Инородное тело пищевода больших размеров, осложнённое перфорацией эзофагеальной стенки

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

      Попадание в пищевод инородных тел может возникать в результате быстрого приёма пищи, снижения чувствительности слизистой оболочки ротовой полости при некоторых неврологических болезнях, при психических заболеваниях, у лиц определённых профессий (из-за привычки держать в зубах иголки, гвозди и другие мелкие предметы), а также во сне (съёмные зубные протезы). Преднамеренное проглатывание инородных тел с целью членовредительства встречается среди заключенных и военнослужащих. Наиболее частыми травмирующим предметами являются куриные или рыбные кости, зубные протезы, пласти¬ковые игрушки и металлические булавки. В большинстве случаев попавшие в пищевод инородные тела свободно проходят в желудок и далее по кишечнику выходят из организма естественным путём. Истинные инородные тела пищевода наблюдаются в 30-40% случаев обращений за медицинской помощью по этому поводу и располагаются в области физиологических сужений пищевода: в 60-80% случаев – в глоточно-пищеводном сужении, в 15-20% – в области бифуркации трахеи и дуги аорты, в 5-10% – выше кардии желудка. Основными клиническими проявлениями инородного тела пищевода являются дисфагия и боль, интенсивность которой может варьировать, а также гиперсаливация [Бреднев, ДавидовК, Исаев, Кучеренко, Михеев, Темирбулатов, Хаджибаев, Харитонов].

     В 3-4% случаев возникают перфорации пищевода, что может быть вызвано либо наличием острых травмирующих концов у инородного тела, либо продолжительным нахождением инородного тела и, следовательно, развитием пролежня стенки пищевода. Перфорации инородными телами, как правило, происходят в тех же анатомиче¬ски и физиологически узких местах пищевода. Глубокие перфорации осложняются развитием флегмоны шеи, медиастинита и эмпиемы плевры, при этом летальность достигает 40-50% [Бреднев, Можейко, Пинчук, Темирбулатов, Харитонов]. У 20% пациентов с повреждениями пищевода явные клинические проявления отсутствуют, повреждения протекают бессимптомно. В тех случаях, когда клинические проявления имеются, на первое место выступают наличие подкожной эмфиземы шеи, боль и лихорадка. Ввиду того, что большая часть инородных тел пищевода рент¬генконтрастны, обследование пациентов с подозрением на их наличие логично начинать с выполнения рентгенографии шеи и грудной клетки в прямой и боковой проекциях. При этом необходимо помнить, что металлические инородные тела больших размеров на рентгенограммах видны отчетливо, а менее контрастные инородные тела (куриные и рыбные кости, тонкие гвозди, иглы, предметы из пластмассы), особенно при небольших их размерах, визуализируются значительно хуже. Поэтому отсутствие на рентгенограммах инород¬ных тел не может исключить их наличия в пищеводе. Рентгенологическими симптомами повреждения пищевода являются эмфизема мягких тканей шеи и грудной клетки, пневмоторакс, пневмомедиастинум и гидроторакс с одной или обеих сторон, что у подавляющего числа больных (70-90%) диагностируется уже в первые сутки после прободения стенки пищевода. Рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастным веществом в 73–95% выявляет распространение контраста за пределы стенки пищевода, в некоторых случаях – смещение его оси, поступление препарата в бронхиальное дерево (при развитии пищеводно-бронхиального свища). Чувствительность и специфичность фиброэзофагоскопии составляет соответственно 100 и 83–92,4%; кроме того, выполняемая интраоперационно фиброэзофагоскопия существенно помогает быстро определить точную локализацию перфорации. Но максимально высокочувствительным (100%) и специфичным (96%) методом диагностики повреждений пищевода считается спиральная компьютерная томография шеи и органов грудной клетки, проводимая одновременно с пероральным приёмом водорастворимого контрастного вещества: она позволяет адекватно оценить состояние клетчатки средостения и окружающих пищевод органов и тканей [Бреднев, Кучеренко, Темирбулатов, Хаджибаев].

