The algorithm of ultrasound combined with varicose veins and osteoarthritis of the knee

Full Text

В России варикозной болезнью страдает около
20% мужчин и 40% женщин [2], а частота субъектив-
ных жалоб, связанных с хроническими заболевания-
ми вен нижних конечностей достигает 61% [1, 16]. По
данным Г.Д. Константиновой приблизительное количе-
ство пациентов, которым требуется оперативное вме-
шательство составляет несколько миллионов человек
[7].
Остеоартроз (ОА) является самым частым забо-
леванием суставов [10]. Среди 50-летних заболевание
встречается в 17-27% случаев, среди лиц 60-65 лет - в
90%, а после 65 лет - в 100% случаев [5, 9, 13, 17].
В основе диагностического процесса при пато-
логии вен нижних конечностей и при остеоартрозе
коленных суставов на протяжении многих лет оста-
вались такие методы исследования как рентгенокон-
трастная флебография [7] и рентгенография коленных
суставов [10] с присущими им некоторыми недостат-
ками. Основным из них является инвазивность, а для
рентгеноконтрастной флебографии и небезопасность
неоднократного введения рентгеноконтрастных препа-
ратов, тромбогенность большинства из них [7]. В свя-
зи с этим, в соответствии с принятыми Российскими
рекомендациями по диагностике и лечению хрониче-
ских заболеваний вен конечностей, единственным по-
казанием к использованию флебографии в настоящее
время является планирование операции у пациентов с
окклюзией или аплазией подвздошных вен [11].
Необходимость многократного исследования в
процессе лечения требует применения метода, облада-
ющего такими качествами как высокая объективность
получаемых результатов, низкая лучевая нагрузка, не-
инвазивность, проста в использовании и низкая себе-
стоимость. Этим критериям, на наш взгляд, отвечает
сочетание ультразвукового исследования коленных
суставов и триплексного сканирования вен нижних ко-
нечностей.
Цель исследования: оценить возможности ультра-
звуковых методов исследования в диагностике пациен-
тов с сочетанием варикозной болезни нижних конечно-
стей и остеоартроза коленных суставов.
Материалы и методы
Из 178 пациентов с варикозной болезнью нижних
конечностей у 116 (65%) выявлен остеоартроз коленных
суставов. Эти пациенты и были в дальнейшем включе-
ны в исследование. Средний возраст пациентов соста-
вил 53,2 ± 7,34 г ода, с редняя д лительность заболева-
ния 10,2 ± 5,89 лет. Женщин было 88 (75,8%) мужчин
- 28 (24,2%) мужчины. Работающих лиц - 73 (62,9%), нагрупп явились 16 (13,8%) пациентов.
Критериями исключения из исследования были:
• возраст моложе 40 лет;
• острый глубокий тромбофлебит на момент вклю-
чения;
• нарушения артериального кровотока с исчезнове-
нием пульса более чем на одной из артерий стопы;
• активная или зажившая трофическая язва голени;
• негативный настрой пациентов на выполнение
врачебных рекомендаций и отказ от строгого со-
блюдения рекомендаций по приёму препаратов,
соблюдению режима и обеспечению адекватной
эластической компрессии.
У всех включённых в исследование пациентов ди-
агноз варикозной болезни был выявлен при первичном
осмотре сердечно-сосудистого хирурга. Диагноз под-
тверждался данными триплексного сканирования вен
нижних конечностей с обязательной оценкой наличия
поражений глубоких вен, состояния клапанной систе-
мы, наличием несостоятельных вен перфорантов.
Исследования проводились по стандартной мето-
дике в положении лёжа и стоя, с выполнением функци-
ональных проб [4, 6, 8, 18].
У каждого пациента в обязательном порядке оце-
нивалась вся венозная система, начиная с подвздош-
ных вен. Исследование выполнялось на обеих нижних
конечностях. Проводилось сопоставление данных, по-
лученных с обеих сторон. Для оценки использовались
классические точки. Ими являлись:
- верхняя треть бедра для оценки общей бедрен-
ной вены, приустьевого отдела большой подкожной
вены (БПВ), проксимальных отделов поверхностной и
глубоких вен бедра;
- подколенная ямка для изучения подколенной
вены и задних большеберцовых вен, приустьевого от-
дела малой подкожной вены (МПВ), суральных вен;
- медиальная поверхность голени и бедра для
оценки состояния ствола БПВ, перфорантных вен, глу-
боких вен голени, бедра.
В соответствии с принятым в клинике алгорит-
мом при исследовании требовалось оценить:
Глубокие вены – проходимость, диаметр, состо-
яние венозной стенки и функцию клапанов, координа-
ты несостоятельных клапанов, при тромбозе – уровень
тромбоза и характер его головки, наличие путей колла-
терального оттока.
Сафено-феморальное соустье – местоположение,
функцию остиального клапана, диаметр БПВ, наличие
крупных притоков, рефлюкс по ним.
Ствол БПВ – его проходимость и диаметр, нали-
чие второго ствола, уровень впадения крупных прито-
ков, при тромбозе – уровень тромбоза и характер его
головки.
Сафено-поплитеальное соустье – местоположе-
ние, функцию остиального клапана, диаметр МПВ,
наличие притоков, в том числе суральных вен и вены
Джиакомини.
Ствол МПВ - его проходимость и диаметр, при
тромбозе – уровень тромбоза и характер его головки.
Перфорантные вены с несостоятельными клапа-
нами – местоположение, отношение к стволу БПВ и
МПВ, диаметр, проходимость.
Исследования проводились в положении лёжа и
стоя для оценки состояния венозных клапанов и реф-
люкса по магистральным венам. Проводились пробы
с задержкой дыхания и проксимальной и дистальной
компрессией, проба Вальсальвы. Рефлюкс оценивался
как патологический если рефлюкс-индекс был больше
0,4 [12].
Триплексное сканирование вен нижних конечно-
стей пациентам выполнялось при включении в иссле-
