Том 4, № 4 (2011)

Целью данного исследования стала разработка и внедрение системного методологического подхода и высоких техно- логий в лечении пациентов с сочетанными заболеваниями органов брюшной полости, малого таза и абдоминальны- ми деформациями. Приводятся собственные оригинальные разработки по повышению безопасности периопераци- онного периода (патенты РФ №2297220 и 2297242) и повышению уровня оказания хирургической помощи (патенты РФ №2410043 и 2401073) в данной группе больных

В проведенном исследовании изучена динамика некоторых маркеров метаболического синдрома у пациентов, пере- несших абдоминальные реконструкции. Показано что хирургический стресс в условиях нарушенного гормонально- го фона влияет на ряд метаболических показателей, в состоянии, когда диспепсия и боль больше не являются огра- ничивающими факторами пищевого поведения. У пациентов комплексное оперативное пособие, направленное на нормализацию гормонального фона, включающее в себя элементы липоредукционной функциональной хирургии способно эффективно влиять на системные метаболические процессы.

Предложены оригинальные методы диагностики и хирургического лечения экспираторного стеноза трахеи и глав- ных бронхов. Эффективность способов оценивалась на экспериментальной модели экспираторного стеноза. Для диагностики использовался прибор, функционирующий по принципу оптической локации, рабочая часть которо- го представляет собой зонд. Регистрация осуществляется введением зонда в просвет трахеи и главных бронхов. Данные отображаются на мониторе компьютера в виде диаграммы. Результаты исследования записываются и со- храняются с возможностью последующей обработки информации. Способ хирургического лечения заключается в экстратрахеальном укреплении стенки трахеи имплантатом из пористого никелида титана. Эффективность способа оценивалась клинически, рентгенологическим, эндоскопическим и морфологическими методами контроля. Пока- зано, что способ позволяет просто и надежно устранять избыточно подвижный участок трахеи.

Исследование «рака» подразумевает изучение опухолей эпителиального происхождения, что определяет приоритет направления исследования в системе «эпителий-строма». Значимость «эпителиального» компонента подтвержда- ется многочисленными исследованиями, однако литературные данные свидетельствуют о зависимости состояния эпителия от соединительнотканной основы. Проведенный эксперимент свидетельствует, о том что для установления культуры клеток эпителия толстой кишки наиболее оптимальным оказалось использование первичной плотности посева не менее 3×106 клеток на лунку. Благоприятным эффектом на культивируемые клетки обладает введение в культуру подложки из коллагена I типа, что способствует стабилизации культуры и фактора роста эпителия (EGF), который способствует адаптации пролиферативного потенциала к условиям ex vivo.

Широко применяющиеся в челюстно-лицевой хирургии методы восполнения костного дефицита, основанные на принципах замещения костных дефектов различными материалами, часто оказываются неэффективны. В этой свя- зи в настоящее время активно проводится разработка инновационных технологий на основе клеточных технологий и различных материалов. Синтетические остеопластические материалы не всегда обладают в должной степени осте- оиндуктивными свойствами, а собственная костная ткань, пригодная для трансплантации, может быть использо- вана в ограниченном количестве. Представленные результаты клинического исследования свидетельствуют о по- ложительном влиянии предложенных тканеинженерных конструкций на основе стромальных клеток из подкожной жировой клетчатки и синтетических остеоиндуктивных материалов (ГАП и «КоллаапАн-Г») на сроки заживления операционной раны и образование молодой костной ткани после трансплантации.

 

.

