Том 16, № 3 (2023)

Обоснование. Формирование панкреатоэнтероанастомоза (ПЭА) является решающим этапом всей операции, так как остаётся высокой частота осложнений, приводящих к летальным исходам.
Цель. Улучшение результатов оперативных вмешательств на поджелудочной железе путём выбора метода формирования панкреатоэнтероанастомоза.
Методы. На базе отделений центра хирургии печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей ФГБОУ ВО
РязГМУ Минздрава России было выполнено ретроспективно-проспективное исследование.
Ретроспективный этап заключался в анализе протоколов операций и историй болезни 270 пациентов, которым были выполнены резекции поджелудочной железы. Исходя из этого, кафедрой госпитальной хирургии РязГМУ был разработан способ формирования панкреатоеюноанастомоза с применением сквозных П-образных швов (модификациия способа Блюмгарта).
Проспективный этап - анализ историй болезни и протоколов операций 98 пациентов, перенесших резекцию поджелудочной железы. Количество пациентов с хроническим панкреатитом составило 73, с раком головки поджелудочной железы – 25. Группы сформированы однородно по этиологическому признаку.
Методы статистического анализа: мультивариантный корреляционный анализ с использованием коэффициента сопряженности (φ); критерий-W Шапиро-Уилка; критерий χ2 – Пирсона; однофакторный дисперсионный анализ и метод множественного сравнения с критерием t- Стьюдента с поправкой Бонферрони.
Результаты. Корреляционная связь между инфильтрированной поджелудочной железой и частотой осложнений - φ = 0,517. Частота несостоятельности анастомоза при диаметре ПП>3 - φ = 0,167, при ПП≤3мм - φ = 0,358. Инфильтрированная паренхима ПЖ и диаметр ПП≤3 мм влияют на частоту развития послеоперационных осложнений - φ = 0,387 (ПП> 3 мм - частота послеоперационных осложнений - φ = 0,254). На реконструктивном этапе пациентам выполнялись: в группе №1 – кисетно-инвагинационный панкреатоэнтероанастомоз конец в бок, в группе № 2 – панкреатоэнтероанастомоз с использованием узловых швов, в группе № 3 - панкреатоеюноанастомоз с использованием сквозных П-образных швов, который является модификацией способа Блюмгарта. В группе №1 осложнения отмечены в 58% случаев, №2 - 45,4%, №3 - 20,5% (р=0,010). Несостоятельность ПЭА в группе № 1 - 29%, № 2 – в 21,2%, №3 - несостоятельности ПЭА не наблюдалось (р=0,003). Гастростаз – 9,7% в группе №1, 9,1% - №2, 8,8% - №3 (р=0,1). Послеоперационный панкреатит - 12,9% в группе № 1, 9,1% в группе №2, 5,9% в группе № 3 (р=0,015). Повторные оперативные вмешательства в группе №1 понадобились в 29% случаев, в группе №2 - в 18,1%, в группе №3 - 2,9% случаев.
Заключение. Повторные оперативные вмешательства при использовании панкреатоеюноанастомоза с применением сквозных П-образных швов понадобились в 2,9% случаев, частота послеоперационных осложнений составила 20,5%, несостоятельность анастомоза не наблюдалась.
Панкреатоеюноанастомоз с использованием сквозных П-образных швов доказал свою эффективность по сравнению с другими методами формирования панкреатоэнтероанастомозов в клинической практике и может применяться в учебно-педагогической деятельности и научно-исследовательской работе в высших медицинских учреждениях.

Обоснование. Заболевания, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения кишечной стенки, занимают одно из основных мест в ургентной хирургии органов брюшной полости. Интраоперационная оценка жизнеспособности кишки является одной из сложных задач, играет ведущую роль в определении объема оперативного пособия и прогнозе течения послеоперационного периода.
Цель. Изучить возможность использования контрастной визуализации с применением управляемого полихромного светодиодного источника света для оценки жизнеспособности кишечной стенки модельного животного в условиях острой ишемии.
Методы. В основу работы положены результаты экспериментальных исследований, проведенных на 15 клинически здоровых половозрелых лабораторных крысах. Выполнялось моделирование ишемии тонкой кишки продолжительностью от 15 минут до 12 часов путём перевязки магистральных сосудов. Каждому животному через соответствующий временной интервал осуществлялась релапаротомия. Из брюшной полости извлекался кишечник и производилась оценка визуальных параметров некроза стенки методом Керте и с применением полихромного светодиодного источника света для контрастной визуализации биологических тканей при хирургических операциях. После определения визуальных признаков ишемии и некроза фрагменты кишечника направлялись на патоморфологическое исследование. Исследование завершалось выведением животного из эксперимента в соответствии с протоколом, одобренным этическим комитетом. 
Результаты. По результатам исследования было установлено, что спектральный состав источника света, при котором максимально достоверно распознается некроз кишечной стенки, представлен двумя спектральными линиями с максимумами длин волн λpeak = 503 нм, λpeak = 594 нм и примерным соотношением интенсивностей линий 2:1. При моделировании ишемии тонкой кишки в эксперименте на основании морфологического исследования было установлено, что значимыми являются интервалы: 1 час после наложения лигатуры – время наступления ишемии, 6 часов, когда ишемия была обратима и 12 часов – время, при котором регистрируется некроз тонкой кишки.