дование, через 6 и 12 месяцев после начала лечения. В
группе оперированных пациентов накануне операции
проводилось исследование с маркировкой основных
анатомических ориентиров, необходимых в процессе
операции.
Диагноз остеоартроза выявлялся на основании
осмотра ревматолога или ортопеда, пациентам выпол-
нялось ультразвуковое исследование коленных суста-
вов, рентгенография коленных суставов.
Артросонография коленных суставов выполня-
лось на аппарате «Logiq- 400». УЗИ коленного сустава
проводилось по стандартной методике.
Сканирование начинали с продольной инфра-
пателлярной проекции. Определяли размер верхнего
заворота, наличие и однородность жидкости. Следую-
щим этапом выполнялось сканирование в поперечной
инфрапателлярной проекции, где проводилось измере-
ние толщины синовиальной оболочки. Синовиальнаяоболочка в норме имеет толщину 0,3±0,01 см, эхоген-
ность её средняя, при воспалительном процессе от-
мечается её утолщение, эхогенность снижается. Далее
проводилось исследование в продольных боковых (ме-
диальной и латеральной) проекциях для оценки сустав-
ных контуров, суставной щели, измерения размеров
остеофитов, состояния менисков, наличия жидкости в
боковых отделах. В продольной и поперечной инфрапе-
теллярных проекциях оценивали состояние жирового
тела, количество и характер жидкости в инфрапател-
лярном пространстве. Во время сканирования во всех
проекциях оцениваем состояние параартикулярных
тканей и связочного аппарата [14].
Поперечная задняя проекция являлась основной
для измерения толщины суставного хряща. Определя-
ли структуру хряща и его толщину. Известно, что при
воспалительных и дегенеративных процессах хрящ
страдает в первую очередь. При сканировании в норме
хрящ выглядит в виде гипоэхогенной или изоэхогенной
линии, имеет ровные, чёткие контуры, толщина его со-
ставляет 3,5-4,0 мм. При патологии эхогенность хряща
повышается, происходит его истончение.Нередкой находкой при исследовании в задних
отделах являлась киста Бейкера. При сканировании
она определялась как хорошо контурированное обра-
зование иногда с эхоплотными структурами в полости.
Артросонография коленного сустава выполня-
лась при включении в исследование, через 6 и 12 меся-
цев после начала лечения.
Рентгеновские исследования выполнялись по
стандартной методике в двух проекциях. При оценке
результатов исследования принимались рентгенологи-
ческие критерии артроза Kellgren-Lawrence.
Степень выраженности хронической венозной не-
достаточности оценивалась по шкале CEAP, выражен-
ность проявлений гонартроза по суммарному индексу
Лекена и функциональному индексу WOMAC, ВАШ,
оценивалась потребность в нестероидных противо-
воспалительных препаратах [15]. С целью оценки из-
быточной массы тела определялся индекс массы тела.
В дальнейшем пациенты получали лечение вари-
козной болезни у сосудистого хирурга, лечение осте-
оартроза коленных суставов проводилось под контро-
лем ревматолога или ортопеда. После включения в
исследование терапия остеоартроза включала в себя
применение нестероидных противовоспалительных
средств, болезнь-модифицирующих препаратов (хон-
дроитин сульфат, глюкозамин сульфат в дозе 500 мг 2
раза в сутки продолжительностью до 6 месяцев). Дан-
ная терапия на протяжении исследования полностью
соответствовала той терапии остеоартроза, которую
пациенты получали до включения в исследование.
Лечение варикозной болезни включало в себя хи-
рургическое лечение (группа 1 – 65 человек) и консер-
вативную терапию (группа 2 – 51 человек).
Больным первой группы проводили кроссэкто-
мию, стриппинг ствола БПВ, надфасциальную пере-
вязку несостоятельных перфорантных вен [7]. Пока-
занием для хирургического лечения явилось наличие
варикозно расширенных вен нижних конечностей в
бассейнах БПВ и МПВ, клапанная несостоятельность
ствола БПВ и перфорантных вен.
Противопоказаниями для хирургического ле-
чения явились тяжёлые сопутствующие заболевания
других органов и систем пациентов, отказ пациента от
операции. При отсутствии показаний к операции и при
наличии противопоказаний к операции пациенты по-
лучали консервативную терапию.
Консервативная терапия подразумевала под со-
бой назначение пациентам венотоников стандартны-
ми курсами по 2 месяца 2 раза в год. Также пациенты
получали рекомендации по режиму с ограничением
времени нахождения в вертикальном положении, при-
менению компрессионного трикотажа (предпочтение
отдавалось чулкам или колготам 2-го функционально-
го класса).
После включения в исследование пациенты оста-
вались под динамическим наблюдением сердечно-со-
судистого хирурга в течение года. Осмотры проводи-
лись через один, три, шесть месяцев и через год после
включения в исследование. При первом и втором осмо-
тре оценивались данные суммарного индекса Лекена и
функционального индекса WOMAC, ВАШ, через 6 и 12
месяцев также выполнялись артросонография колен-
ных суставов и триплексное сканирование вен нижних
конечностей; пациенты осматривались ревматологом
или ортопедом
Статистическая обработка результатов проводи-
лась с помощью процессора Pentium с использованием
пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica
5.0, Statplus2007. Определялись средние величи-
ны [M±m], достоверность средних величин по крите-
рию Стьюдента (t), критериям Манна-Уитни для малых
выборок [3].Результаты и их обсуждение
Всего сердечно-сосудистым хирургом было ос-
мотрено 178 пациентов с варикозной болезнью, из них
у 116 (65%) в дальнейшем выявлены клинические и ин-