Синдром Маллори-Вейсса занимает 3-4 место среди причин развития кровотечений из верхних от- делов желудочно-кишечного тракта [5], общая леталь- ность при этом составляет 5-10% и характеризуется высоким риском развития рецидива, наблюдающимся, по данным различных авторов, в 20-35% случаев [5, 3]. Эти неутешительные данные отражают нерешенную проблему лечения данной патологии, актуальность которой остается довольно значимой и по сей день, на- ряду с другими причинами кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, такими как га- стродуоденальные язвы и синдром портальной гипер- тензии. Синдромом Маллори-Вейсса называется состо- яние, при котором возникает развитие острых про- дольных разрывов слизистой оболочки абдоминаль- ного отдела пищевода или кардии желудка различной степени выраженности и проявляющеесявыраженным пищеводно-желудочным кровотечением. Как извест- но, основной причиной, предрасполагающей к возник- новению разрывов пищеводно-желудочного перехода, является злоупотребление алкоголем с последующей рвотой [6]. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрывов стенки этих органов, когда могут быть по- вреждены различные по диаметру сосуды подслизи- стого сплетения, а также сосуды мышечного и субсе- розного слоев пищевода и желудка [4]. Оперативное лечение больных с синдромом Мал- лори-Вейсса включает остановку кровотечения путем применения широкой лапаротомии, гастротомии и ушивания разрывов. Однако эндоскопическое обору- дование открыло новые возможности лечения таких больных, поэтому в нашей стране и за рубежом про- должается поиск новых и модернизация уже извест- ных методик остановки кровотечения при синдроме Маллори-Вейсса, путем комбинированного воздей- ствия на очаг кровотечения различных способов эндо- скопического гемостаза с параллельным применением общих мероприятий гемостатического, антисекре- торного и кровезамещающего действия [1, 2]. Вместе с тем, успех эндоскопических методов во многом за- висит от грамотного и обоснованного алгоритма дей- ствий с применением критериев оценки возможностей эндоскопических гемостаза, учета прогноза возмож- ного рецидива, сопутствующей патологии и динами- ческого состояния у каждого пациента. Целью исследования явилось изучение эффек- тивности лечения синдрома Маллори-Вейсса в усло- виях ургентного стационара при преимущественном использовании эндоскопических способов гемостаза.

Учитывая высокую смертность при язвенных га- стродуоденальных кровотечениях, достигающую 12– 15% [4, 8], развитие и повсеместное внедрение малоин- вазивных методов диагностики является актуальной задачей современной медицины [3]. В настоящее вре- мя большую роль в диагностике и лечении желудоч- но-кишечных кровотечений играют эндоскопические технологии [6]. В развитых странах, с широким вне- дрением эндоскопических методик и использованием высокоэффективных антисекреторных препаратов, приведшим к постепенному снижению оперативной активности при кровоточащей гастродуоденальной язве, летальность имеет тенденцию к снижению и в настоящее время составляет 1,5-4% [7]. Однако остается неизученным вопрос о возник- новении рецидивов после использования эндоскопи- ческих вмешательств, о чем свидетельствуют проти- воречивые данные различных исследователей от 5 до 46,2% [5, 3]. Известно, что не все гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии поддаются надеж- ному эндоскопическому гемостазу. Особенно это ка- сается рецидивных, резистентных к консервативным методам лечения кровотечений, на фоне тяжелой кро- вопотери. Как правило, рецидив кровотечения приво- дит к крайне высоким цифрам летальности, которая достигает 30-40% [1, 2]. Таким образом, необходимо дальнейшее изуче- ние оценочных критериев возможного рецидива кро- вотечения гемостаза с учетом таких показателей как источник, локализация и темп кровотечения; общее состояние пациента и степень кровопотери; характер сопутствующей патологии. Целью нашего исследования явилось изучение прогноза и факторов риска рецидивов кровотечений из гастродуоденальных язв при различных способах эндоскопического гемостаза

.

Злокачественные опухоли тонкой кишки состав- ляют около 1% злокачественных опухолей желудочно- кишечного тракта. Неэпителиальные злокачественные опухоли встречаются чаще эпителиальных — в 64% случаев. Распространенность опухолей брыжейки со- ставляет 1:200-350 тысяч населения [9]. Кистозные опухоли составляют 40-60% [7]. Гистологическое строение весьма разнообразно. Около половины неэпителиальных злокачественных опухолей представлено лимфо- и ретикулосаркомами. Чаще всего, макроскопически опухоль представлена полициклическим образованием с неровными конту- рами. Характерно наличие очагов внутриопухолевого некроза. Опухоли, источник происхождения которых рас- положен между листами брыжейки, крайне редки. Наибольшим количеством клинических наблюдений по данной патологии располагают Guivarch M (102 случая) и Luo H.S (171 случай) [9]. В противоположность этому злокачественные имплантаты из интраабдоминальных или тазовых опухолей, или метастазы в мезентериальные лимфа- тические узлы отмечаются относительно чаще. По данным Whitley N.O. первичные опухоли составляют 1%, метастатические – 99% от общего количества зло- качественных опухолей брыжейки тонкой кишки

