The role of retroperitoneal hemorrhage in the development of enteroparesis (clinical and experimental study)

Вероятно каждый хирург, оперировавший пострадавшего с закрытой (в том числе сочетанной) травмой живота встречался с развитием в первые сутки, а то и в первые часы после операции парезом кишечника [1, 2]. Предположительные причины тому не многочисленны – это или парез, вызванный самим оперативным вмешательством (послеоперационный) или же это парез, вызванный забрюшинным кровоизлиянием (ЗК). В немногочисленных литературных источниках, описывающей случаи ЗК, зачастую говорится о том, что к развитию пареза кишечника определенной части пострадавших приводит непосредственно само ЗК [3]. Убедительных доказательств участия ЗК в развитии пареза кишечника в литературе нет.

Имеются данные, где показано, что статистический анализ демонстрировал умеренную положительную корреляцию между объемом ЗК и уровнем интраабдоминального давления. При объеме ЗК близкого к 2000 мл интраабдоминальное давление находится на верхней границе нормы. Ни у одного из пострадавших с ЗК не наблюдали развития синдрома интраабдоминальной гипертензии [4]. И все же в чем причина пареза кишечника у пострадавших с ЗК, который мы наблюдаем довольно таки часто? Само оперативное вмешательство на органах брюшной полости или ЗК?

Учитывая разногласия данных приведенных авторов и собственных данных, а так же отсутствие прямых доказательств непосредственного влияния ЗК на развитие пареза кишечника нами проведено собственное клинико-экспериментальное исследование.

Целью исследования явилось уточнение роли ЗК в развитии пареза кишечника.

Материалы и методы

Нами проведен эксперимент на 20 беспородных кроликах с массой тела от 1800 до 2300 грамм (в среднем 2062±166,6 грамм), которым в эксперименте моделировали ЗК по разработанному нами способу (Уведомление о поступлении заявки на патент №2015125861 от 29.06.2015 г.). Данный способ заключается в следующем. Соблюдая все правила асептики и антисептики, у кролика производят забор крови необходимого объема из ушной вены. С целью предотвращения сворачивания крови предварительно в шприц следует набирать необходимое количество (в зависимости от объема крови) прямого антикоагулянта, например гепарина натрия в пропорции 15-20 МЕ на 1 мл крови. У кролика пунктируют ушную вену иглой диаметром 0,3-0,4 мм. Далее проводят забор крови в необходимом количестве. Затем, соблюдая все правила асептики и антисептики, чрезкожно пунктируют правое или левое забрюшинное пространство со стороны спины в поясничной области кролика, куда и вводят забранный объем крови. Место для пункции выбирают следующим образом. Определяют точку, находящуюся на середине расстояния между крестцом (началом тазовых костей) и последним грудным позвонком. Грудной отдел позвоночника определяют пальпаторно по наличию в данном отделе ребер. От данной точки делают отступ вправо или влево на половину ширины позвонка, то есть по паравертебральной линии, что определяют так же пальпаторно. Эта точка и служит местом выполняемой пункции. Далее в точке пункции в поясничную область вводят иглу диаметром 0,4-0,5 мм на глубину, которая пальпаторно определяется толщиной поясничных мышц – 25-30 мм. Через данную иглу в забрюшинное пространство вводят предварительно забранную у данного животного кровь.

Животные были оперированы в специально оборудованной операционной вивария Башкирского медицинского государственного университета, при строгом соблюдении правил асептики, антисептики, этических норм и положений приказа Москва № 742 от 13.11.84 г. «Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных». Оперативные вмешательства проводились под эфирным ингаляционным наркозом. Кровь в объеме 10% объема циркулирующей крови в забрюшинное пространство вводили 10 кроликам, и такому же количеству кроликов вводили кровь в объеме 5% объема циркулирующей крови. Объемом циркулирующей крови подопытного животного считали 7% массы тела. На 3 сутки после моделирования ЗК лабораторные животные выводились из эксперимента летальными дозами наркотического препарата и подвергались аутопсии.

В клиническом разделе исследования, анализированы результаты лечения: 156 пострадавших с ЗК, полученными в результате закрытой травмы живота, в том числе и сочетанной, находившихся на стационарном лечении в Больнице скорой медицинской помощи г. Уфы с 2005 по 2012 г.г.

В результате избиения травму получили 43 (27,6%) пострадавших, в результате дорожно-транспортного происшествия - 73 (46,8%), в результате падения с высоты - 40 (25,6%). В 112 (71,8%) случаев травма носила сочетанный характер. В состоянии средней тяжести доставлено 108 (69,2%) пострадавших, в тяжелом - 43 (27,6%).

Причинами формирования ЗК в 51 (32,7%) случаев явился перелом костей тазового кольца, в 48 (30,8%) - повреждение почки, в 11 (7%) - повреждение корня брыжейки кишечника, в 6 (3,8%) разрыв мочевого пузыря, в 6 (3,8%) разрыв поджелудочной железы, в 5 (3,2%) повреждение двенадцатиперстной кишки, в 5 (3,2%) - перелом поясничных позвонков с повреждением околопозвоночного венозного сплетения, в 3 (1,9%) повреждение ободочной кишки, в 1 (0,6%) - повреждение нижней полой вены и аорты, в 5 (3,2%) имело место сочетание повреждения забрюшинно расположенных органов, в остальных 9,8% источник ЗК не верифицирован.

В 30 (19,2%) случаев ЗК имело распространенный характер, в 31 (19,9%) левостороннюю латеральную локализацию, в 25 (16%) - правостороннюю латеральную, в 53 (34%) - тазовую, в 5 (3,2%) - верхне-медиальную, в 5 (3,2%) - нижне-медиальную, в 7 (4,5%) - комбинированную.

До операции ЗК диагностировано у 29 (18,6%) пострадавших, как правило, при УЗИ. В 17 (10,9%) случаях дооперационно ЗК выявили при КТ. У остальных ЗК диагностировано интраоперационно.

Среди пострадавших с ЗК 140 (89,7%) оперированы. Среди них через лапаротомный доступ оперировано 60 (42,9%) пострадавших, лапароскопические операции выполнены 53 (37,9%) пострадавшим, лапароскопия с конверсией в лапаротомию выполнена в 27 (19,2%) случаях.

Результаты и их обсуждение

Аутопсия по завершению эксперимента показала, что в группе подопытных животных, которым в забрюшинное пространство вводили 5% объема циркулирующей крови парез кишечника развился у 1 (10%) животного. В той группе, где животным вводили 10% объема циркулирующей крови парез кишечника развился у 6 (60%) животных. Визуально парез проявлялся вздутием, расширением всех отделов кишечника (Рис. 1).

Анализ клинического материала показал, что в 107 (68,6%) случаев ЗК осложнилось интраабдоминальной гипертензией различных степеней тяжести, а в 5 (3,2%) - синдромом интраабдоминальной гипертензии, что потребовало выполнение декомпрессивной лапаротомии.

Заключение

Таким образом, исследование клинического материала показывает, что ЗК осложняет закрытую травму живота более чем в половине случаев и в 68,6% случаев сопровождается интраабдоминальной гипертензией вплоть до развития компартмент-синдрома. Результаты экспериментального исследования говорят о том, что само по себе ЗК при депонировании в забрюшинном пространстве 10% объема циркулирующей крови более чем в половине случаев сопровождается развитием пареза кишечника.

Рис. 1. Расширение всех отделов кишечника экспериментального животного (кролика) на фоне моделированного забрюшинного кровоизлияния.

Fig. 1. Distention of all intestines parts of an experimental animal (rabbit) affected by the simulated retroperitoneal hemorrhage