Том 6, № 2 (2013)

Цель исследования Улучшение результатов лечения больных с гнойными ранами путем разработки и внедрения в клиниче- скую практику дифференцированного подхода к выбору кожно-пластических восстановительных операций. Материалы и методы Анализированы результаты лечения 312 больных с гнойными ранами различной этиологии. Возраст пациентов варьировал от 15 до 82 лет. Раны площадью до 100 см2 была отмечена у 152 (48,7%) больных, 100—200 см2 — у 109 (34,9%), более 200 см2 — у 51 (16,3%) пациента. Значительные размеры раневого дефекта служили одним из показаний к выполнению кожной пластики. Результаты и их обсуждение При площади раневых дефектов менее 100 см2 в наших наблюдениях преобладали варианты кожной пластики полнослойным лоскутом — 115 (75,7%) больных. Если же площадь раны составляла от 100 до 200 см2 , то это соотношение изменялось в сторону увеличения числа аутодермопластик расщепленным лоскутом — 75 (68,8%), а при площади дефекта более 200 см2 наиболее часто выполнялась пластика расщепленным лоскутом как единственно возможный вид пластического закрытия раны — 24 (47,1%), либо в комбинации с пластикой местными тканями — 15 (29,4%) пациентов. Выводы Выполнение полнослойной кожной пластики показано при закрытии ран, расположенных на опорных, контакт- ных поверхностях, в косметически и функционально значимых зонах; на восстановительном этапе лечения пролежней, нейротрофических язв, глубоких отморожений. Дифференцированный подход к выбору кожно-пластических восстано- вительных операций позволил добиться 91,4% ближайших и 80% отдаленных положительных результатов при лечении больных с хирургической инфекцией.

Цель исследования Путем разработки комплекса диагностических и лечебных мероприятий, направленных на профилак- тику развития внутрибрюшных спаек, улучшить результаты лечения больных, перенесших операции по поводу механиче- ской травмы живота, осложненной гемоперитонеумом. Материал и методы Клинические исследования проведены у 83 больных с открытой и закрытой механической травмой живота, осложненной гемоперитонеумом. Для исследования динамики аутоантителобразования применяли сконструи- рованную нами диагностическую магноиммуносорбентную тест-систему на основе антигенного спаечного комплекса. Определение показателей гемостаза производили по методу НПО «Ренам» набором коагулотест. Результаты и их обсуждение Модифицированная автором тест-система на основе магноиммуносорбентов и иммобили- зированныи спаечным антигеном позволяет с высокой эффективностью прогнозировать развитие внутрибрюшных спаек, контролировать результаты противоспаечной терапии. Разработан патогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий, направленный на устранение гипоксии в тканях, нормализацию активности фибринолитической системы крови, назначение медикаментозных противоспаечных препаратов, поэтапного применения физиопроцедур. Предложен- ный комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил значительно улучшить результаты лечения наблюдае- мых больных, снизить в послеоперационном периоде развитие внутрибрюшных спаек с 65% до 12,1%, т.е. в 5,4 раза. Выводы У пациентов, оперированных по поводу механической травмы живота, гемоперитонеума, наблюдается стати- стически значимое сосотояние умеренной гиперкоагуляции, снижение активности фибринолитической системы крови. По динамике изменений количества положительных реакций Аг+Ат в разных титрах сыворотки крови у этих пациентов можно определять сроки начала противоспаечной терапии и оценивать ее эффективность.