     Перфорация пищевода инород¬ным телом почти всегда сопровожда¬ется стремительным развитием воспаления в околопищеводной клетчатке с последующим гной¬ным расплавлением клетчатки шеи, средостения и раз¬витием эмпиемы плевры, перитонита. При этой патологии леталь¬ность удваивается с удвоением времени от момента возникновения травмы пищевода. По данным многих авторов, при активной хирургической тактике и оперативном вмешательстве в период до 6 часов с момента перфорации летальность составляет 2-8%; через 12 часов – 24-28%; через 24 часа – 48-56% случаев [Бреднев, Можейко].

     Лечение перфораций пищево¬да инородным телом сводится к выполнению следующих задач:
1) Удаление инородного тела;
2) Предотвращение поступле¬ния пищеводного и желудочного содержимого в параэзофагеальную клетчатку шеи и средостения;
3) Восстановление целостности стенки пищевода;
4) Профилактика инфекционных осложнений, а также борьба с уже развившимися таковыми;
5) Обеспечение возможности энтерального и парентераль¬ного питания [Бреднев, Темирбулатов2, Хаджибаев].

     Подавляющее большинство инородных тел пищевода возможно извлечь при помощи эндоскопических манипуляций, однако в 1% случаев возникает необходимость в использовании оперативной тактики. При отсутствии возможности извлечения инородного тела из пищевода допустимо низведение его в желудок с последующим динамическим наблюдением за пациентом в расчёте на эвакуацию естественным путём [Бреднев, Кучеренко, Пинчук, Харитонов].

     Считается, что перфорации диаметром до нескольких миллиметров без признаков гнойных осложнений можно вести путём консерва¬тивного лечения в тех случаях, когда дефект стенки пищевода диагностирован в первые 24–48 часов от момента возникновения, распростране¬ние водорастворимого рентгенконтрастного вещества за пределы стенки не превышает 1,5–2 см, контраст из образованного депо хорошо опорожняется обратно в пищевод. Консервативная терапия включает в себя голод (прекращение перорального питания), гигиену ротовой полости, применение антибактериальных препаратов широкого спектра и парентеральное питание [Бреднев, Можейко, Харитонов].

     Однако наиболее широкое распространение среди хирургов получила активная хирургическая тактика и мнение, что первичное ушивание пищевода является методом выбора лечения перфораций при от¬сутствии диффузного некроза параэзофагеальной клетчатки и если с момента повреждения прошло не более 24 часов. Увеличение времени до начала хирургической операции повышает вероятность развития несостоятельности швов стенки пищево¬да, которая в среднем встречается у 30% больных. Возникающие вследствие несостоятельности швов пищеводные свищи, как правило, со временем заживают самостоятельно [Бреднев, Хаджибаев].

 

     Цель данной публикации – наглядная демонстрация важности своевременной и полноценной диагностики и эффективности адекватного хирургического лечения в первые часы после установления диагноза перфорации пищевода инородным телом.

 

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

      Пациент 0., 44 лет, поступил в отделение торакальной хирургии БМУ «Курская областная клиническая больница» в 3:00 18.02.2021 г. с жалобами на чувство инородного тела  в горле, гиперсаливацию, наличие подкожной эмфиземы шеи. Считает себя больным в течение последних 2 часов до момента поступления, когда во время сна в 1:00 18.02.2021 г. непреднамеренно проглотил зубной протез. Сразу обратился в Октябрьскую ЦРБ, откуда направлен в КОКБ. При поступлении состояние стабильное. Сознание ясное, положение тела активное. Кожные покровы обычной окраски, тёплые сухие. Обращало на себя внимание наличие эмфиземы мягких тканей шеи и верхних отделов грудной клетки, изменение голоса (гнусавость). В лёгких дыхание везикулярное, выслушивалось во всех отделах, хрипов нет. Частота дыхания 18 в мин. ЧСС 92 в мин. АД 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика активная. Перитонеальных симптомов нет.

      Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови (04²⁰ 18.02.2021 г.): эр. 5,27 х 10¹²/л, Hb 134 г/л; L 9,8 х 10⁹/л, тр. 165 х 10⁹/л.

      Результаты инструментального обследования. R-графия шеи по Земцову: На уровне С₇-Тh₁ – рентгеноконтрастное инородное тело металлической плотности. Превертебральное пространство на уровне С₆ до 1,8 см. Локальное скопление воздуха в превертебральном пространстве на уроне стояния инородного тела. Заключение: Инородное тело верхней трети пищевода. Компьютерная томография шеи и органов грудной клетки: Отмечается инородное тело металлической плотности в пищеводе на уровне Th₁-Th₂. После приёма водорастворимого контрастного вещества отмечается патологический затёк по левой боковой стенке на уровне Th₂-Th₃. Стенки пищевода неравномерно утолщены в верхней трети, просвет в нижней трети расширен. Отмечается выраженная эмфизема мягких тканей шеи, грудной стенки, выраженный пневмомедиастинум (рис. 1, 2,3).

 

Рис. 1 – аксиальная плоскость среза                     Рис. 2 – корональная (фронтальная) плоскость среза              Fig. 1 - axial plane cut                                            Fig. 2 - Coronal (Frontal) Cutting Plane

1 – металлическая часть инородного тела;

2 – затёк водорастворимого контрастного вещества в паравертебральное пространство

1 - metal part of the foreign body;

2 - Skill of a water-soluble contrast agent in paravertebral space

 

Рис. 3 – 3D-реконструкция

Fig. 3 - 3D reconstruction

1 – металлическая часть инородного тела;

2 – затёк водорастворимого контрастного вещества в паравертебральное пространство

1 - metal part of the foreign body;

2 - Skill of a water-soluble contrast agent in paravertebral space

 

      ФЭС + попытка удаления инородного тела: «Рот» пищевода пройден свободно. Сразу за «ртом» пищевода – инородное тело – зубной протез с металлическими крючками до 2 см. При многократных попытках извлечь инородное тело не удалось.

       После окончания обследования в 04²⁰ 18.02.2021 г. по жизненным показаниям пациенту выполнены оперативные вмешательства под эндотрахеальным наркозом (интубация на бронхоскопе):

1) ФЭС + низведение инородного тела в желудок: Ввиду неэффективности многократных попыток извлечь инородное тело решено низвести его в желудок (с расчётом на последующее удаление путём гастротомии), что и осуществлено. Слизистая в в/3 пищевода с выраженным воспалением. На 20 см от резцов по левой стенке дефект слизистой до 5 мм. Заключение: Инородное тело в/3 пищевода. Перфорация пищевода.

2) Левосторнняя колотомия, ушивание верхнегрудного отдела пищевода, дренирование превертебрального пространства:  Произведена колотомия слева. Вскрыто превертебральное пространство, при этом выделилось до 30 мл серозно-геморрагической жидкости без запаха, воздух. По задне-левой стенке пищевода на уровне верхней апертуры грудной клетки визуализируется дефект до 3,0 см. Под контролем пальца проведён гастральный зонд для энтерального питания. Наложены узловые атравматические швы через все слои на дефект стенки, дополнительно укреплены прилежащими мягкими тканями. Превертебральное пространство и задне-верхнее средостение дренировано 2 дренажами через контрапертуры. Провизорные швы на кожу.

3) Верхне-срединная лапаротомия, гастротомия, удаление инородного тела, гастростомия по Кадеру: Произведена верхне-срединная лапаротомия. Желудок и тонкий кишечник раздуты газом. При ревизии патологического содержимого в брюшной полости не выявлено. Произведена гастротомия в области тела желудка, газ из его просвета аспирирован, после чего в дне желудка пальпирован зубной протез, удалён через гастротомическое отверстие (рис. 4). В этом же месте наложена гастростома по Кадеру.

