Successful Management of a Patient with an Aneurysm of the Inferior Pancreaticoduodenal Artery Complicated by Severe Bleeding

Full Text

Ретроперитонеальные, или забрюшинные, гематомы являются редким и жизнеугрожающим состоянием. Наиболее частыми причинами забрюшинных гематом являются травмы живота или поясничной области, почечно-клеточная карцинома, ангиомиолипомы забрюшинного пространства, осложнения акушерских манипуляций или разрыв аневризмы аорты и ее ветвей [1, 2]. На долю диссекции аневризм аорты и ее ветвей в структуре эпидемиологии забрюшинных гематом, по данным патологоанатомов, приходится до 10,4% случаев [1].
Аневризматическая трансформация висцеральных ветвей аорты встречается довольно редко, составляя 0,02% в общей популяции [3-5]. Около 60% этих изменений приходится на аневризмы селезеночной артерии, 20% - печеночной артерии, 5,5% - на аневризмы верхней брыжеечной артерии и только в 2% случаев встречаются аневризмы панкреатодуоденальных артерий, а аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии являются наиболее редко описанным подтипом данной нозологии [6-8].
Стоит отметить, что аневризмы гастродуоденальной и панкреатодуоденальных артерий сопровождаются очень высоким риском диссекции, порядка 64%, и массивного забрюшинного кровотечения [9]. До внедрения в практику эндоваскулярных методов хирургического лечения, изменения подходов к коррекции кровопотери и гиповолемии, показатели летальности при открытых оперативных вмешательствах приближались к 26%, а летальность при консервативной терапии пациентов с ретроперитонеальными кровотечениями на фоне диссекции аневризмы панкреатодуоденальной артерии, составляли порядка 80% [9-11]. К сожалению, причины возникновения забрюшинных гематом зачастую невозможно установить клинически. Однако развитие и широкое распространение неинвазивных, высокоточных методов диагностики позволило в этом вопросе продвинуться вперед. Так, выполнение МСКТ – ангиографии аорты и ее ветвей помогает четко установить причину возникновения кровотечения и локализовать аневризму [1, 11].
Клинический случай 
Приводим клиническое наблюдение из собственной практики. Пациент П., 55 лет, поступил в клинику ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России 11.10.2021 г. в плановом порядке с диагнозом: «Аневризма нижней панкреатодуоденальной артерии. Состояние после забрюшинного кровоизлияния из аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии от июля 2021 г.». 
Из анамнеза известно, что в июле 2021 г. пациент отметил появление головокружения, слабости, пресинкопального состояния.  В анамнезе гипертоническая болезнь, нарушение толерантности к глюкозе, хронический гастрит, вне обострения. Постоянный прием препаратов из класса антикоагулянтов, дезагрегантов – отрицает. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в дежурный хирургический стационар, где по результатам мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства без в/в контрастирования выявлена забрюшинная гематома 125х30х45 мм, прилегающая к нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Также пациенту была выполнена видеоэзофагогастродуоденоскопия – данных за кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, наличие эрозивно-язвенного или неопластического поражения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки не получено. Пациент получал консервативную терапию, на фоне которой рецидивов кровотечения не отмечено, был выписан. 
На амбулаторном этапе обратился в «Адамант Медицинская Клиника», где на протяжении последних лет проходит диспансерное наблюдение. Учитывая, что источник кровотечения не был установлен, было принято решение выполнить ангио-МСКТ брюшного отдела аорты и ее ветвей, что и выполнено 
25.08.2021 г., по результатам которого выявлена аневризма нижней панкреатодуоденальной артерии. С целью уточнения диагноза рекомендовано выполнение ангиографии аорты и артерий брюшной полости, с последующим решением вопроса о необходимости оперативного лечения (эмболизации) (рис. 1, 2). 
В данную госпитализацию, 12.10.2021 г., пациенту выполнена ангиография: определяется неровность контура средней трети ветви второго порядка нижней панкреатодуоденальной артерии с формированием мешотчатой аневризмы 3х5 мм (рис. 3). По результатам выполненной ангиографии, пациенту показано выполнение эмболизации ветви нижней панкреатодуоденальной артерии в плановом порядке. 
Для выполнения планового оперативного лечения пациент повторно госпитализирован 22.11.2021 г. в клинику СЗГМУ им И.И. Мечникова. 25.11.2021 г. была предпринята попытка эмболизации второй ветви нижней панкреатодуоденальной артерии с аневризмой из лучевого доступа слева. В связи с изгибом верхней брыжеечной артерии в месте отхождения панкреатодуоденальной артерии, завести коронарный проводник технически было невозможно (рис. 3). Учитывая большой объем введенного контрастного вещества, длительность операции, принято решение выполнить эмболизацию нижней панкреатодуоденальной артерии.
26.11.202 г. из правого бедренного доступа выполнена катетеризация правой бедренной артерии с последующей катетеризацией и эмболизацией нижней панкреатодуоденальной артерии дистальнее и проксимальнее аневризмы.
При контрольной ангиографии — антеградного кровотока нет (рис. 4). В удовлетворительном состоянии пациент выписан 29.11.2021 г. на амбулаторное лечение. Спустя 1 год пациент полностью компенсирован по витальным функциям, периодически посещает врача терапевта с целью диспансерного наблюдения. 01.11.2022 г. пациент госпитализирован в «Адамант Медицинская Клиника» для выполнения плановой холецистэктомии по поводу хронического калькулезного холецистита. При расширенном предоперационном обследовании других отклонений от нормы, кроме холелитиаза, не было выявлено. При контрольной МСКТ органов брюшной полости визуализирована эмболизированная аневризма нижней панкреатодуоденальной артерии без признаков рецидива (рис. 5). При лапароскопии признаков ранее перенесённого кровотечения в забрюшинное пространство (спаечный процесс, нарушение синтопии органов) не выявлено.
Обсуждение
Наиболее часто аневризмы панкреатодуоденальных артерий выявляются при развитии связанных с ними осложнений – разрывов, тромбозов и эмболий [12].
Наиболее частой причиной развития аневризм данной локализации являются врожденные заболевания (фибромышечная дисплазия) и воспалительные процессы в панкреатобилиарной зоне, приводящие к некрозу стенки сосуда. Более редкой причиной развития аневризм является травма или васкулит [12-14].
Клинические проявления аневризм данной локализации крайне неспецифичны. Наиболее часто возникают боли в животе, тошнота, рвота. При развитии разрыва аневризмы преобладает клиника кровотечения в забрюшинное пространство, желудочно-кишечный тракт, гемобилии [15, 16]. Следует отметить, что вероятность развития разрыва аневризмы панкреатодуоденальной артерии не зависит от ее диаметра [17].
Большинство пациентов с аневризмами панкреатодуоденальных артерий оперируют в экстренном порядке с диагнозом забрюшинной гематомы, что свидетельствует о трудностях дооперационной диагностики. Применение КТ-ангиографии существенно расширило возможности диагностики аневризм данной локализации. Данный метод позволяет получить наиболее полную информацию об аневризме, дифференцировать ее от других новообразований указанной локализации [18].
Необходимость хирургического лечения аневризм панкреатодуоденальных артерий не вызывает сомнений. При естественном течении заболевания разрыв аневризмы наблюдается в 75% наблюдений, а летальность при этом составляет 20%. Хирургические методы включают в себя резекцию, эндоаневризморрафию и лигирование [19].
Развитие методов рентгенэндоваскулярной хирургии обеспечило возможность малоинвазивной обтурации приводящей и отводящей артерий аневризмы. Эмболизация спиралями показала хорошие отдаленные результаты. В дополнении к спиралям можно использовать тромбин, цианоакрилат. Однако, извитость нижней панкреатодуоденальной артерии создает определенные трудности в выполнении данного вмешательства [19].
Заключение
Приведенный клинический случай позволяет продемонстрировать современные возможности диагностики редкого заболевания, а также приоритетность рентгенэндоваскулярной эмболизации в лечении пациентов с аневризмами панкреатодуоденальных артерий.