Актуальность В структуре ургентной хирургической патологии острый панкреатит занимает одно из ведущих мест. Цель исследования Установить патогенетические механизмы прогрессирования острого панкреатита вследствие хирур- гической агрессии; на основе полученных данных разработать новый подход для уменьшения (предупреждения) негатив- ных проявлений хирургической травмы. Материал и методы В основу работы положены материалы экспериментальных исследований. Острый панкреатит мо- делировали по способу В.М. Буянова с соавт. (1989). Взрослым беспородным собакам выполняли срединную лапаротомию, пунктировали желчный пузырь, забирали желчь с последующим лигированием места пункции. Затем желчь вводили в па- ренхиму вертикальной части поджелудочной железы по 0,6 мл в 5 точек. Через двое суток после моделирования выполняли релапаротомию. В контрольные сроки исследования (первые, третьи и пятые сутки после релапаротомии) животным осуществляли забор крови, биопсию ткани поджелудочной железы. Результаты и их обсуждение Выявлено, что действие хирургической агрессии приводит к большей интенсификации в клетках поджелудочной железы процессов перекисного окисления липидов, активации фосфолипазы А2 и угнетению си- стемы антиоксидантной защиты, что является одним из важнейших механизмов в патогенезе нарушений липидного ме- таболизма и развития мембранодеструктивных явлений в органе, обусловливая прогрессирование заболевания, вплоть до деструктивных форм. Выводы Экспериментально установлено, что антиоксидант этоксидол оказывает быстрое (уже с первых суток после ре- лапаротомии) и значительное влияние на процессы перекисного окисления липидов клеток поджелудочной железы, снижая уровень первичных и вторичных продуктов липопереокисления. Важным моментом является его способность снижать активность фосфолипазы А2 и повышать собственный антиоксидантный энзимный потенциал тканевых структур ор- гана поражения. Это вкупе обусловливает выраженный мембранопротекторный эффект препарата, что существенно уменьшает действие не только «естественных» триггерных механизмов патологии, но и негативное влияние хирургиче- ской агрессии.

Актуальность Одной из особенностей травматической эпидемии мирного времени является увеличение частоты травм органов брюшной полости. Травмы живота занимают одно из первых мест в структуре травм различных систем орга- низма, и их частота составляет 12-40,5%. В западноевропейских странах в мирное время удельный вес абдоминальной травмы достигает 1,5–4,4% от всех травматических повреждений. В различных регионах нашей страны на повреждения живота приходится от 1,5 до 36,5% от числа травм мирного времени, а их частота и тяжесть, несмотря на тенденцию к снижению, остаются высокими. Ранения и травмы паренхиматозных органов являются одним из наиболее тяжелых видов хирургической патологии, как в мирное, так и в военное время. Тяжесть состояния пострадавших определяется мно- жественностью и сочетанностью повреждений паренхиматозных органов, а также объёмом и интенсивностью крово- потери. Одной из актуальных проблем хирургии в настоящее время является остановка кровотечения при повреждениях печени, селезенки. Цель исследования Изучить в эксперименте и провести сравнительную оценку криовоздействия и некоторых местных аппликационных средств гемостаза при ранениях печени и селезенки. Материалы и методы В работе представлены экспериментальные данные, говорящие об изменениях в ткани печени и селезенки под действием низкой температуры (-195,75°С) в условиях моделирования ранений данных органов различной глубины и протяженности. Одновременно в группе сравнения произведена оценка применения некоторых аппликационных средств гемостаза при ранениях печени и селезенки на сопоставимом количестве экспериментальных животных. Во всех наблюдениях произведено гистологическое исследование мест криоаппликации и адгезии средств местного гемостаза. Результаты и их обсуждение Доказано, что время достижения гемостаза с помощью криоаппликаций значительно мень- ше по сравнению с изучаемыми гемостатическими губками, а также криогенный метод обладает антиадгезивной актив- ностью и в меньшей степени вызывает воспалительные изменения в тканях, в более ранние сроки приводит к образованию соединительной ткани в месте остановки кровотечения. Выводы Локальный криогемостаз может применяться при паренхиматозных кровотечениях для окончательного или вре- менного гемостаза. Доказана меньшая выраженность степени воспалительных изменений при использовании криовоздейс- вия и отмечено достоверное снижение воспалительной реакции после криогемостаза на ранних сроках эксперимента, чего не наблюдается при использовании гемостатических губок.