 

Рис. 4. Внешний вид протеза.

Fig. 4. Appearance of the prosthesis.

      В послеоперационном периоде проводилась комплексная консервативная терапия: антибактериальная, анальгетическая, инфузионная, парентеральное питание, а затем энтеральное питание через гастростому. 19 и 20.02.2021 г. проводилась ревизия раны, патологического отделяемого в ней не выявлено, 21.02.2021 г. рана ушита. Проводилась проточная санация превертебрального пространства растворами антисептиков через дренажи. По поводу левостороннего реактивного экссудативного плеврита 21.02.2021 г. выполнено дренирование левой плевральной полости по Сельдингеру, удалено 500 мл ненасыщенной серозно-геморрагической жидкости. 22.02.2021 г. по дренажам из превертебрального пространства стала поступать слизь и небольшое количество слюны. Выяснилось, что, несмотря на строгий запрет, пациент по ночам принимает жидкую и полужидкую пищу через рот. 26.02.2021 г. при фистулографии констатирован сброс контрастного вещества из превертебрального пространства в пищевод, то есть наличие несостоятельности швов пищевода. Продолжена проводимая комплексная консервативная терапия и санация превертебрального пространства растворами антисептиков через дренажи. 04.03.2021 г. после купирования реактивного плеврита удалён дренаж из левой плевральной полости. 11.03.2021 г. после прекращения поступления слизи и слюны по дренажам рентгенологически подтверждено закрытие пищеводного свища, дренажи из превертебрального пространства удалены.

      В удовлетворительном состоянии 13.03.2021 г. пациент выписан из стационара с гастростомой под наблюдение хирурга по месту жительства. Гастростома закрыта консервативно через 3 недели после выписки в амбулаторных условиях. Ещё через 2 недели пациент вернулся к полноценной жизни и труду.

ОБСУЖДЕНИЕ

      Раннее поступление пациента в специализированный многопрофильный стационар с широкими диагностическими возможностями способствовало своевременной и точной постановке диагноза, определившей адекватную тактику лечения.

      Своевременное адекватное хирургическое лечение в первые часы после попадания инородного тела и развития перфорации было возможно благодаря организации круглосуточных дежурств по стационару торакальных хирургов, в том числе в выходные дни.

      Развитие поздней частичной несостоятельности швов стенки пищевода, обусловленное нарушением пациентом режима (приём пищи через рот), не повлияло на благоприятный исход заболевания: наружный пищеводный свищ закрылся самостоятельно после удаления дренажей из превертебрального пространства.

Заключение

      Лечение пациентов с инородными телами пищевода, осложнёнными перфорацией его стенки, является одной из самых сложных проблем практической торакальной хирургии. Результат лечения во многом зависит от тяжести состояния больного, времени, прошедшего с момента возникновения перфорации, наличия развившихся гнойно-воспалительных осложнений, адекватно выбранной лечебной тактики, а также от инструментального и медикаментозного оснащения лечебного учреждения и соответствующей квалификации хирургов.

 

 

Об авторах

Максим Евгеньевич Клеткин

БМУ «Курская областная клиническая больница»;
ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Email: kletkin-max@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3886-5272
SPIN-код: 4536-7001

к.м.н., Курская областная клиническая больница

Россия, Курск, Российская Федерация

Владимир Ибрагимович Темирбулатов

БМУ «Курская областная клиническая больница»;
ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Email: vtemirbulatov@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3757-924X
SPIN-код: 2789-7642

д.м.н., профессор, Курский государственный медицинский университет, Курская областная клиническая больница

Россия, Курск, Российская Федерация

Денис Владимирович Тарабрин

БМУ «Курская областная клиническая больница»; ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Автор, ответственный за переписку.
Email: tarabrin.dv@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5495-3611
SPIN-код: 3069-3205

к.м.н., Курский государственный медицинский университет

Россия, Курск, Российская Федерация

Список литературы

Дополнительные файлы