Переломы костей таза составляют от 3 до 7% всех повреждений опорно-двигательного аппарата [1]. В связи с увеличением силы травмирующих факторов возрастает удельный вес пациентов с травматическим вывихом бедра и переломами вертлужной впадины. Этот вид повреждения составляет от 7 до 17% от всех переломов костей таза [2]. Согласно литературным данным, асептический некроз головки наступает после вывиха бедра в 2-10% случаев [12-14], при переломовывихах тазобедренного сустава до 70% [3-6]. Большинству пациентов приходится впослед- ствии выполнять эндопротезирование тазобедренного сустава. Застарелые и неправильно сросшиеся переломы вертлужной впадины составляют 35-40% в структуре инвалидности по данным ЦИТО им. Н.Н.Приорова [5]. По мнению большинства авторов [6-13], в поздние сро- ки при переломах вертлужной впадины и невправлен- ных вывихах головки бедра (более 2 месяцев) целесо- образно производить тотальное эндопротезирование или артродез тазобедренного сустава. Цель настоящего исследования – изучить воз- можности эндопротезирования у пациентов с перело- мами вертлужной впадины и установить показания к данному вмешательству.

В развитых странах ИБС относится к приоритет- ным проблемам здравоохранения. Несмотря на суще- ственное улучшение результатов лечения коронарной патологии сердца, произошедшее за последние деся- тилетия, ИБС по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности. Современная кардиология предлагает разные способы борьбы с ко- ронарной окклюзией. Это и операция аорто-коронар- ного шунтирования (АКШ), и менее травматичные методы, такие, как баллонная ангиопластика и стен- тирование сосудов сердца. В результате успехов ин- тервенционной кардиологии и развития техники АКШ повысился уровень выживаемости пациентов, увели- чилось количество больных ИБС в конечной стадии [1-5]. Несмотря на огромное число баллонных ан- гиопластик и АКШ, выполняемых в экономически развитых западных странах (1,6 млн. вмешательств ежегодно только в США), остановить эпидемию сер- дечно-сосудистых заболеваний и изменить их вклад в структуру смертности не удалось. Появление стентов с лекарственным покрытием (СЛП) привело к значи- тельному снижению частоты развития рестенозов в течение первых 6-12 мес. после имплантации. В тече- ние нескольких лет во всем мире установлены около 8 млн. СЛП. Однако в последнее время стала обсуж- даться возможность отрицательного влияния СЛП на прогноз у пациентов с ИБС в связи с более высоким риском развития тромбозов в отдаленном периоде. В этом плане актуален поиск новых методов лечения и реабилитации больных с ИБС. В последние годы в кардиологии появилось но- вое направление в лечении ИБС – терапевтический ангиогенез. Роль ангиогенеза в течении ИБС –степень развития коллатерального кровоснабжения миокар- да – имеет важное прогностическое значение. В него входят, как различные варианты введения стволовых клеток, так и трансмиокардиальная лазерная реваску- ляризация миокарда. К новым технологиям, позволяю- щим неинвазивно воздействовать на ангиогенез в зоне ишемии, относится и ударно-волновая терапия (УВТ). УВТ позволяет неинвазивным образом улучшать кровоснабжение миокарда в зоне ишемии за счет об- разования новых капилляров. Принцип УВТ основан на механическом дистанционном воздействии на ише- мизированный миокарда энергией акустической вол- ны. При этом в зоне воздействия высвобождается ряд вазоактивных субстанций, включая оксид азота и эн- дотелиальный фактор роста сосудов, способствующих вазодилатации и неоангиогенезу.