Актуальность Гемангиомы - наиболее часто встречающиеся в младшем детском возрасте доброкачественные сосуди- стые опухоли. Лечение сосудистых новообразований сложная задача и до настоящего времени остается предметом дис- куссии многих специалистов, о чем свидетельствуют, как отказ от какого-либо медицинского или хирургического вмеша- тельства c надеждой на инволюцию, так и предложения большого количества различных методов лечения. Цель исследования улучшение результатов лечения гемангиом у детей путем локальной криодеструкции в зависимости от ультразвуковой картины образования. Материалы и методы Экспериментальная часть. Для раскрытия механизма криовоздействия на гемангиому, нами про- веден эксперимент на модели сосудистой опухоли ‑ гребне 20 живых кур в возрасте 150-200 суток. Схема эксперимента была следующей. На гребешки кур первой группы осуществляли криовоздействие (жидкий азот) на площади 1,5 см 2 с экспозицией 30 сек. В качестве контроля использовали группу птиц, на гребешки которых воздействие не оказывали. По- сле проведения экспериментальных воздействий осуществляли ежедневный визуальный контроль за состоянием птиц и морфологическими изменениями гребешка кур. Биопсию гребешка осуществляли на 1, 4, 8 и 14 исследования. Клинический раздел. За 2008-2009 гг. в стационар ГУЗ ”ДРКБ №1” обратилось 487 детей, у которых выявлено 540 гемангиом. По- сле клинической оценки у 214 детей (43,94%) выполнялось УЗИ области гемангиомы, проведено 232 обследований. У 435 больных лечение гемангиом начато с криотерапии в связи с тем, что пациентам был выставлен предварительный диагноз капиллярная гемангиома. Результаты и их обсуждение В эксперименте после криодеструкции на первые сутки целостность гребешка не нару- шена, клетки четкие. К 4 суткам происходит нарушение целостности и структуры поверхностного сосудистого слоя и прилегающего к нему соединительно-тканного слоя. Отмечали миграцию фибробластов и макрофагов, формирование фиброзной ткани. На 8 сутки со стороны отморожения продолжается деструкция тканей, отторжение поверхностного слоя. Наблюдали десятикратное увеличение числа фибробластов, крупного размера с четкими границами цитоплазмы. К 14 суткам происходило замещение эластических волокон на коллагеновые. Отмечена гибель фибробластов, с образованием на их месте сплошных коллагеновых бесклеточных тяжей, с последующим образованием тонких фиброзных тяжей в об- ласти сосудистого и соединительно-тканного слоев с последующей их эпителизацией. В клинических условиях выздоров- ление наступило лишь у 66,21% больных, которым проводилась криодеструкция. Результаты криолечения гемангиом за- висят от выраженности подкожного компонента наличия или отсутствия питающих сосудов. В 33,79% криовоздействие оказалось неэффективным. При гемангиомах кожи с подкожным компонентом и подкожным питающим сосудом после криодеструкции отмечался прямо противоположный эффект - бурный рост гемангиомы, выздоровление наступало после хирургического или комбинированного лечения. Выводы Отсутствие акцентированного подкожного сосудистого рисунка или ветвистого компонента у больных с пред- варительным диагнозом капиллярная гемангиома при УЗИ в режиме ЦДК встречается всего лишь в 44% случаев. При ка- вернозной и комбинированной гемангиоме по данным УЗИ в режиме ЦДК ветвистый компонент смешанного характера на- блюдается в 56%, ветвистый компонент венозного характера – в 36% и ветвистый компонент артериального характера – 8% случаев. Результаты криохирургического лечения гемангиом зависят от выраженности подкожного компонента на- личия или отсутствия питающих сосудов: при капиллярных гемангиомах кожи без подкожного компонента и отсутствия акцентированного сосудистого рисунка при ЦДК выздоровление наступает после 1 сеанса криодеструкции в 79% случаев или после 2-х сеансов - в 21% случаев. При гемангиомах кожи с подкожным компонентом, капиллярного или кавернозного акцентированного сосудистого рисунка и при отсутствии питающих сосудов, выявляемым при ЦДК после криодеструк- ции имел успех на коже, подкожный компонент продолжал расти, хотя и не интенсивно, выздоровление наступало после хирургического, или комбинированного лечения. При гемангиомах кожи с подкожным питающим сосудом, выявляемым при ЦДК, даже при отсутствии других изменений подкожного слоя после криохирургического лечения выздоровление не насту- пало, спустя 2-3 недели отмечалось возобновление экзофитного роста, выздоровление - после хирургического или комбини- рованного лечения. При гемангиомах кожи с подкожным компонентом и подкожным питающим сосудом, выявляемым при ЦДК после криодеструкции отмечался прямо противоположный эффект-бурный рост гемангиомы, выздоровление - после хирургического или комбинированного лечения.