струментальные признаки остеоартроза коленных су-
ставов. Полученные данные свидетельствуют о высо-
кой частоте встречаемости указанных видов патологии
в сочетании друг с другом.
За время проведения исследования было опериро-
вано 65 пациентов, что составило 56% от включённых
в исследование. Консервативная терапия проводилась
51 (44%) больным. В течение года после включения в
исследование наблюдались 49 (42,2%) оперированных
больных и 31 (26,7%) пациент, получавших консерва-
тивную терапию.
Остальные пациенты к настоящему моменту на-
ходятся на разных сроках после включения в исследо-
вание. Данные по количеству пациентов, находящихся
на разных этапах исследования приведены в таблице 1.
При начале исследования проведена оценка вы-
раженности проявлений хронической венозной недо-
статочности по международной классификации хрони-
ческих заболеваний вен нижних конечностей (система
CEAP). Преобладали пациенты второй стадии (55,2%),
в первой группе - 56,9%, во второй - 52,9%.При динамическом наблюдении отмечено сниже-
ние проявлений хронической венозной недостаточно-
сти. Рецидив варикозной болезни после операции отме-
чен через год у 2 пациентов из 49 обследованных, что
составило 4,1%. Не отмечено ни одного пациента с от-
рицательной динамикой на фоне проводимого лечения
(возникновение трофической язвы или и увеличение
стадии хронической венозной недостаточности).
В начале исследования всем пациентам выпол-
нялась оценка состояния клапанов большой и малой
подкожных вен, а также клапанов перфорантных вен.
Результаты приведены в таблице 2. Из таблицы видно,
что у подавляющего большинства пациентов выявля-
лена несостоятельность остиального клапана и клапа-
нов ствола БПВ в сочетании с наличием несостоятель-
ных перфорантных вен. Количество несостоятельных
перфорантных вен у пациентов было от 1 до 5 и, в
среднем, составило 3,7±0,8. Поражение клапанов МПВ
встречалось значительно реже.
При исследовании через 6 и 12 месяцев после на-
чала лечения получены результаты, приведённые в та-
блице 3.
Данные по исследованию в динамике состояния
МПВ неинформативны и не могут участвовать в срав-
нении, так как из 7 пациентов имевших поражение
МПВ и получавших консервативную терапию, 4 нахо-
дятся в пределах первых 6 месяцев исследования.
Следует отметить, что при адекватно выполнен-
ной операции, основной причиной рецидива варикоз-
ной болезни является развитие несостоятельности
перфорантных вен. Динамическое триплексное скани-
рование позволяет оценить данную проблему и дать
всю необходимую информацию для её решения.
У пациентов, получающих консервативную тера-
пию, повторение триплексного сканирования в дина-
мике чаще 1 раза в год не целесообразно так как, новой
диагностической информации от данного исследова-
ния врач не получает и никакого влияния на решение
лечебных задач исследование не оказывает. Повторе-
ние исследования 1 раз в год имеет смысл для оценки
состояния глубоких вен.
По данным артросонографии коленных суставов
нами проведена оценка наличия синовиита, толщины
хряща коленного сустава, размеров остеофитов (табли-
ца 4).
Отмечено уменьшение частоты встречаемости
синовиита коленных суставов. Различия на настоящий
момент недостоверны, что связано с недостаточным
количеством наблюдений.
Обращает на себя внимание положительная дина-
мика толщины хряща коленного сустава у пациентов,
перенесших хирургическое лечение. Эти данные стати-
стически недостоверны, однако тенденция видна. Уве-
личение сроков наблюдения и количества пациентов
может привести к появлению статистически достовер-
ных различий. У пациентов, получавших консерватив-
ное лечение, положительная динамика толщины хряща
менее выражена, но всё равно отмечается достоверное
увеличение в процессе лечения и динамического на-
блюдения.
Таким образом, в процессе лечения отмечено от-
сутствие отрицательной динамики в обеих группахпациентов, что может свидетельствовать о замедлении
патологического процесса.
Нами был предложен алгоритм ультразвукового
исследования пациентов при сочетании поражения ма-
гистральных вен и остеоартроза коленных суставов.
Выводы
1. Сочетание триплексного сканирования вен
нижних конечностей и артросонографии коленных су-
ставов является вариантом выбора при оценке состоя-
ния пациентов с сочетанным поражением вен нижних
конечностей и остеоартрозом коленных суставов.
2. Применение триплексного сканирования вен
нижних конечностей в динамике после хирургическо-
го лечения позволяет оценивать состояние перфорант-
ных вен, появление новых перфорантных вен с несо-
стоятельными клапанами.
3. У пациентов, получающих консервативную те-
рапию, применение триплексного сканирования в ди-
намике имеет смысл через 1 год после начала лечения
для оценки состояния глубоких вен нижних конечно-
стей. У пациентов, перенесших хирургическое лече-
ние, целесообразно применять данный метод через 6
месяцев после операции.
4. Ультразвуковое исследование коленных суста-
вов педставляет достоверную информацию о состо-
янии хряща коленного сустава, наличии синовиита,
позволяет оценивать динамику суставного процесса в
ходе лечения.
5. Устранение проявлений хронической венозной
недостаточности приводит к положительной динамике
в течении остеоартроза коленных суставов. Для полу-
чения статистически достоверных результатов необхо-
димо увеличение числа наблюдений.
6. Предложенный алгоритм ультразвукового ис-
следования пациентов с сочетанной патологией по-
зволяет стандартизировать исследование пациентов и
систематизировать получаемую информацию.

