Ultrasonic excision of infected mesh implants after hernioplasty

Full Text

Инфицирование сетчатых имплантатов, устанавливаемых во время протезирующей пластики грыжевых дефектов брюшной стенки, является осложнением, при котором изначально применяется максимально все возможное для его купирования [4, 6]. Однако понимая, что потенциал консервативных мероприятий исчерпан, а проблема не решена, хирургу в этой или уже другой медицинской организации, все же приходиться прибегать к повторным оперативным вмешательствам. Операции эти связанны с удалением не прижившихся имплантатов, которые в результате инфицирования как минимум снижают качество жизни из-за многодневных (месяцы) перевязок, и как максимум могут привести к развитию флегмоны с некрозом брюшной стенки. Выставив показания к извлечению имплантата («сетка»), приходится задумываться над тем, как это лучше выполнить, поскольку от момента его установки проходит немало времени и он, не смотря на инфицирование, достаточно прочно фиксируется к окружающим его тканям фиброзно-грануляционными сращениями. Поэтому оперативное пособие, связанное с эксцизией несостоявшихся, в связи, с инфицированием имплантатов, должно быть акцентировано на том, как выделить «сетку» полностью, без оставления ее фрагментов, скрытых в сращениях и, в то же время, добиться бактерицидного эффекта, а также не допустить повреждения жизнеспособных тканей брюшной стенки с целью профилактики рецидивных грыж.
Цель - улучшить результаты оперативных вмешательств, связанных с удалением сетчатых имплантатов при помощи ультразвуковой кавитации.
Материалы и методы
Нами проанализирован собственный опыт лечения больных, которым в условиях Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова, г. Уфа с 2000 по 2017 годы производились оперативные вмешательства, связанные с удалением инфицированных сетчатых имплантатов, установленных ранее по поводу вентральных грыж различной локализации. Почти всем пациентам протезирующая герниопластика производилась в других медицинских организациях – центральные районные и городские больницы (ЦРБ и ЦГБ) Республики Башкортостан. Всего же в Республике за один календарный год в среднем выполняется 8000 герниопластик, при различных вентральных грыжах, из которых около 85% являются протезирующими. Время от установки имплантатов до поступления больных на оперативное лечение по их удалению варьировало от 3-х недель до 1,5 лет, в среднем равнялось 9 месяцам. В первые 3 недели нами были оперированы 4 пациента по экстренным показаниям, в связи с нагноением послеоперационной раны и развитием флегмоны брюшной стенки. Остальных больных оперировали в более поздние сроки, в связи с неэффективностью консервативного лечения и усталостью самих пациентов от наличия кожных свищей с выделениями, требующими ухода и постоянных перевязок. Всего оперативному лечению подверглось 89 человек, из которых 41 пациенту при извлечении «сеток» применена разработанная нами методика ультразвуковой эксцизии имплантатов, а у 48 больных операции производились с использованием традиционных хирургических инструментов (табл. 1.)
Эффект предложенной операции заключается в том, что под действием ультразвуковых волн происходит кавитация жидкой субстанции [2], в наших случаях это 0,2% раствор водного хлоргексидина биглюконата, сопровождающаяся гидравлическими ударами и приводящая к разрушению фиброзно-грануляционных сращений между имплантатом и подлежащими к нему тканями. Кроме того, что хлоргексидин является жидкой субстанцией для гидравлического удара, он же еще и как антисептик губительно действует на микроорганизмы в зоне оперативного вмешательства. Сама методика оперативного пособия проводилась таким образом, что между установленным имплантатом и окружающими тканями непрерывно подавался 0,2% раствор водного хлоргексидина биглюконата в течение всего ультразвукового воздействия. Средняя скорость ультразвуковой обработки составляла 2,0 см2/мин, а количество используемого раствора антисептика зависело от площади брюшной стенки занимаемой имплантатом. После операции пациентам основной группы проводилась ежедневная аппликационная лазеротерапия на рану через повязку длиной волны 0,89 мкм курсом 7-10 процедур.
Результаты и их обсуждение
Количество возникших осложнений в ближайшем послеоперационном периоде, а также названия и количество повторных оперативных пособий направленных на их ликвидацию представлено в таблице 2.
В отдаленном послеоперационном периоде (от 1,0 до 1,5 лет) из 89 человек нам удалось осмотреть 74 пациента, у которых мы, прежде всего, обращали внимание на рецидивное образование грыж, которое, в общем, диагностировано у 26 исследуемых (табл. 3). Все больные были оперированы, причем на повторную протезирующую герниопластику согласились только 10 человек, а остальным 16 пациентам выполнена натяжная аутопластика.
Заключение
Исследование показало, что применение ультразвуковой кавитации раствора антисептика позволяет добиться деликатного отделения инфицированных сетчатых имплантатов от брюшной стенки без ее повреждения с хорошим бактерицидным эффектом. Малотравматичное отделение «сетки» удается за счет четкого попадания кавитируемого ультразвуком антисептика в слой между имплантатом и тканями брюшной стенки, коим являются фиброзно-гранулезные сращения. Особенно это имеет большое значение у больных, которым выполняется радикальная протезирующая герниопластика при вентральных грыжах способом «Onlay», т.е. тогда когда имплантат укладывается на брюшную стенку поверх уже наложенных швов соединяющих апоневроз «край-в-край». В этих случаях отделение «сетки» без повреждения подлежащих тканей брюшной стенки позволяет сохранить их каркас, а значит препятствовать в последующем рецидиву образования грыжи.

About the authors

Vladimir S Panteleev

Bashkir State Medical University; Republican Clinical Hospital. G.G. Kuvatova

Author for correspondence.
Email: w.s.panteleev@mail.ru

Doctor of Medical Sciences, associate professor, head of the department of laser surgery of the Republican Clinical Hospital. G.G. Kuvatova

Russian Federation, 450008, Lenina str., 3, Ufa; 450013, Russian Federation, Ufa, Dostoevskogo str., 132.

Vitalii A Zavarukhin

Republican Clinical Hospital. G.G. Kuvatova.

Email: rcb@mail.ru

surgeon of the department of purulent surgery of the Republican Clinical Hospital. G.G. Kuvatova

Russian Federation, 450013, Russian Federation, Ufa, Dostoevskogo str., 132.

Mariya P Pogorelova

Bashkir State Medical University

Email: mberdnikova81@mail.ru

post-graduate student of the Department of General Surgery with a course of radiation diagnosis at the Bashkir State Medical University

Russian Federation, 450008, Lenina str., 3, Ufa.

References

Supplementary files