур желчных протоков – послеоперационных рубцовых, доброкачественных и злокачественных [8, 10]. Диета также играет не последнюю роль в развитии ГЛ. Так, исследование, выполненное японскими учеными, продемонстрировало уменьшение распространенности ГЛ с 4,1% до 1,7% за период с 1970 по 1995г., что было связано с переходом общества на «западный» тип питания [14].

КЛАССИФИКАЦИЯ

Как упоминалось выше, по этиологии выделяют первичный и вторичный ГЛ [2, 7, 8]. Основываясь на составе конкрементов, выделяют конкременты, состоящие из билирубината кальция, холестероловые конкременты и смешанные конкременты. Cheon Y.K. и соавт. классифицировали ГЛ в зависимости от локализации и выделяли унилатеральный, билатеральный и множественный ГЛ [15]. Tsunoda T. и соавт. выделяли 4 типа ГЛ в зависимости от локализации конкрементов, наличия/отсутствия стриктур и расширения внутрипеченочных желчных протоков. Так, тип I представлял собой вторичный ГЛ без стриктур и расширения желчных протоков. При типе II вторичный ГЛ сочетался с диффузным расширением внутрипеченочных желчных протоков и, зачастую, стриктурой дистального отдела холедоха. Типы III и IV представляли собой первичный ГЛ, однако при типе III отмечалось унилатеральное поражение, а при типе IV – билатеральное [16].

Классификация Dong J. и соавт. предназначалась для определения оптимальной тактики лечения ГЛ (табл.1). Авторы отмечали, что пациенты с ГЛ типа I и IIb являются лучшими кандидатами на резекцию печени. При этом если при типе I выполняется изолированная резекция, при типе II резекции сочетали с реконструктивными операциями на желчных протоках. Пациентам с ГЛ IIс типа была показана трансплантация печени. При лечении ГЛ типов Eb и Eс также рекомендовалась гепатикоеюностомия [17]. Японские ученые, основываясь на клинической симптоматике, выделяли 4 степени ГЛ. В соответствии с этим, пациенты, у которых отсутствовала клиническая картина, относились к 1 степени; наличие абдоминальных болей соответствовало 2 степени, кратковременная желтуха и холангит относились к 3 степени, в то время как рецидивирующая желтуха, сепсис и развитие ХЦР считались 4 степенью [18]. Однако вышеописанные классификации не нашли широкого применения и в настоящее время не существует общепринятой.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Несмотря на то, что в некоторых случаях конкременты выявляются при плановом обследовании и являются случайной находкой, у большинства пациентов отмечается клиническая симптоматика в виде болей/дискомфорта в эпигастрии, лихорадки, тошноты, рвоты и желтухи. Классическая клиника в виде триады Шарко (боли в эпигастральной области, лихорадка и желтуха) отмечается в 50% случаев [9]. В тяжелых случаях, помимо этого, отмечается гипотензия и спутанность сознания (пентада Рейнольдса), что является предвестником неблагоприятного исхода. Рецидивирующий гнойный холангит может приводить к формированию абсцессов печени и вторичному циррозу печени. Билиарный цирроз развивается у 3,7% -14,1% пациентов, при этом более чем у половины этих пациентов наблюдается цирроз класса В или С по Чайлд-Пью [6]. В 3,3-21,2% случаев ГЛ развивается ХЦР [6]. Chen T.C. и соавт. в своем исследовании сообщали, что в 30% ГЛ развивается внутрипротоковая папиллярная неоплазия [6].

ДИАГНОСТИКА

Скрининговым методом для диагностики ГЛ является ультразвуковое исследование (УЗИ) [6, 19]. УЗИ обладает такими преимуществами, как неинвазивность, практичность и доступность. При УЗИ можно выявить дилатацию желчных протоков, локализацию и размер конкрементов, а также признаки холангита. При более тяжелых стадиях появляются признаки атрофии, цирроза печени. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости может предоставить такие же данные, как и УЗИ, и характеризуется отсутствием оператор-зависимости и более четкой визуализацией других структур, органов брюшной полости и связанных с ними заолеваний. С помощью этих двух методов можно диагностировать 66-87% случаев ГЛ [2, 6, 20]. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) является золотым стандартом неинвазивной диагностики ГЛ, значимо превосходя КТ и УЗИ при визуализации внутрипротоковых конкрементов и стриктур желчных протоков. По данным некоторых авторов, чувствительность и специфичность МРХПГ при диагностике холангиолитиаза превышает 90% [21]. Также МРХПГ помогает провести дифференциальную диагностику с внутрипротоковыми опухолевыми поражениями. Дополнительную информацию можно получить с помощью интраоперационного УЗИ, эндоскопического УЗИ и внутрипротокового УЗИ. ПЭТ-КТ может быть использована для диагностики опухолевых поражений и отдаленных метастазов [6]. Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) является инвазивным методом, применимым как для диагностики, так и для лечения ГЛ. В большинстве случаев ГЛ (85%) диагностируется до операции, однако в 15% случаев ГЛ диагностируется во время оперативных вмешательств [6].