Цель исследования Разработка способа оценки вероятного исхода тяжелого острого панкреатита с преимущественным поражением головки и перешейка поджелудочной железы. Материалы и методы Обследовано 60 больных с тяжелым острым панкреатитом в возрасте от 19 до 80 лет. В клини- ческую группу включены пациенты с локализацией воспалительного очага в области головки и перешейка поджелудочной железы. На основании развернутого анализа крови рассчитывали реактивный ответ нейтрофилов. Выявляли повышение уровня билирубина, и уровня диастазы мочи. Наличие по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости достоверных данных тяжелого острого панкреатита. Результаты и их обсуждение Для оценки вероятного исхода тяжелого острого панкреатита с поражением головки и перешейка железы разработан оригинальный способ: «Способ оценки исхода тяжелого острого панкреатита с преиму- щественным поражением головки и перешейка поджелудочной железы». При наличии каждого признака присваивается определенное количество баллов, и в зависимости от суммы балов можно судить о вероятном исходе патологического процесса. Чувствительность шкалы составляет 90,4%, специфичность - 95,7%, точность - 87,1%, прогностическая зна- чимость положительного результата - 86,3%, прогностическая значимость отрицательного результата - 97,1%. Выводы Таким образом, предложенный способ позволяет провести раннюю идентификацию тяжелого течения острого панкреатита и прогнозировать неблагоприятный исход течения заболевания.

Цель исследования Изучение влияния на регенерацию экспериментальной условно-асептической раны суспензий наноча- стиц меди и цинка при местном применении. Материалы и методы Объектом исследования были 60 лабораторных белых крыс; нанопорошки меди, цинка, полученные с помощью плазменной технологии, в виде суспензий в изотоническом растворе натрия хлорида.Моделирование полно- слойной условно-асептической раны проводилось в межлопаточной области, площадью 400 мм2 . В работе использовались экспериментальные, планиметрические, микробиологические и статистические методы исследования. Результаты и их обсуждение Проведен анализ изменения площади условно-асептической раны у экспериментальных жи- вотных, скорости заживления условно-асептических ран (в мм2 /сут.), суточного уменьшения площади эксперименталь- ных ран (в %) в динамике. У животных опытной группы, получавших лечение суспензией наночастиц меди, происходило быстрое заживление раневой поверхности, во все сроки исследования более активное, чем в группе сравнения на фоне отсутствия вторичного инфицирования, что связано с выраженным антибактериальным действием наночастиц меди. Под влиянием суспензии наночастиц цинка также наблюдалась стимуляция регенерации раны, более раннее полное зажив- ление, но у некоторых животных наблюдалось инфицирование раны, приводившее к увеличению раневой поверхности. Это подтверждает выраженное регенеративное действие наночастиц цинка на фоне отсутствия или слабовыраженного антисептического эффекта. Выводы Анализ скорости заживления условно-асептических ран, суточного уменьшения площади экспериментальных ран в динамике подтверждает положительное влияние наночастиц меди и цинка в виде суспензии на регенерацию ран мягких тканей.