About the authors

Ernest Anatol'yevich Shcheglov

Emergency hospital, Petrozavodsk

Author for correspondence.
Email: esheglov@onego.ru

Candidate of Medical Science, Cardiovascular Surgeon of the Emergency Hospital of Petrozavodsk

Russian Federation, Kirova street, 40, Petrozavodsk, Republic of Karelia, 185031, Russia

Natal'ya Nikolayevna Vezikova

Petrozavodsk State University

Email: vezikov23@mail.ru

Doctor of medical sciences, professor, Head Department of Therapy of the Medical Faculty of Petrozavodsk State University

Russian Federation, Lenin Avenue, 33, Petrozavodsk, Republic of Karelia, 185000, Russia

Irina Vladimirovna Kartsova

City polyclinic №1, Petrozavodsk

Email: vezikov23@mail.ru

Doctor of functional diagnostics of city polyclinic №1, Petrozavodsk

Russian Federation, Lesnoy Avenue, 40, Petrozavodsk, Republic of Karelia, 185014, Russia

Vladimir Igorevich Rybakov

Emergency hospital, Petrozavodsk

Email: vezikov23@mail.ru

The doctor of functional diagnostics of Emergency hospital, Petrozavodsk

Russian Federation, Kirova street, 40, Petrozavodsk, Republic of Karelia, 185031, Russia

Inna Vladimirovna Kheyfets

Republican Hospital of the Republic of Karelia

Email: inhei@yandex.ru

Candidate of Medical Science, Head of the Department of Ultrasound and Functional Diagnostics of the Republican Hospital of the Republic of Karelia

Russian Federation, Kirova street, 40, Petrozavodsk, Republic of Karelia, 185031, Russia

References

Supplementary files