ЛЕЧЕНИЕ

Своевременно начатое лечение является важным при ГЛ, поскольку при развитии цирроза и ХЦР 10-летняя выживаемость резко снижается с 92,7% до 42,7%. В соответствии с Японскими клиническими рекомендациями показано лечение как симптоматического, так и бессимптомного ГЛ (класс рекомендации С) [10, 22]. К сожалению, не существует четкого алгоритма лечения ГЛ, а основным принципом в лечении ГЛ является извлечение конкрементов, коррекция связанных с ними стриктур и профилактика рецидива холангита. В целом, методы лечения можно разделить на фармакологические, эндоскопические, интервенционно-радиологические и хирургические.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Урсодезоксихолиевая кислота (УДК) уже давно используется в лечении желчнокаменной болезни из-за её способности снижать литогенный индекс желчи. Доказано, что длительная терапия УДК может приводить к уменьшению в размерах или к полному растворению внутрипеченочных конкрементов, предотвращать повторное образование конкрементов и ускорять восстановление печени, особенно в случаях, когда конкременты в составе имеют более высокий уровень холестерина [10, 22]. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 и рецепторов и антагонисты рецепторов простагландина Е могут подавлять воспалительные реакции при ГЛ. Ингибиторы эпидермального фактора роста представляют собой потенциально новый подход к подавлению билиарной гиперплазии и литогенеза. Как панитумумаб, так и гефитиниб представляют собой моноклональные антитела, снижающие степень гиперплазии билиарного эпителия, подслизистых желез и коллагеновых волокон, экспрессию муцина 3, активность β-глюкуронидазы и экспрессию пролиферативного маркера Ki67 [10, 23]. В случаях ГЛ, вызванных паразитарными инфекциями, к лечению также добавляются противопаразитарные препараты. Однако медикаментазное лечение обычно применяется в комбинации с миниинвазивными или хирургическими методами лечения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. До 1970-х годов лечение ГЛ состояло из холецистэктомии, извлечения конкрементов из крупных желчных протоков и дренирования Т-образным дренажом. Однако в настоящее время операцией выбора при ГЛ является ЭРХГ. При ЭРХГ возможно выполнение папиллосфинктеротомии, литотрипсии, литоэкстракции, а также при необходимости билиарного стентирования. Также ЭРХГ может дополняться холангиоскопией. Однако, если по данным A.Gupta и O.Dilek ЭРХГ является золотым стандартом при лечении ГЛ, часть авторов не упоминает ЭРХГ в своих исследованиях, включая в сравнительный анализ только пероральную холангиоскопию, чрескожные и открытые операции [6, 10, 19]. В то время как N.Binh и соавт. считают, что ЭРХПГ не может быть применена при наличии крупных конкрементов и гепатиколитиазе [24]. Это, вероятнее всего, зависит от предпочтений клиник, технологических ресурсов и опыта эндоскопических хирургов.

В 1987г. была впервые выполнена пероральная холангиоскопическая литотомия (ПХЛ), которая выполнялась эндоскопической системой «мать-дочь» (mother-daughter endoscope system). Суть метода состояла в проведении меньшего аппарата (baby-scope) к зоне операции с помощью большего. Однако прототип бебископа был оптоволоконным, имел низкое качество изображения и был лишен подвижности, возможности орошения и введения инструментов. Для решения этой проблемы было предложено выполнять пероральную прямую интубацию желчных протоков гибким уретероскопом (Olympus Medical, Токио, Япония) или ультратонким гастроскопом (Olympus, GIF-N180). Небольшой диаметр эндоскопа (уретероскоп 3,3 мм и гастроскоп 4,9 мм) позволял проводить интубацию желчных протоков после папиллосфинктеротомии. Ограничениями прямой интубации желчных протоков с помощью этого метода являлись нестабильность эндоскопов и снижение маневренности во внутрипеченочных желчных протоках [10, 25]. Кроме того, недостатком холангиоскопической платформы «мать-дочь» является необходимость совместной работы двух операторов. Эффективнось ПХЛ составляет 64%, частота рецидивов составляет 21,7% [10, 26, 27].