влияющие на дальнейший успех повторных процедур, должны ещё быть определены

.

В статье рассмотрены закономерности формирования биопленок культурами стафилококков, выделенных у больных инфицированным панкреонекрозом, на различных дренажных материалах in vitro. Выполнен сравнительный анализ эффективности бактерицидного воздействия различных антисептиков на планктонные и биопленочные формы метицилленрезистентных и чувствительных стафилококков. Установлено, что наиболее выраженной способностью к образованию биопленок на распространенных в практике дренажных полимерах обладают культуры метицилленрезистентного золотистого стафилококка. Показано, что бактерицидным эффектом в отношении сформированной биопленки обладают раствор мирамистина и газовая озоно-кислородная смесь в концентрации 40 мг/л.

.

Несмотря на разработку и описание практически всех компонентов лечебного комплекса проблема  нутритивной поддержки  при тяжелых нетравматических внутричерепных кровоизлияниях однозначно не решена. В работе представлены результаты применения различных программ нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием. Произведена оценка адекватности энтерального зондового питания современными сбалансированными многокомпонентными смесями у данных пациентов. Представлена сравнительная характеристика осложнений при проведении нутритивной поддержки. Установлено существенное влияние нутритивной недостаточности на гуморальный иммунитет. Рассмотрен вопрос безопасности применения парентерального питания при острой церебральной патологии. Предложены пути оптимизации нутритивной поддержки у больных с тяжелыми внутричерепными кровоизлияниями.

С помощью ультразвукового дуплексного сканирования обследовано 150 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей в системе большой подкожной вены (БПВ). Определяли локализацию и количество клапанов и варикозных узлов в БПВ, измеряли диаметр добавочных передне-латерального и задне-медиального притоков, и определяли место  впадения их в БПВ. Проведено сопоставление данных о количестве, локализации венозных клапанов в БПВ, расположении варикозных узлов полученных при ультразвуковом исследовании с результатами макромикроскопического изучения удалённой БПВ. Полученные данные свидетельствуют о необходимости ультразвукового картирования варикозных узлов, а также изучаемых притоков и обязательного их лигирования для предупреждения образования подкожных гематом на бедре после сафенэктомии. При впадении передне-латерального и задне-медиального притоков в БПВ на расстоянии более 7 см от паховой складки целесообразно выполнять дополнительный миниразрез в месте картированного впадения, что позволит технически безопасно и полноценно перевязать приток.

Сердечная недостаточность приводит к быстрому истощению запасов энергии в миокарде. Главным источником энергообеспечения является глюкоза. Стрессовые состояния приводят к снижению утилизации углеводов. Инфузия инсулина в дозе 2,5 ЕД кг /массы тела и глюкозы в дозе 1 г/кг массы тела существенно улучшают показатели внутрисердечной гемодинамики: сердечный индекс (СИ) увеличился на 22%, фракция выброса (ФВ) возросла на 38%, ИТО2 – на 16%. Терапия ГИКС у кардиохирургических больных является эффективным средством лечения синдрома малого сердечного выброса (СМСВ) и приводит к улучшению систолической и диастолической функции миокарда.

Анализированы проблемы дооперационной диагностики рака щитовидной железы, которые могут приводить к нарушению лечебной тактики. Для этого ретроспективно исследована группа пациентов из 113 больных, прошедших лечение в Орловском онкологическом диспансере в 2008 и 2009 годах. Анализ материала показал, что основные проблемы касаются оценки клинических проявлений болезни, методики проведения ультразвукового исследования шеи и цитологической диагностики. Проведен анализ 70 протоколов ультразвукового исследования шеи и предложена классификация проблем лучевой диагностики. Сделаны выводы, что у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы важно оценивать точную топографию и внутреннюю эхоструктуру визуализированных лимфатических узлов шеи на стороне поражения и контрлатерально. Важно объективно оценивать состояние контрлатеральной и пирамидальной доли щитовидной железы, а так же учитывать эхопризнаки распространения опухоли за пределы капсулы щитовидной железы. Для выбора показаний и объема операции необходим комплекс дооперационных методов диагностики.