Протяженные ожоговые стриктуры пищевода относятся к категории сложных доброкачественных стриктур, плохо поддающихся инструментальному расширению. Результат в большинстве своем кратковременный, приводит к быстрому и частому рецидиву дисфагии. Несмотря на доброкачественный характер ожоговых стриктур, при длительном и затяжном их лечении ухудшается нутритивный статус, качество жизни пациентов. Кроме того, существует риск развития тяжелых осложнений во время расширения стриктур, а также риск их малигнизации в долгосрочной перспективе у пациентов с большой предполагаемой продолжительностью жизни.
В данном клиническом наблюдении представлен опыт радикального хирургического лечения пациента с протяженной ожоговой стриктурой, осложнившейся пищеводно-бронхиальным свищом после перфорации пищевода во время бужирования. Ввиду невозможности перорального приема пищи пациенту сформирована гастростома, усложнявшая впоследствии формирование желудочного трансплантата. На момент госпитализации пациент находился в состоянии нутритивной недостаточности и с водно-электролитными нарушениями. После предоперационной подготовки пациенту выполнили радикальную операцию в объеме: разобщение пищеводно-бронхиального свища, трансторакальная субтотальная эзофагэктомия, ликвидация гастростомы, эзофагопластика желудочной трубкой. Послеоперационный период на 6-е сутки осложнился нагноением раны передней брюшной стенки. На 11-е сутки произошло расхождение апоневротического слоя лапаротомной раны. В экстренном порядке выполнили релапаротомию, ревизию брюшной полости, повторное ушивание передней брюшной стенки. Данное осложнение не повлияло на сроки заживления пищеводного соустья: при рентгеноскопии на 5-й и 7-й послеоперационные дни затеков контраста за пределы соустья не выявлено. Пациента выписали из клиники на 18-й послеоперационный день в удовлетворительном состоянии с полноценным питанием через рот.
Заключение. Радикальный подход к лечению данной категории больных позволяет одномоментно удалить патологически измененный пищевод, восстановить пероральный прием пищи и сохранить естественный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту.

Представлено описание случая эндоваскулярного лечения пациентки с болезнью Педжета - Шреттера, у которой верифицирован тромбоз плечевой, подмышечной и подключичной вен. Основным этиологическим фактором венозного тромбоза был гиперабдукционный синдром – компрессия подключичной вены малой грудной мышцей при отведении руки. Показанием для эндоваскулярного лечения являлась острая венозная недостаточность верхней конечности с развитием угрозы синей флегмазии. Регионарный катетерный тромболизис проводили при помощи алтеплазы. Произошел лизис тромботических масс с хорошим отдаленным результатом лечения больной.

В статье проанализированы литературные данные и собственный опыт по исследованию иммунопатогенеза и иммунодиагностике ожогового сепсиса, обсуждены вопросы эффективного использования иммунокоррекции в комплексном лечении у тяжелообожженных.
Диагностика сепсиса после тяжелой ожоговой травмы является сложной задачей из-за совпадения признаков и клинических проявлений гиперметаболической реакции термической травмы и сепсиса. Системная воспалительная реакция, вызванная ожогами, может имитировать проявление сепсиса и усложнять его раннюю диагностику. В данном аспекте современная иммунодиагностика может служить эффективным инструментом в выявлении поврежденных ключевых иммунных маркеров при ожогах, определении степени тяжести нарушений иммунного статуса при ожоговой болезни и риске развития септических осложнений для своевременной иммунокоррекции и обеспечения соответствующей комплексной терапии пациентов с обширными ожогами.
Вместе с тем, проблема иммунокоррегирующей терапии у тяжелообожженных остается чрезвычайно актуальной, дискутабельной и до конца не решенной. Именно персонифицированный подход в иммунотерапии ожогового сепсиса на основе иммунного анализа и клинических рекомендаций по комплексному лечению ожоговой травмы позволит улучшить результаты лечения и, возможно, предотвратить развитие сепсиса у больных с тяжелой ожоговой травмой.