В 2005г. был представлен новый электронный холангиоскоп на основе системы с одним оператором (SpyGlass™, Boston Scientific Corp, Мальборо, Массачусетс, США), а в 2015г. была представлена его цифровая версия. Катетеры SpyGlass можно вводить по проводнику, через рабочий канал дуоденоскопа и непосредственно в желчный проток. Несмотря на то, что эта система широко изучена при трудно поддающихся лечению билиарных стриктурах и конкрементах желчных протоков, эффективность применения у пациентов с ГЛ не изучалась [6, 10].

ЧРЕСКОЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. При безуспешности или невозможности применения эндоскопических методик, рекомендовано выполнение антеградных чрескожных вмешательств. Чрескожная чреспеченочная холангиоскопическая литотомия (ЧЧХЛ) была впервые применена в 1981г. и с тех пор стала активно применяется в качестве миниинвазивной методики экстракции конкрементов [28]. После пункции желчного протока под рентгеноскопическим контролем, необходимо 2-6 недель для формирования свищевого хода, который в дальнейшем постепенно расширяется для обеспечения доступа интродьюсеру. Далее через интродьюсер вводится эндоскоп с последующим извлечением конкрементов с помощью корзинки Дормиа через чрескожный чреспеченочный свищевой ход [29]. Эффективность ЧЧХЛ достигает 85% с неудачами, связанными в основном со сложностью манипулирования при наличии вколоченных конкрементов проксимальнее стриктур [10, 30]. Создание наружного свища сопряжено с многочисленными рисками, включая кровоизлияние, формирование абсцесса, разрыв печени, гемоперитонеум и разрыв печеночной артерии/воротной вены, который может возникать даже через несколько недель после первоначальной установки катетера [10, 29]. Рецидивное образование конкрементов отмечается у 35–50% пациентов после ЧЧХЛ, чаще у пациентов с билиарными стриктурами [10, 30, 31].

Как эндоскопический, так и чрескожный методы часто дополняются литотрипсиями. При этом конкременты могут разрушаться механически, а также с помощью лазерной и электрогидравлической литотрипсии. Чрескожная чреспеченочная лазерная литотрипсия (ЧЧЛЛ) позволяет выполнить прицельную лазерную литотрипсию в случаях сложных внутрипеченочных желчных конкрементов [30]. Эффективность чрескожной чреспеченочной лазерной литотрипсии составляет 76,8-100% [33]. Однако необходимы дальнейшие исследования для оценки эффективности и отдаленных результатов [34, 35]. После ЧЧЛЛ может развиться холангит, гематома печени, перфорация билиарного дерева, кровотечение и постпроцедурный билиарный сепсис [32]. Электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ) является пероральной альтернативой лазерной литотрипсии, но, как было показано некоторыми исследованиями, имеет менее благоприятные результаты в связи с более высоким риском повреждения слизистой оболочки и развития гемобилии [36, 37]. Однако многие центры используют именно ЭГЛ ввиду более низкой стоимости установки и широкой доступности [26, 32]. При неэффективности вышеописанных методик можно использовать экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ). ЭУВЛ первоначально использовалась для лечения мочекаменной болезни и больше изучена как дополнение к основному лечению холангиолитиаза. ЭУВЛ реже используется в качестве терапии первой линии ввиду относительно низкой эффективности (33,3–75,0%) и высокой частоты осложнений (18,1%) [10].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. В последнее десятилетие хирургическое лечение требуется в 33-77% случаев ГЛ [20, 38, 39]. Однако несмотря на снижение частоты выполнения открытых хирургических вмешательств по поводу ГЛ в последние годы (76,6% в 1998 г.; 52,4% в 2006 г.; 33,3% в 2011 г.), они остаются окончательным методом лечения у многих пациентов [38, 39]. Преимущества резекции печени заключаются в более низкой частоте резидуальных конкрементов и более низкой частоте рецидивов по сравнению с ПХЛ и ЧЧХЛ. Кроме того, в сравнении с ЧЧХЛ, резекция печени связана с более высоким уровнем выживаемости (77%) [10, 40]. Показаниями к резекции печени являются подозрение на ХЦР, неэффективность мини-инвазивных методов лечения, унилатеральный ГЛ (особенно в левой доле), атрофия или выраженный фиброз пораженных сегментов печени, наличие абсцессов печени и множественных внутрипеченочных конкрементов [39, 41]. По данным Chen и соавт. эффективность «изолированной» резекции печени составляет 90%, в то время как в 98% случаев резекцию печени необходимо дополнять холедохоскопической литотомией [42]. Это согласуется с данными других исследований, по данным которых эффективность резекции печени составляет 81,7–99,3% [10, 43, 44]. Хирургические осложнения играют важную роль в принятии решения о выполнении резекции печени. Раневые инфекции, развитие пневмонии, желчных свищей, внутрибрюшных кровотечений, кишечной непроходимости, сепсиса и поддиафрагмальных абсцессов отмечаются в 28% случаев с летальностью около 2% [10, 42]. Недавний метаанализ показал, что лапароскопический доступ в сравнении с открытой резекцией печени, имел значительно меньший объем интраоперационной кровопотери, более короткие сроки восстановления функции кишечника, меньшую продолжительность пребывания в стационаре и низкую частоту послеоперационных осложнений; при этом статистически значимой разницы в продолжительности операции, частоте резидуальных конкрементов или частоте рецидивов не было [38].