В статье представлена комплексная программа медицинской и физической реабилитации при развитии остеоартроза коленных суставов и анализируются возможности ее использования в клинической практике. Дана оценка эффективности и переносимости рекомендуемых физических методик и медикаментозных препаратов по визуально - аналоговой шкале, индексу Лекена и WOMAC, констатирующих динамику болевого синдрома, наличие скованности неразвитая синовита.

История отечественной хирургии полна именами видных хирургов: И.Ф.Буш, И.В.Буяльский, Н.И.Пирогов, Н.В.Склифосовский, Н.А.Вельяминов, В.И.Разумовский, С.С.Юдин, А.Н.Бакулев, Б.В.Петровский, А.А.Вишневсий, В.И.Шумаков, В.С.Савельев и многие другие. Но особо надо отметить имя Сергея Петровича Федорова - одного из крупнейших хирургов первой трети XX столетия, являющегося гордостью российской хирургии, широко известного и за рубежом. Талантливый уче ный, блестящий хирург, выдающийся врач в полном смысле этого слова, патриот России – таким помнят и чтят память этого крупнейшего деятеля отечественной медицины. В течение 45-летней врачебной и научно-педагогической деятельности он создал одну из самых крупных хирургичес ких и урологических школ не только в России, но и в Европе, которая сыграла огромную роль в развитии мировой и российской хирургии.

Большое количество первичных высоких ампутаций с высоким уровнем послеоперационной летальности, а также неудовлетворительные результаты органосохраняющих операций определяют необходимость глубокой разработки новых методик в отношении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями сахарного диабета и непрерывного поиска новых методов профилактики развития некроза в ранах. В статье приведен опыт лечения 980 пациентов с синдромом диабетической стопы, в том числе с применением баллонной ангиопластики артерий нижних конечностей (53 больных). Эндоваскулярное лечение артерий нижних конечностей у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы – это безопасный и эффективный метод, позволяющий достичь заживления ран, сохранить опорную функцию конечности путём проведения экономных резекций и некрэктомий.

Проведено исследование показателя лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и показателя микроциркуляции у 95 пациентов с неосложненным течением переломов длинных костей конечностей и развитием хронического остеомиелита. Исследование показателя ЛТА и ПМ при переломах длинных костей конечностей с вычислением коэффициента по предлагаемой формуле позволяет прогнозировать вероятность развития хронического остеомиелита на стадии доклинических проявлений, что может позволить вносить необходимую коррекцию в лечение данной группы пациентов.

В конце ХХ – начале ХХI вв. появились значительные научные разра ботки, направленные на познание процессов в патогенезе распространённого перитонита. Произошли изменения в классификации перитонита, в т. ч. был ис ключен общий (тотальный) перитонит из–за схожести его по многим парамет рам (механизм патогенеза, клинические проявления и лечебная тактика) с раз литым перитонитом. Изменилась классификация перитонита по фазам (стади ям) течения [79; 84]. Была изучена транслокация симбионт ной флоры в среды организма человека и роль синусоидов печени (ретиколуэн дотелиальной системы) в распространении процесса. Появились новые опреде ления сепсиса вообще. Так, согласно монографии Гринёва М.В. и соавт. [27] «Сепсис – это неспецифическое инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом системного ответа на воспаление, возникающее в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов, и приводящим к развитию инфекционной ПОН вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции». Вместе с тем, большое внимание стало уделяться абдоминальному сепсису (АС), так как многие считают его осложнением распространённого перитонита [12; 13]. Это по ложение основано на том, что не всякий распространенный перитонит проте кает с АС. Тогда возникает вопрос: когда он начинает иметь место? Какие его первые проявления (признаки) – клинические и лабора торные? Как его профилактировать и, наконец, как лечить? Поэтому стали по являться другие обозначения абдоминального сепсиса, которые сформулирова ны в Чикаго.