About the authors

Badri Valerievich Sigua

North-Western state medical university named after I.I. Mechnikov; Adamant Medical Clinic and Hospital

Email: dr.sigua@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4556-4913
SPIN-code: 5571-8893

MD, Professor, Professor of the Department of Faculty Surgery named after. I.I. Grekova, Deputy Chief Physician for Surgery

Russian Federation, Russia, 195015, St. Petersburg, Kirochnaya st., 41; Russia, 190068, St. Petersburg, emb. rivers Moiki, 78, lit. A

Igor Nikolaevich Kochanov

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: igor.kochanov@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-3499-1792
SPIN-code: 5944-6425

PhD, Associate Professor, Head of the Department of X-ray Endovascular Methods of Diagnostics and Treatment of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Russian Federation, Russia, 195015, St. Petersburg, Kirochnaya st., 41

Elgudzha Lavrentievich Latariya

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: Elgudzha.Latariya@szgmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-9569-8485
SPIN-code: 7376-9672

PhD, Associate Professor, Vice-Rector for Clinical Work, Chief Physician of the 
clinics 

Russian Federation, Russia, 195015, St. Petersburg, Kirochnaya st., 41

Maxim Vadimovich Gluschkov

Adamant Medical Clinic and Hospital

Email: maximglushkov09@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-4692-6321

Surgeon

Russian Federation, 190068, Russia, St. Petersburg, emb. Moika River, 78, lit. A

Artem Vartanovich Asaturov

Adamant Medical Clinic and Hospital

Email: asaturov@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-6220-1241
SPIN-code: 8285-0410

head of the surgical department

Russian Federation, 190068, Russia, St. Petersburg, emb. Moika River, 78, lit. A

Elena Nikolaevna Zertsalova

Adamant Medical Clinic and Hospital

Email: zertsalova@rambler.ru
ORCID iD: 0009-0007-0510-9696

General practitioner

Russian Federation, 190068, Russia, St. Petersburg, emb. Moika River, 78, lit. A

Evgeni Alekseevich Zakharov

North-western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Email: dr.zakharovea@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2070-7420
SPIN-code: 2649-1050

PhD, surgeon, surgical department №2

Russian Federation, Russia, 195015, St. Petersburg, Kirochnaya st., 41

Anton Vladilenovich Globin

Adamant Medical Clinic and Hospital

Email: antonglobin@gmail.com
ORCID iD: 0009-0005-5314-8708

PhD, Chief Physician

Russian Federation, 190068, Russia, St. Petersburg, emb. Moika River, 78, lit. A

Vyacheslav Petrovich Zemlyanoy

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Author for correspondence.
Email: zeml.spb@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2329-0023

MD, Professor, Head of the Department of Faculty Surgery named after. I.I. Grekova, Dean of the Faculty of Surgery, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov

Russian Federation, Russia, 195015, St. Petersburg, Kirochnaya st., 41

References

Supplementary files