При неэффективности вышеуказанных методов лечения показана трансплантация печени. Однако есть нерешенные вопросы относительно трансплантации печени при лечении терминальной стадии ГЛ. Дефицит донорской печени и строгие критерии отбора могут ограничивать доступность трансплантации. Кроме того, требуют рассмотрения сроки выполнения трансплантации печени при ГЛ. В настоящее время показаниями для трансплантации печени являются терминальная стадия цирроза печени, диффузные множественные внутрипеченочные конкременты, неэффективность других методов лечения или сопутствующая холангиокарцинома [10, 45]. Тем не менее, частота осложнений после трансплантации печени может составлять от 6 до 34% [10]. В 3-25% после трансплантации развивается сладж-синдром (biliary cast syndrome), который в какой-то степени имеет схожую патофизиологию с холедохолитиазом. Возникающий в результате взаимодействия некротизированного слущенного билиарного эпителия и реологически измененной вязкой желчи, сладж-синдром проявляется приступами холангита, желтухой и холестазом [46]. Подобно ГЛ, сладж-синдром не вызывается лишь одним патологическим фактором, а, скорее всего, является результатом сочетания функционального восстановления трансплантата, развитием послеоперационных желчных стриктур, рецидивирующего холангита, ишемии печени, реперфузионного повреждения и изменений, связанных с острым и хроническим отторжением органа [47]. Лечение синдрома такое же, как при ГЛ.

Lorio и соавт. в своей обзорной статье представили таблицу с результатами различных вмешательств при лечении ГЛ (табл.2) [10].

ПРОГНОЗ. Говоря о прогнозе, своевременное лечение заболевания крайне важно, поскольку предполагаемая 10-летняя выживаемость при ГЛ резко снижается с 92,7% до 42,7% при развитии цирроза печени и внутрипеченочной холангиокарциномы. Цирроз печени развивается у 3,7% -14,1% и 6,0-7,4% пациентов, по данным разных авторов [6, 10]. При этом более чем у половины этих пациентов наблюдается цирроз класса В или С по Чайлд-Пью [48]. Частота развития ХЦР составляет 3,3-21,2% и 2,4 – 13% по данным разных авторов [6, 10]. Chen и соавт. в своем исследовании сообщали, что в 30% ГЛ развивается внутрипротоковая папиллярная неоплазия [6, 42]. У пациентов с рецидивирующими конкрементами необходимо тщательно проводить наблюдение для выявления ранних признаков ХЦР.

Заключение

Резюмируя вышеописанное, следует отметить, что ГЛ представляет собой сложное заболевание как для пациентов, так и для практикующих врачей. Мультидисциплинарный подход является важным для достижения наилучших результатов лечения. Эндоскопическое лечение является методом выбора, учитывая низкую частоту послеоперационных осложнений. При неэффективности миниинвазивных методов лечения показано хирургическое вмешательство и трансплантация печени [10].

Таблицы

Таблица 1. Классификация Dong

Тип	Подтип	Определение
I	-	Локализованная форма (уни- или билатеральная)
II		Диффузное поражение
	а	Без признаков атрофии печени и стриктуры желчных протоков
	b	Атрофия и/или стриктура внутрипеченочных желчных протоков
	c	Цирроз печени и портальная гипертензия
E		Наличие конкрементов и во внепеченочных желчных протоках
	а	Нормальный сфинктер Одди
	b	Релаксация сфинктера Одди
	c	Папиллостеноз

Таблица 2. Результаты оперативных вмешательств при ГЛ

Вмешательство	Эффективность	Частота развития осложнений	Частота рецидивов
ПХЛ	50-64%	2,8%	0-21,7%
ЧЧХЛ	82,9-85,3%	1,6%	11,4-63,2%
ЧЧЛЛ	76,8-100%	4,9%	51,6-63,2%
ЭГЛ	41,6-90%	8,3-22%	10%
ЭУВЛ	33,3-75%	18,1%	0%
Резекция печени	81,7-99,3%	28%	18,2%
Лапароскопическая резекция печени	90,9-94,5%	6,8-18,2%	5,5%
Трансплантация печени	85,2%	40%	Данных нет

About the authors