Цель исследования Проанализировать результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом и опре- делить наиболее эффективные методы различных дренирующих операций с целью уменьшения количества осложнений, снижения летальности и улучшения исходов заболевания. Материалы и методы Анализированы результаты лечении 1433 больных, из которых у 136 (9,5%) выявлены различные формы острого деструктивного панкреатита. Базисная комплексная консервативная терапия в анализируемом периоде была одинаковой и включала антисекреторную, инфузионную, противоязвенную, антибактериальную, корригирующую те- рапию, методы экстракорпоральной детоксикаци. При поступлении у 49 (36,3%) больных общее состояние расценили как средней тяжести, у 46 (34,2%) – тяжелое, у 33 (24,5%) – крайне тяжелое. Результаты и их обсуждение Консервативная терапия, экстракорпоральная детоксикация с использованием методов малоинвазивной хирургии, при первичной деструкции ткани поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки менее 30% оказались эффективными в 91,1% случаев. В 8,9% потребовались дополнительные малоинвазивные «закрытые» дренирования локальных гнойных осложнений. Всем больным, независимо от объема деструктивных изменений и тяже- лым течением заболевания, начиная с первых суток от начала, в комплексе лечения применена продленная эпидуральная анальгезия. Разработаты общие этапы оперативных вмешательств у больных с тяжелым течением острого деструк- тивного панкреатита в период развития как ранних асептических, так и ранних и поздних неотграниченных постнекро- тических септических осложнений. Выводы Поражение поджелудочной железы более 30% сопровождается неотграниченными гнойными осложнениями, что требует выполнения лапапаротомии с последующим «открытым» дренированием очагов деструкции. Дифферен- цированный подход к хирургической тактике лечения больных деструктивным панкреатитом, в зависимости от объема первоначального поражения поджелудочной железы, позволил в среднем уменьшить число гнойных осложнений на одного больного в 4 раза (с 9,8 до 2,2%), снизить летальность от гнойных осложнений в 3 раза.

Актуальность С каждым годом растет число ишемических инсультов (ИИ). Крупные мировые исследования доказали эф- фективность каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) в профилактике ИИ при значимых атеросклеротических поражениях сонных артерий (СА). Многие авторы получили лучшие результаты после закрытия артериотомии заплатой при КЭАЭ. Данная статья является продолжением ранее напечатанной в этом журнале публикации «Сравнительные непосредствен- ные результаты использования расширяющей заплаты из различных материалов при каротидной эндартерэктомии» (том IV, №1 2011). Цель исследования Проанализировать отдаленные результаты использования различных заплат при КЭАЭ, определить показания для использования того или иного пластического материала. Материалы и методы В представленном исследовании анализированы отдаленные исходы реконструкций сонных ар- терий с пластикой заплатой из фрагмента большой подкожной вены бедра (БПВ) и политетрафторэтилена (ПТФЭ). Сформированы две группы пациентов – первая группа состоит из 110 пациентов, им выполнено 113 КЭАЭ с заплатой ПТФЭ. Вторая группа объединила 82 человека (83 КЭАЭ, заплата из БПВ бедра). Группы статистически не различались по сопутствующей патологии. Сроки отдаленного наблюдения в среднем составили для первой группы – 38, для второй – 43 месяцев. Результаты и их обсуждение Главной причиной смерти явился инфаркт миокарда (9,7% и 8,4%, P>0,05). Летальность от ИИ на стороне операции была статистически сопоставимой: 2,7% после КЭАЭ с пластикой ПТФЭ и 1,2% в случае использования аутовены, P>0,05. Последствия перенесенного ИИ в ипсилатеральной гемисфере найдены в 3,5% и 1,2% наблюдений соответственно, P>0,05. Гемодинамически значимый рестеноз СА (более 60%) отмечен в 1,2% случаев после пластики заплатой из аутовены и у 8,9% пациентов после пластики заплатой ПТФЭ (из них 3,5% имели окклюзию ВСА), P<0,05. Выводы Операции классической КЭАЭ с пластикой СА заплатой демонстрируют хорошие стабильные результаты в от- даленном послеоперационном периоде. По количеству летальных и нелетальных ИИ в зоне операции нет статистически достоверных различий. Процессы рестенозирования наблюдали чаще у пациентов с заплатой из ПТФЭ.

Актуальность Одним из актуальных вопросов современного акушерства является диагностика и лечение женщин с трав- мой промежности при самостоятельных родах. Повреждение мягких тканей родового канала встречается у каждой 3-5 роженицы, при этом частота разрывов промежности может достигать 15% случаев. С целью восстановления анато- мической и функциональной целостности промежности в родах применяются различные методики эпизиорафии. К со- жалению, результаты использования каждой из них не всегда являются благоприятными, что сопровождается несосто- ятельностью мышц тазового дна и приводит к развитию серьезной гинекологической патологии – опущению и выпадению половых органов. Цель исследования Разработка метода хирургического восстановления промежности, позволяющего снизить частоту неблагоприятных исходов после эпизиотомии или самопроизвольного разрыва промежности в родах. Материалы и методы Проведено исследование 236 женщин, у которых роды осложнились травмой промежности. В кон- трольную группу вошли 106 женщин, у которых ушивание раны проводилось по традиционной методике. Основную группу составили 130 родильниц, у которых использовалась предложенная методика восстановления промежности. Результаты и их обсуждение Жалобы пациенток основной группы на боль в области промежности встречались в 1,3 раза реже, чем в контрольной группе. Более благоприятное заживление шва на промежности у женщин основной группы позволило снизить необходимость в назначении обезболивающей и противовоспалительной терапии, а также применении курсов физиолечения. В основной группе, в отличие от контрольной, случаи гематомы влагалища и несостоятельность швов на промежности выявлены не были. В отдаленные сроки после родов было установлено, что диспареуния у женщин основной группы встречалась в 2 раза реже, чем в контрольной

Восстановление формы носа является одной из старейших пластических операций. Парамедиальные лобные лоскуты яв- ляются предпочтительными местными лоскутами для восстановления покрова большинства больших дефектов носа из- за надблоковой артерии, обеспечивающей основное осевое кровоснабжение срединного лобного лоскута. В статье рассмотрен клинический случай реконструкции полнослойного дефекта кончика носа и левой ноздри путем двух- этапной пластики парамедиальным лобным лоскутом. При этом ноздря формировалась с использованием ушного хряща и слизистой перегородки носа. При осмотре через 1 месяц после второго этапа, пациентка полностью удовлетворена достигнутым эстетическим результатом. Данное клиническое наблюдение убедительно доказывает эффективность ис- пользования носолобного лоскута при реконструкциях кончика носа в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания больных

Основные нерешенные проблемы современной хирургии находятся в сфере экстренной абдоминальной патологии. Акту- альными являются вопросы лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе, и вопросы лечения больных острой тонкокишечной непроходимостью, осложнившейся перитонитом и острой пе- ченочной недостаточностью. Летальные исходы при острой тонкокишечной непроходимости составляют 10,7- 64,7%, а при осложнении перитонитом летальность достигает 47-100%. Летальность у больных перитонитом, осложненным острой печеночной недостаточностью достигает 73% без тенденции к снижению даже в профильных современных кли- никах. При перитоните нарушается барьерная функция печени с «прорывом» инфекционных и токсических агентов в си- стемный кровоток и развитием синдрома полиорганной недостаточности и токсико-септического шока. Очевидно, что без глубоких знаний морфофункциональных изменений самого органа при эндотоксикозе и после его устранения, не может быть качественного улучшения патогенетической терапии больных с острой печеночной недостаточностью, осложняю- щей течение перитонита. Нужны экспериментально-морфологические исследования – экспериментальное моделирование различных видов острой тонкокишечной непроходимости, которые позволили бы исследовать морфофунциональные пре- образования в печени в динамике развития заболевания, определить стадийность этих изменений и, соответственно, на основе полученных данных обосновать профилактическую и лечебную тактику в предоперационном и раннем послеопера- ционном периодах